王永紅，何小陽，黃中秀，周樂明，袁作為，楊生芳，黃 梅△

(1.重慶市黔江中心醫(yī)院，重慶 409099；2.重慶市衛(wèi)生健康統(tǒng)計信息中心，重慶 401120；3.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021)

感染性腹瀉是以腹瀉為主要臨床表現(xiàn)的腸道傳染病，為常見的消化道疾病，其可由多種病原體引起，包括病毒、細菌、真菌和寄生蟲等[1]。我國每年感染性腹瀉發(fā)生人次數(shù)約8億，其中又以14歲以下的兒童為主[2]，全球每年因感染性腹瀉死亡人數(shù)超過70萬，因此，感染性腹瀉已成為全球性的重要公共衛(wèi)生問題[3-4]。因地理、氣候、居住條件、生活習慣等因素的差異，各地區(qū)、省市引起感染性腹瀉的病原體及流行特點不一[3]。故分析重慶市黔江區(qū)感染性腹瀉病原菌的流行病學特點對該疾病防控具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018-2020年本地區(qū)3所哨點醫(yī)院就診的腹瀉患者2 790例臨床資料，腹瀉病例納入標準為每天排便3次及以上且伴有大便性狀改變者(水樣便、稀便、黏液便或血便等)，同時需滿足發(fā)病<14 d就診的病例[5]。其中2018年收集到腹瀉患者888例，2019年868例，2020年1 034例；春季腹瀉患者410例，夏季715例，秋季844例，冬季821例。

1.2儀器與試劑 VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定分析系統(tǒng)購自法國梅里埃公司；實時熒光定量PCR儀購自美國ABI公司；麥康凱瓊脂培養(yǎng)基和沙保羅瓊脂培養(yǎng)基購自重慶龐通醫(yī)療器械有限公司；ECC顯色培養(yǎng)基購自上海欣中生物工程有限公司；沙門菌屬和志賀菌屬診斷血清購自寧波天潤生物藥業(yè)有限公司；A群輪狀病毒抗原檢測試劑盒購自北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司；諾如病毒核酸檢測試劑盒購自湖北朗德醫(yī)療科技有限公司；細菌鑒定卡和YST酵母菌鑒定卡購自法國梅里埃公司。所有試劑耗材在效期范圍內使用，檢測過程中的試劑配制、儀器操作及結果判讀嚴格按說明書進行，且質控均在控。

1.3方法 收集患者糞便標本，檢測細菌、真菌、病毒和寄生蟲。諾如病毒檢測采用逆轉錄實時熒光定量PCR方法進行核酸檢測；輪狀病毒采用膠體金免疫層析法進行抗原檢測；細菌培養(yǎng)采用麥康凱和ECC專用鑒別培養(yǎng)基，主要包括霍亂弧菌、志賀菌、沙門菌、致瀉性大腸埃希菌[包括腸致病性大腸埃希菌(EPEC)、腸出血性大腸埃希菌(EHEC)、腸侵襲性大腸埃希菌(EIEC)、腸產毒性大腸埃希菌(ETEC)、腸黏附性大腸埃希菌(EAEC)]、副溶血性弧菌、小腸結腸耶爾森菌；可疑菌株采用生物梅里埃全自動微生物鑒定儀VITEK 2 Compact進行菌株鑒定，同時以生化試驗及血清學分型進行亞種鑒定；真菌培養(yǎng)采用沙保羅瓊脂培養(yǎng)基，鑒定使用法國梅里埃YST酵母菌鑒定卡；寄生蟲采用集卵法鏡檢檢測。其中病原學陽性定義為至少分離鑒定出目標病原體或核酸檢測陽性或查見寄生蟲卵，混合感染定義為至少檢出2種病原體，菌群失調定義為糞便培養(yǎng)僅分離到革蘭陽性球菌。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對結果進行統(tǒng)計分析，組內構成比直接采用數(shù)值比較，組間率或構成比的比較采用χ2檢驗，當進行多個率比較時，采用二分割方式對無顯著性差異的分表按行合并后再行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1腹瀉患者感染病原譜 共收集2 790例腹瀉患者標本，檢測到病原菌陽性病例數(shù)382例，陽性率為13.69%。382例感染性腹瀉病例中，以細菌、病毒、真菌感染為主。病毒檢測陽性率明顯高于其他病原體。108株細菌主要為沙門菌屬，EAEC、EPEC、ETEC及嗜水/豚鼠氣單胞菌散見；216例病毒感染以輪狀病毒為主；26株真菌病例中多為白色念珠菌感染；而寄生蟲感染以鉤蟲和蛔蟲為主。見表1。

表1 腹瀉患者感染病原譜

2.2不同年份病原菌檢出情況 2018年、2019年及2020年病原菌檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.558，P>0.05)，但2019年檢測到的病原菌以細菌為主，2018年及2020年檢測到的病原菌以病毒為主，各年份病原菌組成見表2。

表2 不同年份病原菌檢出情況

2.3不同季節(jié)病原菌檢出情況 各季節(jié)間病原菌檢出率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.636，P<0.05)，其中夏季、秋季和冬季間病原菌分離率相近，無顯著差異(χ2=1.466，經χ2精確分割后，χ2校正值為1.531，P>0.05)。合并夏、秋、冬三季數(shù)據(jù)后，對春季與夏、秋、冬三季病原菌檢出率進行χ2分割檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.105，經χ2精確分割后，χ2校正值為7.105，P<0.05)，春季腹瀉患者病原菌分離率顯著低于其他季節(jié)。同時，冬季病毒感染構成比明顯高于其他季節(jié)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.851，P<0.05)。見表3。

表3 不同季節(jié)病原菌檢出情況

2.4不同性別、年齡及地域病原菌分布情況 在檢出的病原菌中，男性檢出病原菌的構成比高于女性，年齡段以>6個月至2歲和>18歲2個階段病原菌構成比最高。城市檢出病原菌的構成比高于農村，以城東、城西和城南社區(qū)數(shù)量最多，但農村感染性因素引起腹瀉比例遠高于城市。同時，寄生蟲感染病例均出現(xiàn)在農村。見表4。

表4 不同性別、年齡及地域病原菌分布情況(n=382)

表4 不同性別、年齡及地域病原菌分布情況(n=382)

2.5感染性腹瀉患者主要臨床表現(xiàn)特點 382例感染性腹瀉患者中，腹瀉次數(shù)以每天3～4次為主，占69.90%(267/382)；糞便標本性狀以水樣便居多，占65.71%(251/382)，性狀為黏液便、血便的比例較少，占4.19%(16/382)；有腹痛癥狀的患者288例，占75.39%，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，腹痛部位以臍周為主；有惡心癥狀的患者67例，占17.54%；有發(fā)熱癥狀的患者54例，占14.14%；有嘔吐癥狀的患者共45例，占11.78%。

3 討 論

腹瀉是一種常見的消化道疾病，主要原因有病原體感染、食物中毒和消化不良等，而又以病毒感染占比最高[6]。世界衛(wèi)生組織將腹瀉按病因學分類為感染性腹瀉和非感染性腹瀉，針對感染性腹瀉，患者糞便病原菌檢測是明確病因的重要手段[3，7]。感染性腹瀉具有季節(jié)性、區(qū)域性及人群分布特點，不同病原體流行趨勢與季節(jié)、地區(qū)和人群密切相關[8-10]。

本研究收集2 790例腹瀉患者，檢測到病原菌382例，陽性率為13.69%，以病毒構成比最高(56.54%)，其次為細菌(28.27%)。病原菌陽性率低于其他地區(qū)報道，但病原菌構成比類似[1，10]。如表4所示，本地區(qū)農村人口感染性腹瀉比例明顯高于城鎮(zhèn)人口，故推斷本研究病原菌陽性率低的原因可能為本次收集的腹瀉病例主要為城鎮(zhèn)人口。病毒引起的腹瀉病例中，以輪狀病毒引起感染為主，占55.76%，秋冬季節(jié)發(fā)病率高，年齡集中在0～2歲。細菌引起的腹瀉病例中，以沙門菌屬引起感染為主，占24.08%，主要集中在夏季和秋季，同時好發(fā)于>6個月至2歲兒童和成人。0～2歲年齡段病毒分離率高和>6個月至2歲細菌分離率高可能與該類人群衛(wèi)生習慣和衛(wèi)生意識不足等有關，而成人組細菌分離率高(主要以沙門菌屬感染為主)可能與黔江地區(qū)夏、秋季飲食習慣有關。感染性腹瀉病例細菌和病毒主要病原菌組成與楊琳等[11]報道相似，但本地區(qū)沙門菌屬在>6個月至2歲人群中分離率較李艷等[1]報道高，應引起醫(yī)療機構和衛(wèi)生行政主管部門重視。同時，本地區(qū)真菌和菌群失調引起感染性腹瀉病例較其他地區(qū)報道高[12-14]，而菌群失調引起感染性腹瀉比例與吳水英[15]報道相似。2018-2020年連續(xù)3年病原學監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)黔江地區(qū)感染性腹瀉比例呈上升趨勢。但與2018年及2020年不同，2019年感染性腹瀉病例病原菌組成以細菌為主，可能與當年發(fā)生集體性食物中毒次數(shù)較多相關。從感染性腹瀉季節(jié)特點分析，夏季患者病原菌分離率高，可能與夏天溫度較高，適合病原菌生長與繁殖有關。同時，夏天溫度高更容易導致食物變質，使得食物中毒的概率增高。而秋、冬季氣候干冷，有利于病毒生存和繁殖，輪狀病毒是導致秋、冬季發(fā)病高峰的主要病毒，可針對該類病原體采取季節(jié)性腹瀉防控。從病原菌地域分布看，感染性腹瀉病例數(shù)集中在中心城區(qū)，主要原因為納入中心城區(qū)腹瀉病例數(shù)較多，但城區(qū)感染性因素引起腹瀉的比例遠低于農村，推測與城市和農村個人衛(wèi)生習慣相關。特別值得注意的是，本次收集病例中，寄生蟲感染腹瀉病例均來自農村。不同病原體引起感染性腹瀉可出現(xiàn)不同臨床癥狀特征，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀比例較高的病原體是志賀菌、沙門菌；嘔吐和水樣便發(fā)生率較高的是輪狀病毒、諾如病毒和弧菌；黏液便發(fā)生率較高的是志賀菌屬和致瀉性大腸埃希菌[16]。而本地區(qū)感染性腹瀉患者主要臨床表現(xiàn)為腹痛，發(fā)熱和嘔吐癥狀的例數(shù)較少。糞便性狀以水樣便為主，黏液便、血便的比例較少。

綜上所述，2018-2020年黔江地區(qū)腹瀉病例陽性率偏低，輪狀病毒和沙門菌屬是本地區(qū)優(yōu)勢病原體，各病原菌流行有明顯季節(jié)性，冬季以輪狀病毒感染為主，應重視>6個月至2歲患兒出現(xiàn)感染性腹瀉時的診治。同時，本研究農村地區(qū)納入病例數(shù)較少，應逐步建立多哨點監(jiān)測平臺，為本地區(qū)感染性腹瀉防控提供更準確的數(shù)據(jù)。