黎麗芳，陳玉芳，李彥生

(佛山市第二人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，廣東 佛山 528000)

特發(fā)性膜性腎病(IMN)是成人腎病綜合征的常見病理類型，占比75%～80%，且約1/3的IMN患者會在10年內(nèi)發(fā)展為終末期腎臟病[1]。腎活檢可明確腎臟疾病的病理分型[2]，是IMN檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其容易引發(fā)出血等并發(fā)癥且受患者身體狀態(tài)限制，應(yīng)用范圍局限。在非侵入性的診斷方法中，PLA2R 與THSD7A[3]等新型生物標(biāo)志物已逐步走向臨床[4]，其中PLA2R已成為我國突發(fā)性膜性腎病血清學(xué)診斷的生物標(biāo)志物[5]，然而仍有約20%的患者無法檢測到以上2種標(biāo)志物。常規(guī)血清生化指標(biāo)收集方便，流程成熟，重復(fù)性好，在臨床治療及檢測療效中有重要指導(dǎo)作用。然而基于單個生化指標(biāo)的診斷具有局限性，如特異性不強(qiáng)，單指標(biāo)異常預(yù)示多類風(fēng)險等[6]。因此，很多研究者嘗試采用多個指標(biāo)聯(lián)合對疾病進(jìn)行綜合考慮，提高診斷的準(zhǔn)確度和敏感性[7-8]。

介于目前單生化指標(biāo)無法對IMN患者進(jìn)行有效區(qū)分。本研究通過對42例已經(jīng)確診為IMN和93例其他腎臟疾病患者的生化指標(biāo)及臨床信息進(jìn)行統(tǒng)計分析，旨在篩選出能夠?qū)MN進(jìn)行區(qū)分的具有特征性的多個指標(biāo)，結(jié)果不僅有助于提高對IMN的診斷、鑒別、治療和判斷預(yù)后，亦可為IMN發(fā)病機(jī)制的研究提供線索。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2020年6月本院收治的腎臟疾病患者135例作為研究對象，其中IMN患者42例，其他腎臟疾病患者93例。IMN患者平均年齡53.29歲，其他腎臟疾病患者平均年齡40.38歲。IMN患者入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)皮穿刺腎活檢明確診斷為特發(fā)性腎病；(2)無病毒性肝炎、糖尿病、高血壓、乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物、腫瘤等繼發(fā)性因素或其他并發(fā)癥；(3)患者在抽血前未服用細(xì)胞毒或糖皮質(zhì)激素類藥物。非IMN患者入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎活檢診斷為微小病變腎病、IgA腎病、狼瘡腎炎等其他非IMN腎臟疾??；(2)無其他并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎病綜合征重癥患者及腎衰竭患者。所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2儀器與試劑 5600型全自動生化免疫分析儀(VITROS)，ARCHITECT c16000型全自動生化分析儀(Abbott Laboratories)。清蛋白(ALB，雅培)，堿性磷酸酶(ALP，雅培)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT，雅培)，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST，雅培)，血清氯(Cl，雅培)，肌酐(Cr，雅培)等。

1.3方法 回顧性收集住院患者的基本信息，血常規(guī)檢查、生化指標(biāo)檢查，共收集27項指標(biāo)，分別為性別、年齡、總蛋白(TP)、ALB、球蛋白(Glob)、尿素(UN)、Cr、尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血清鉀(K)、血清鈉(Na)、血清鈣(Ca)、Cl、血清磷(P)、二氧化碳(CO2)、總膽紅素(TB)、血清直接膽紅素(DB)、總膽汁酸(TBA)、ALT、AST、血清乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、ALP。

2 結(jié) 果

2.1患者臨床資料 IMN組患者年齡[(53.29±14.25)歲]顯著高于其他腎臟疾病組[(40.38±14.95)歲]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.713，P<0.001)。IMN組男25例，女17例；其他腎臟疾病組男48例，女45例，2組患者性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.854，P=0.393)。

2.2參數(shù)評價與篩選 通過對27項參數(shù)進(jìn)行ROC曲線分析，通過AUC評估相關(guān)參數(shù)對IMN和其他腎臟疾病患者的有效的區(qū)分能力，篩選出有統(tǒng)計差異的參數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，P≥0.01的參數(shù)共有19項，分別包括ALP、ALT、AST、CK、CO2、性別、GGT、HDL、K、LDH、Na、P、TB、TBA、TG、UA、UN，予以排除；P<0.01的參數(shù)共有10項，分別包括年齡、ALB、Ca、TC、Cl、Cr、DB、Glob、LDL、TP，可用于后續(xù)分析。

2.310項有統(tǒng)計差異參數(shù)的共線性分析 在構(gòu)建logistic回歸模型之前，通過共線性分析剔除信息冗余。由于部分指標(biāo)在數(shù)值分布上并不符合正態(tài)分布，故將10項具有對IMN和其他腎臟疾病患者有效區(qū)分能力的參數(shù)(P<0.01)，依據(jù)AUC倒序排序，通過非線性相關(guān)性(Spearman Rho)分析這部分參數(shù)之間的共線性關(guān)系，見表1。

表1 共線性分析結(jié)果

以Spearman Rho絕對值>0.5為標(biāo)準(zhǔn)，剔除存在共線性的參數(shù)，結(jié)果顯示，能進(jìn)一步被納入logistic回歸模型構(gòu)建的參數(shù)分別是ALB、年齡、Cl、Cr。其ROC分析結(jié)果見表2。

表2 ALB、年齡、Cl與Cr的 ROC分析

2.4Logistic回歸模型構(gòu)建 為了建立區(qū)分IMN和其他腎臟疾病的診斷模型，我們根據(jù)患者ALB、年齡、Cl、Cr的參數(shù)構(gòu)建了logistic回歸模型，見表4。由結(jié)果可知，患者ALB含量下降、年齡增長、Cl含量增加及Cr含量下降是IMN發(fā)生的風(fēng)險因素。

表3 二元logistic回歸分析

2.5Logistic回歸模型的ROC曲線 基于二元logistic回歸的預(yù)測概率值，得出logistic回歸方程。將logistic回歸模型進(jìn)行ROC曲線分析，如圖1所示，AUC為0.879，最佳截斷點處的約登指數(shù)為0.591 4，敏感性為66.67%，特異性為92.47%，輔助診斷模型(PRE)標(biāo)準(zhǔn)為0.544 3，若PRE>0.544 3，則判定為IMN患者，反之為其他腎臟疾病患者。

圖1 Logistic回歸模型的ROC曲線

3 討 論

IMN占膜性腎病患者的75%～80%，臨床上以腎病綜合征為主要表現(xiàn)。腎活檢為IMN診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然該方法的患者依從性差且易引發(fā)不良反應(yīng)，使用受到一定限制。近年來在IMN患者血清中發(fā)現(xiàn)了與IMN相關(guān)的特異性抗體及其他代謝產(chǎn)物可作為IMN特異性的生物標(biāo)志物，如抗PLA2R抗體及抗THSD7A抗體等，減少了診斷時對腎活檢的依賴，但是還有約20%的IMN患者無法檢出以上2種抗體。因此，繼續(xù)探究IMN發(fā)病機(jī)制并尋找精確的診斷方法對臨床治療有重要意義。

除了腎活檢及特異性的新型生物標(biāo)志物以外，常規(guī)的血清生化指標(biāo)在IMN診斷中也具有重要意義。腎病綜合征的臨床表現(xiàn)為蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫及高脂血癥，臨床上常用UN、Cr、ALB等生化指標(biāo)進(jìn)行輔助診斷，其中血生化指標(biāo)中的血清ALB低于30 g/L為診斷的必備條件之一[9]，然以上指標(biāo)單用均無法對IMN患者進(jìn)行有效區(qū)分。本研究通過對135例腎臟疾病患者(其中IMN 42例，其他腎臟疾病患者93例)進(jìn)行一般臨床資料統(tǒng)計，通過AUC篩選出有統(tǒng)計差異的參數(shù)，通過二元logistic回歸建立輔助診斷模型，發(fā)現(xiàn)ALB、年齡、Cl與Cr的聯(lián)合應(yīng)用對IMN有相對較高的輔助診斷效能。

ALB是血清TP的一部分，由肝臟合成。一些腎臟相關(guān)疾病會導(dǎo)致血清ALB從尿液中大量丟失，導(dǎo)致ALB降低。BAILIE等[10]認(rèn)為ALB是區(qū)分腎病綜合征與腎炎綜合征的關(guān)鍵因素。有研究認(rèn)為，血清ALB含量與腎小球濾過率能力密切相關(guān)。在本研究中，IMN患者血液中的ALB、Ca、DB、TB水平均低于其他腎臟疾病患者，這可能與ALB在血液中與這些生化指標(biāo)的強(qiáng)結(jié)合能力有關(guān)。

隨著年齡增長腎功能逐漸變差，腎小球濾過率和血液中UN水平有明顯改變。研究發(fā)現(xiàn)北京的IMN多發(fā)于中老年人[5]，在本研究中IMN患者的平均年齡也顯著高于其他腎臟疾病患者。說明IMN確實存在年齡傾向，可以作為診斷參考指標(biāo)之一。Cr代謝主要由腎臟進(jìn)行，Cr水平主要為腎小球濾過率的一種測量指標(biāo)。因此Cr在一定程度上可以反映腎臟疾病患者的腎小球損傷，在腎小球損傷層面對不同的腎臟疾病進(jìn)行一定的區(qū)分[11]。Cl是機(jī)體內(nèi)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)最重要的陰離子。在腎臟，由腎小球濾過的氯離子在腎小管內(nèi)被重吸收，過程涉及腎小管上皮細(xì)胞頂質(zhì)膜和基側(cè)質(zhì)膜的多種分子機(jī)制。氯化物在調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球濾過率、腎小球反饋和腎小管損傷方面具有復(fù)雜的腎生理學(xué)[12]，Cl水平指標(biāo)與急性腎損傷或重癥患者有關(guān)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，單獨利用Cl區(qū)分IMN與其他腎臟疾病的敏感性較低，但是在聯(lián)合分析中Cl仍能提供一定的價值。

綜上所述，本研究篩選出4個常見的指標(biāo)ALB、年齡、Cl與Cr建立logistic回歸模型的ROC曲線，并發(fā)現(xiàn)4個因素的聯(lián)合判斷結(jié)果的敏感性(66.67%)與特異性(92.47%)均高于單因素的判斷。雖然距離臨床使用要求仍存在差距，但是多指標(biāo)聯(lián)合診斷對于腎病綜合征不同類型的區(qū)分在臨床診斷中具有重要的意義，在一定程度上能夠避免誤診、漏診的出現(xiàn)，對于不適合或拒絕腎活檢的患者也提供了額外的選擇方案，對臨床醫(yī)療有重要價值。

本研究屬于單中心回顧性研究，盡管使用統(tǒng)計學(xué)技術(shù)篩選出了有價值的標(biāo)志物，但仍可能存在一定地域局限性；同時樣本數(shù)量比較有限，不能反映總體情況。今后仍需擴(kuò)大臨床樣本量，設(shè)計多中心、前瞻性研究，并且加入更多相關(guān)預(yù)測指標(biāo)，以便獲得更精確的IMN輔助診斷依據(jù)。