黃 微，張新星，代小松，陳和平

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院老年消化科，四川 成都 610072)

慢性胰腺炎(CP)在我國(guó)患病率不斷上升，有研究顯示1996—2003年，我國(guó)CP的患病率從3.08/10萬(wàn)上升至13.90/10萬(wàn)[1]。因其臨床癥狀多變，且無(wú)特異性，臨床診斷常有困難。特別是在老年人群中，增齡自身會(huì)導(dǎo)致胰腺形態(tài)及病理改變[2]，使臨床癥狀更不典型而導(dǎo)致漏診或誤診。明確老年CP的臨床特征對(duì)及時(shí)診斷和干預(yù)有重要意義。然而，目前這方面的研究很少且結(jié)論有爭(zhēng)議。既往日本一項(xiàng)調(diào)查顯示，大部分老年CP為無(wú)痛性CP，糖尿病是其最常見(jiàn)的癥狀[3]。但另一項(xiàng)研究卻顯示，雖然老年CP中無(wú)腹痛和內(nèi)分泌功能不全患者的比例增加，但無(wú)腹痛的患者仍是少數(shù)[4]。營(yíng)養(yǎng)不良是胰腺外分泌功能不全的表現(xiàn)之一，是老年CP的第2位死因[3]。除了胰腺疾病患者，胰腺外分泌功能不全也存在于無(wú)胃腸道疾病的健康老年人中，這將導(dǎo)致老年人消化不良和營(yíng)養(yǎng)不良[2]。營(yíng)養(yǎng)不良是衰弱最重要的危險(xiǎn)因素之一[5]，這些是影響老年患者生存時(shí)間和生活質(zhì)量的兩個(gè)重要方面[6-7]。但老年CP患者中，營(yíng)養(yǎng)不良的比例尚不清楚。因此，本研究對(duì)老年CP的臨床特征及其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行分析，旨在加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)老年CP的認(rèn)識(shí)，減少誤診和漏診，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 本研究為回顧性研究，研究方案經(jīng)過(guò)四川省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫審(研)2019年第8號(hào)]。選取2008年1月至2019年12月在四川省人民醫(yī)院住院的CP患者為研究對(duì)象。經(jīng)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終納入115例老年CP患者作為老年組，納入同期在醫(yī)院就診的226例非老年CP患者作為非老年組。老年組CP患者納入標(biāo)準(zhǔn)：初次診斷CP時(shí)年齡≥65歲。非老年組CP納入標(biāo)準(zhǔn)：初次診斷CP時(shí)年齡<65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診時(shí)已合并膽胰系統(tǒng)惡性腫瘤。(2)臨床資料不齊全。

CP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病專業(yè)委員會(huì)慢性胰腺炎專委會(huì)制定的CP診治指南指定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，主要診斷依據(jù)：(1)影像學(xué)典型表現(xiàn)；(2)病理學(xué)典型改變。次要診斷依據(jù)：(1)反復(fù)發(fā)作上腹痛；(2)血淀粉酶異常：(3)胰腺外分泌功能不全表現(xiàn)；(4)胰腺內(nèi)分泌功能不全表現(xiàn)；(5)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)明確致病突變；(6)大量飲酒史(達(dá)到酒精性CP標(biāo)準(zhǔn))。主要診斷依據(jù)滿足1項(xiàng)即可確診；影像學(xué)或組織學(xué)呈現(xiàn)不典型表現(xiàn)，同時(shí)次要診斷依據(jù)至少滿足 2 項(xiàng)亦可確診。酒精性CP是指CP患者平均乙醇攝入量男性超過(guò)80 g/d、女性超過(guò)60 g/d，持續(xù)時(shí)間≥2年，排除其他病因[9]。膽源性CP是指與膽道系統(tǒng)疾病相關(guān)的CP，排除其他病因[10]。特發(fā)性CP是指排除任何已知病因的CP患者。

1.2方法 收集老年組CP和同期就診的非老年組CP的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，包括一般資料(年齡、性別)、病因構(gòu)成(酒精性、特發(fā)性、膽源性、自身免疫性、外傷/手術(shù)、復(fù)發(fā)性胰腺炎、高鈣血癥/高脂血癥)、臨床癥狀(腹痛、黃疸、體重減輕、腹脹、脂肪瀉、內(nèi)分泌功能不全)、并發(fā)癥(假性囊腫、胰源性胸/腹水、膽道狹窄、胰源性門脈高壓、十二指腸梗阻)及影像學(xué)特征。采用體重指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)量表(NRS2002)對(duì)老年組患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。體重指數(shù)<18.5 kg/m2被判定為營(yíng)養(yǎng)不良。NRS2002量表包括3個(gè)方面[11]：疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)受損情況和年齡，總分為7分，NRS2002評(píng)分≥3分評(píng)定為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 老年組患者平均年齡為(74.22±7.43)歲，其中男75例(65.2%)，女 40 例(34.8%)。非老年組患者平均年齡(48.41±10.55)歲，其中男182例(80.5%)，女 44 例(19.5%)。老年組和非老年組患者性別構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.627，P=0.002)。

2.2病因構(gòu)成 特發(fā)性CP是老年組患者中的首位病因(34.8%)，其次為酒精性CP(25.2%)和膽源性CP(24.3%)。而在非老年組中，酒精性CP為首要病因，占比39.8%。與非老年組相比，老年組特發(fā)性CP占比升高，而酒精性CP占比降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。除此之外，老年組中自身免疫性CP比例較非老年組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(7.0%vs.2.2%，P<0.05)。2組患者其余病因構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年組與非老年組患者病因構(gòu)成比較[n(%)]

2.3臨床癥狀和并發(fā)癥 不同于非老年組患者，老年組患者腹脹的比例更高(25.2%vs.11.5%，P<0.05)。腹痛仍然為老年組CP中首位臨床表現(xiàn)，但發(fā)生率低于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(50.4%vs.71.2%，P<0.05)。脂肪瀉、黃疸、體重減輕、內(nèi)分泌功能不全等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年組與非老年組患者臨床癥狀和

2.4影像檢查 與非老年組CP患者相同，老年組CP最常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)仍是胰管擴(kuò)張(69.6%)、胰腺萎縮(52.2%)和鈣化(44.3%)。但老年組胰腺萎縮比例顯著高于非老年組(52.2%vs.37.6%)，而胰管結(jié)石(9.6%vs.32.7%)和表現(xiàn)為胰腺腫塊者(15.7%vs.25.2%)低于非老年組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。115例老年CP患者中有病理學(xué)診斷30例，均完成了至少1項(xiàng)影像學(xué)檢查，包括腹部B超、上腹部CT和上腹部MRI或磁共振胰膽管造影術(shù)(MRCP)。其中6例(5.2%)行超聲內(nèi)鏡 (EUS)，4例(3.5%)行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)。以組織學(xué)診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)影像學(xué)診斷方法進(jìn)行靈敏度分析，腹部B超、上腹部CT、上腹部MRI/MRCP、ERCP、EUS對(duì)老年CP靈敏度分別為66.67%、89.83%、95.24%、83.33%和100.00%。

表3 老年組與非老年組影像學(xué)特征比較[n(%)]

2.5營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 老年CP組中，23例(20.0%)患者體重指數(shù)低于18.5 kg/m2。通過(guò)NRS2002評(píng)估，79.13%(91/115)老年CP患者評(píng)分大于3分，提示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

3 討 論

CP是由各種致病因素導(dǎo)致的胰腺組織進(jìn)行性慢性炎癥過(guò)程，胰腺組織被纖維組織取代，最終引起胰腺結(jié)構(gòu)的改變和內(nèi)外分泌功能障礙[12]。既往研究認(rèn)為，CP發(fā)病年齡多為30～40歲，而>60歲罕見(jiàn)[13-14]。而本研究發(fā)現(xiàn)，>65歲者CP仍有一定的發(fā)病比例，>75歲者發(fā)病人數(shù)逐漸下降。成年CP以男性為主，既往研究顯示男女性別比例1.86∶1～5.07∶1不等[1，15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)<65歲人群中，男女性別比為4.14∶1。而隨著年齡增加，女性發(fā)病率逐漸增加，在老年組中，男女性別比為1.88∶1。這提示在老年人群中，特別是老年女性，也應(yīng)重視該病的診治。不同于非老年人群，老年人群中酒精性CP發(fā)病率較非老年組明顯降低，取而代之，特發(fā)性CP成為發(fā)病的首位原因。這可能是因?yàn)榫凭蛩匾鸬腃P通常起病早，平均10年發(fā)病[14]。而特發(fā)性CP較酒精性CP發(fā)病時(shí)間較晚，且男性在特發(fā)性CP中占比降低[17]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，自身免疫性CP在老年CP病因中占比升高。日本2004年的一項(xiàng)全國(guó)性的調(diào)查也顯示，94%的自身免疫性胰腺炎的發(fā)病年齡>60歲[3]。具體機(jī)制尚不清楚，需要更多的基礎(chǔ)研究以探討其機(jī)制。但這種現(xiàn)象值得臨床醫(yī)生引起注意，特別是在老年CP病因的鑒別診斷中。

CP最常見(jiàn)的癥狀為腹痛，其他臨床癥狀包括腹脹、脂肪瀉、黃疸、體重下降、血糖異常等。增齡會(huì)導(dǎo)致的胰腺動(dòng)脈粥樣硬化、胰腺纖維化、胰腺細(xì)胞異常硬化。這些異常的改變最后會(huì)導(dǎo)致胰腺萎縮、腺體的減少，最終導(dǎo)致自身消化功能降低[2]。老年患者由于上述原因或?qū)μ弁锤杏X(jué)減退，可能無(wú)明確或只有輕微腹痛表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，老年CP患者疼痛的發(fā)生率較非老年患者降低，但仍為老年CP的最主要癥狀。不同于之前的研究，本研究發(fā)現(xiàn)老年組患者內(nèi)分泌功能障礙的比例與非老年組相似，但腹脹的發(fā)生率較非老年CP顯著性增加。這提示腹脹可能是老年CP另一個(gè)重要的臨床表現(xiàn)。對(duì)消化道癥狀經(jīng)久不愈的老年人，特別是長(zhǎng)期具有腹脹表現(xiàn)的老年人，應(yīng)注意鑒別診斷CP。

典型的胰腺外分泌功能不全癥狀如脂肪瀉只有在攝取的食物超過(guò)了胰腺的消化能力時(shí)才表現(xiàn)出來(lái)。如果患者為減少癥狀對(duì)自身的飲食習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，可以無(wú)腹痛、脂肪瀉等癥狀。但長(zhǎng)此以往，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)勢(shì)必會(huì)受影響。與正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的CP患者相比，營(yíng)養(yǎng)不良的患者疼痛的發(fā)生率升高，需要更頻繁地住院治療[18]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善老年CP臨床結(jié)局、降低其死亡率有重要意義。常用的評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)包括體重指數(shù)、血清蛋白、前清蛋白、三頭肌皮褶厚度和中上臂圍等。但使用這些單一指標(biāo)來(lái)衡量患者營(yíng)養(yǎng)狀況存在明顯不足，難以準(zhǔn)確判斷胰腺外分泌不足患者真實(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[19]。因此。需要尋找一種敏感地發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。NRS2002是目前應(yīng)用最廣泛、最有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估模型，被國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南推薦用于住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[20]。劉曄等[11]采用NRS2002對(duì)>65歲的老年住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，研究發(fā)現(xiàn)其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為59.9%。而在成人CP住院患者中，NRS2002評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為44.9%[21]。本研究發(fā)現(xiàn)老年CP營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例高達(dá)79.13%，高于體重減輕及體重指數(shù)低于正常的患者比例，也高于老年內(nèi)科住院患者及成人CP住院患者。這提示老年CP患者具有更高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，采用NRS2002量表能更敏感地發(fā)現(xiàn)老年CP患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。在臨床工作中，需對(duì)老年CP患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)篩查，以早期診斷和干預(yù)。

由于缺乏特異性的臨床癥狀，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)特征性的改變是診斷CP的主要手段，常用的CP影像學(xué)診斷方法包括傳統(tǒng)影像學(xué)檢查(如B超、CT、MRI)、彈性成像(如EUS)、胰膽管成像(如ERCP、MRCP)及磁共振功能成像等[22]。EUS及ERCP除了發(fā)現(xiàn)胰腺形態(tài)及胰管改變，必要時(shí)還可以活檢。但受限于老年患者一般情況和器官功能狀態(tài)，老年CP患者接受這些侵入性檢查較少，更多的是通過(guò)無(wú)創(chuàng)的方式，如腹部B超、CT、MRI/MRCP進(jìn)行診斷。與非老年組類似，老年CP最常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)為胰管擴(kuò)張、胰腺萎縮和胰腺鈣化。其中胰腺萎縮的比例高于非老年組，而胰管結(jié)石及胰腺腫塊比例低于非老年組。本研究以組織學(xué)診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)影像學(xué)診斷方法進(jìn)行靈敏度分析，腹部B超靈敏度較低，但上腹部CT及上腹部MRI/MRCP對(duì)老年CP檢出率高，靈敏度分別為89.83%和95.24%。因此，我們認(rèn)為上腹部CT或MRI/MRCP對(duì)于老年CP來(lái)說(shuō)，是安全有效的檢查方法，可推薦應(yīng)用于老年CP的診斷。

綜上所述，老年CP具有不同于非老年CP的臨床特點(diǎn)，可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率增加。加強(qiáng)對(duì)老年人 CP 病因、臨床表現(xiàn)及診斷方法的認(rèn)識(shí)，注意篩查老年CP患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，提高老年CP的生活質(zhì)量及預(yù)后具有重要意義。由于本研究是一項(xiàng)回顧性、單中心的研究，具有局限性，未來(lái)尚需要多中心、大樣本量、前瞻性的研究來(lái)驗(yàn)證本研究的觀點(diǎn)。