袁善彬，曹 瑩，仇 菊，靳 衛(wèi)，郭克森，王學(xué)文

(北京市密云區(qū)婦幼保健院，北京 101500)

血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)的生化指標(biāo)對兒童呼吸系統(tǒng)、感染性疾病、消化系統(tǒng)等疾病的診斷、療效觀察、預(yù)后健康評估發(fā)揮了非常重要的作用[1-3]。蛋白質(zhì)是一種人體需要的重要營養(yǎng)素，其是維持所有身體功能和運(yùn)動(dòng)所需的必需和非必需氨基酸，為維持兒童生命、身體發(fā)育和生長提供結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，兒童在生長發(fā)育過程中攝取蛋白質(zhì)高或低及各種疾病引起蛋白質(zhì)合成減少或丟失將對兒童身體發(fā)育造成嚴(yán)重影響[4-6]。因此，臨床實(shí)驗(yàn)室對TP、ALB等生化指標(biāo)參考區(qū)間建立十分重要，但我國各臨床實(shí)驗(yàn)室兒童血清TP、ALB參考區(qū)間來源不統(tǒng)一，存在較大差異，無法對疾病做出良好的診斷，很多臨床實(shí)驗(yàn)室還將成人參考區(qū)間用于兒童，兒童由于生長發(fā)育快、不同發(fā)育階段血清TP、ALB指標(biāo)存在很大的差異，與成年相差較大[7-8]，套用成人參考區(qū)間容易貽誤病情，造成嚴(yán)重后果。依據(jù)《臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的制定》[9]和CLSI C28-A2[10]等文件要求各臨床實(shí)驗(yàn)室需要建立自身參考區(qū)間，目前本區(qū)尚未發(fā)布兒童血清TP、ALB參考區(qū)間，因此建立本地區(qū)兒童血清TP、ALB參考區(qū)間極其必要[11]。本研究旨在建立本地區(qū)1個(gè)月至13歲兒童血清TP、ALB參考區(qū)間，為本區(qū)臨床對該年齡段兒童疾病評估和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選擇2019—2020年在本院健康體檢的1 912例兒童為研究對象，遵循WS/T 402-2012[9]參考區(qū)間制定的規(guī)定。兒童選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)表觀健康；(2)無疾病，如代謝和營養(yǎng)疾病、甲狀腺疾病、血液系統(tǒng)疾病、血管疾病、心臟病、肌病、惡性腫瘤、燒傷和肌肉損傷、消化系統(tǒng)疾病、腎臟疾病；(3)無急慢性感染；(4)肝功能檢測正常；(4)無消化道出血；(5)6個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行手術(shù)、輸血或大量失血；(6)2周內(nèi)未服用藥物。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)排除標(biāo)準(zhǔn)：外周血白細(xì)胞數(shù)3.0×109L-1或>15×109L-1，血紅蛋白90 g/L(女)，C 反應(yīng)蛋白>8 mg/L，血清樣本膽紅素>400 μg/L，甘油三酯≥10.0 g/L，血清蛋白<25 g/L，血糖≥7.0 g/L，血清肌酐>100 μg/L、血清肌酸激酶>500.0 μg/L，尿酸>475.0 μg/L。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2儀器與試劑 貝殼曼AU680型全自動(dòng)生化儀。TP試劑(北京利德曼，批號：18091907)；ALB試劑(北京利德曼，批號18090907)；室內(nèi)質(zhì)控品：朗道水平2(批號：1003UE)，朗道水平3(批號：1370UN)。

1.3方法 于周一至周六8：00～10：00采集兒童空腹靜脈血4 mL置促凝劑真空管中，待血液室溫凝固后，以 1 300 g 離心10 min，2 h內(nèi)采用貝克曼AU680全自動(dòng)生化分析儀檢測。分析系統(tǒng)性能評估：(1)血清TP、ALB參加北京市臨檢中心2019—2020年室間質(zhì)評，且成績合格；(2)血清TP、ALB變異系數(shù)在2019年京津冀地區(qū)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)實(shí)驗(yàn)室精密度要求范圍內(nèi)；(3)血清TP、ALB項(xiàng)目按照WS/T 492-2016標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精密度與正確度性能驗(yàn)證并通過；(4)每次室內(nèi)質(zhì)控兩水平在控，才檢測樣本；(5)所有試驗(yàn)嚴(yán)格按照儀器和項(xiàng)目檢測試劑盒的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)進(jìn)行操作；(6)檢測方法和計(jì)量學(xué)溯源性，TP采用雙縮脲法，SRM927d NIST；ALB采用溴甲酚綠法，IFCC ERM-DA470k。分組判斷：對性別、日齡兩因素進(jìn)行Z檢驗(yàn)，根據(jù)年齡分為A組(1～6個(gè)月)、B組(6個(gè)月至<1歲)、C組(1～<2歲)、D組(2～<6歲)、E組(6～<13歲)，將不需分組的參考值合并，確定實(shí)際參考樣品組。

1.4參考區(qū)間驗(yàn)證 隨機(jī)抽取各組健康兒童男女的檢測結(jié)果各20例，不超過2例檢查結(jié)果落在所驗(yàn)證的參考區(qū)間外，則可基本認(rèn)為該參考區(qū)間適用；如果有3例及以上的觀測值落在參考區(qū)間外，則證明該參考區(qū)間不適用結(jié)果。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用Dixon法剔除離群值，采用SPSS26.0軟件，用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)對各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性分布檢驗(yàn)，符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位范圍)[M(P25～P75)]表示，參考區(qū)間制定方法參考CLSI C28-A3[12]文件標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算雙側(cè)95%置信區(qū)間，即參考下限和參考上限的秩次可以分別用百分位數(shù)P2.5和P97.5位數(shù)表示，2組間比較用非參數(shù)Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，多組間比較用非參數(shù)Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1觀察對象一般資料 1 912例兒童中男949例，女963例，各組性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組性別比較(n)

2.2Dixon法對所有TP、ALB值判斷 Dixon法對所有TP 、ALB值判斷，結(jié)果是D/R值均小于1/3，故無離群值，見表2。各組數(shù)據(jù)采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性分布檢驗(yàn)，各組P≤0.20，各組數(shù)據(jù)總體上符合偏態(tài)分布，參考下限和參考上限的秩次可以分別用百分位數(shù)P2.5和P97.5位數(shù)表示，見表3。

表2 對所有TP、ALB值用Dixon法判斷表

表3 各組數(shù)據(jù)分別做正態(tài)性分布性檢驗(yàn)

2.3各組血清TP、ALB比較 同組男、女血清TP、ALB水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血清TP各組水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 A、B組血清ALB水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C、D、E組血清ALB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 血清TP、ALB水平比較[M(P25～P75)]

2.4血清TP、ALB參考區(qū)間及驗(yàn)證 1～<6個(gè)月、6個(gè)月至<1歲、1～<2歲、2～<6歲、6～13歲血清TP男/女參考區(qū)間為47～68、55～76、60～78、61～79、63～83 g/L；1～<6個(gè)月、6個(gè)月至13歲血清ALB男/女參考區(qū)間為34～49、38～50 g/L。按男女1∶1的比例收集各組20例健康兒童參加驗(yàn)證，血清TP、ALB的檢測結(jié)果均在本研究建立的參考區(qū)間內(nèi)，全部通過驗(yàn)證(表5)。經(jīng)過與臨床討論，本研究TP、ALB的參考區(qū)間適用于本地區(qū)1個(gè)月至13歲兒童。見表5。

表5 血清TP、ALB參考區(qū)間及驗(yàn)證

3 討 論

兒童體內(nèi)血清TP和ALB水平對其正常的生長發(fā)育至關(guān)重要，嬰幼兒時(shí)期較高的蛋白質(zhì)攝入量與兒童后期較高的體重指數(shù)有關(guān)[13]。TP是血清全部蛋白總稱，可分為ALB和球蛋白兩類，其具有維持機(jī)體正常膠體滲透壓和pH、免疫作用、運(yùn)輸多種代謝物及營養(yǎng)作用等重要的生理功能[14-15]。有文獻(xiàn)報(bào)道，高度脫水及多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥等疾病能引起TP升高、水鈉潴留、肝功能障礙、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病造成TP降低[16-17]。ALB具有維持人體營養(yǎng)與滲透壓、有機(jī)物和無機(jī)離子運(yùn)輸、解毒的作用[18-19]。血清TP和ALB是兒童腎病綜合征[20]、感染性疾病[21]、肝病腫瘤[22-23]等疾病的重要生化診斷指標(biāo)。但是各實(shí)驗(yàn)室由于儀器、方法、檢驗(yàn)系統(tǒng)等不同導(dǎo)致兒童血清TP和ALB參考區(qū)間來源不統(tǒng)一，差異較大。有關(guān)研究報(bào)道我國兒童血清TP和ALB等生化項(xiàng)目參考區(qū)間來源操作規(guī)程占29.4%～37.7%，來源于試劑說明書占26.3%～37.8%[24]。這些參考區(qū)間大多不分年齡、性別，且較少針對兒童群體，兒童由于自身的生理特點(diǎn)，血清TP、ALB隨年齡的增長而逐漸升高[25]，所以建立兒童血清TP、ALB參考區(qū)間十分必要。

本研究顯示1～<6個(gè)月、6個(gè)月至<1歲、1～<2歲、2～<6歲、6～13歲血清TP男/女參考區(qū)間為47～68、55～76、60～78、61～79、63～83 g/L，低于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中國成年人血清TP男/女參考區(qū)間(65～85 g/L)[26]，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的28 d至6個(gè)月、6個(gè)月至<1歲、1～<2歲、2～<6歲、6～13歲血清TP男/女參考區(qū)間(49～71、55～75、58～76、61～79、65～84 g/L)基本一致[27]。本研究顯示，兒童血清TP水平隨著年齡的增長而升高，各年齡兒童血清TP水平比成人低，臨床實(shí)驗(yàn)室需要建立滿足兒童自身年齡段的參考區(qū)間，不能盲目套用成人參考區(qū)間。

本文研究顯示，1～<6個(gè)月、6個(gè)月至13歲血清ALB男/女參考區(qū)間是34～49、38～50 g/L，低于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的中國成年人血清ALB男/女參考區(qū)間(40～55 g/L)[26]，略低于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的28 d至<6個(gè)月、6個(gè)月至<13歲血清ALB男/女參考區(qū)間(35～50、39～54 g/L)[27]。分析原因可能為：(1)本研究樣本量??；(2)檢測系統(tǒng)和試劑廠商不同，造成本研究有一定的局限性，需在以后的工作中進(jìn)一步完善。本研究顯示，6個(gè)月至13歲男/女血清ALB參考區(qū)間為38～50 g/L，與文獻(xiàn)[28]報(bào)道的吉林省1～<10歲血清ALB男/女(濕化學(xué))參考區(qū)間(39.6～49.0 g/L)、韓國2～<14歲血清ALB男/女參考區(qū)間(40～49 g/L)比較一致。

綜上所述，兒童身體處于生長發(fā)育活躍時(shí)期，生理上的差異及代謝特點(diǎn)導(dǎo)致各年齡段血清TP、ALB生化指標(biāo)存在很大差異，成人參考值不能用于評價(jià)兒童的健康水平，應(yīng)重新確定可靠、準(zhǔn)確的生物參考區(qū)間，因此建立1個(gè)月至13歲兒童血清TP、ALB的參考區(qū)間十分必要。