廖冰 黑夢瑩 魏麗紅 侯曉濤 葉志高 董愉 姚曉黎

Dysferlinopathy（Dysferlin肌病）是一組肌病的總稱，以DYSF基因突變導致肌纖維Dysferlin蛋白表達減弱或缺失，引起肌無力等多種癥狀為特征[1]。Dysferlinopathy臨床亞型有多種，根據(jù)早期受累肌群不同，分為四肢近端肌、盆帶肌受累起源的肢帶型肌營養(yǎng)不良 2B型 （limb-girdle muscular dystro phy type 2B，LGMD2B）或稱 LGMD隱性 2型（LGMD R2）[2]、以腓腸肌受累起源的 Miyoshi 肌?。╩iyoshi myopathy，MM）、以脛骨前肌受累起源的遠端型肌病 （distal myopathy with anterior tibial onset,DMAT），少見類型有近端和遠端肌同時受累的近遠端型肌病、先天性肌病、腰肌無力型和無癥狀高肌酸激酶血癥[1]。臨床分型多樣也造成臨床診斷復雜化，其中部分病例易誤診為炎性肌病。本文歸納8例Dysferlinopathy的臨床病理與基因變異特征，并復習相關(guān)文獻，以提高對該病的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 患者納入標準：①符合Dysferlinopathy臨床表型特點；②肌肉病理免疫組化肌纖維Dysferlin表達缺失；③基因檢測存在DYSF基因變異；④患者知情同意。收集中山大學附屬第一醫(yī)院和廣州金域醫(yī)學檢驗中心2019年1月至2021年2月Dysferlinopathy患者共8例。

1.2 資料收集 回顧分析8例Dysferlinopathy臨床資料、血清肌酸激酶（creatine kinase,CK）、肌電圖、肌肉病理、基因檢測結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 8例患者中男4例，女4例，起病年齡 16～36 歲，平均（22±7）歲。7 例患者臨床表現(xiàn)為肢體無力，以下肢無力為主，其中2例伴肌痛或肌肉酸脹感。另1例患者表現(xiàn)為高肌酸激酶血癥，無明顯癥狀和體征?；颊唧w征主要為肌力下降，部分伴肌肉萎縮，其中3例以四肢近端肌力下降為著，3例以四肢遠端腓腸肌肌力下降為著，2例四肢近端與遠端肌力均為5級。實驗室檢查血清CK均明顯升高，為正常值上限10～200倍。肌電圖報告為肌源性損害或可疑肌源性損害。7例患者家族史無特殊，1例患者妹妹有類似肌無力癥狀但未做肌肉活檢或基因檢測。見表1。

表1 Dysferlinopathy患者臨床資料

2.2 病理特征 見表2。8例患者肌肉病理均表現(xiàn)為肌纖維大小不等，可見肌纖維萎縮和變性壞死，變性壞死的肌纖維胞漿稍淺染、細胞輪廓不甚清晰，偶爾見組織細胞吞噬壞死肌纖維，3例可見肌束膜或肌內(nèi)膜炎癥細胞浸潤，以肌束膜血管旁炎癥細胞浸潤更為常見，與炎性肌病的肌肉病理改變類似；5例肌束膜與肌內(nèi)膜纖維組織增生，其中3例伴肌纖維圓形化、核內(nèi)移，呈肌營養(yǎng)不良形態(tài)改變（圖1）。免疫組織化學染色結(jié)果：8例患者肌纖維膜及胞漿Dsyferlin均完全缺失；5例行MHC-Ⅰ免疫組化染色，其中3例個別肌纖維膜弱陽性，2 例陰性（圖 2）。 Dystrophin-R/C/N、α-/β-/γ-/δ-Sarcoglycan、Caveolin-3、Calpain-3 免疫組織化學染色均未見異常。

圖1 Dysferlinopathy和特發(fā)性炎性肌病患者肌肉病理（HE染色） A～C.Dysferlinopathy病理，肌纖維大小不等、萎縮、變性壞死（A、B），伴炎癥細胞浸潤（B）；肌纖維圓形化、核內(nèi)移，肌內(nèi)膜及肌束膜纖維組織增生（C）。D.特發(fā)性炎性肌病病理，肌纖維大小不等、變性壞死，伴炎癥細胞浸潤（D）。

圖2 Dysferlinopathy和特發(fā)性炎性肌病患者肌肉活檢免疫組化（免疫組化染色） A、C.Dysferlinopathy肌纖維Dysferlin表達缺失，肌纖維膜及胞漿均陰性（A）,個別壞死肌纖維MHC-Ⅰ陽性，非壞死肌纖維陰性（C）。B、D.特發(fā)性炎性肌病肌纖維Dysferlin陽性（B）,壞死與非壞死肌纖維均MHC-Ⅰ陽性（D）。

表2 Dysferlinopathy患者病理特征

2.3 基因檢測結(jié)果 8例患者基因檢測結(jié)果見表3，其中3例c.1375dupA雜合或純合致病變異，2例c.1667T＞C可疑致病變異，2例c.799 800delTT雜合致病變異，其余變異各1例。變異類型為移碼突變6次，錯義突變4次，無義突變3次，剪接突變1次。

表3 Dysferlinopathy患者DYSF基因突變結(jié)果

3 討論

Dysferlinopathy是DYSF基因變異導致的常染色體隱性遺傳性骨骼肌疾病，也可散發(fā)，臨床表現(xiàn)多樣，以肌無力為主要癥狀，臨床分型以LGMD2B（LGMD R2）和MM常見,常于20歲左右起病。LGMD2B和MM呈相對急性或亞急性起病，有時伴肌痛，血清CK值明顯升高，使臨床易誤診為炎性肌病[3]。本文8例患者無性別優(yōu)勢，起病年齡平均（22±7）歲，血清CK明顯升高，肌電圖為肌源性損害或可疑肌源性損害，LGMD2B（LGMD R2）和MM各3例，與報告的常見類型一致[4-5]。5例患者首次就診時院外考慮為炎性肌病并給與激素治療，經(jīng)復習臨床病史資料，并經(jīng)肌肉活檢病理Dysferlin免疫組化和基因檢測后，8例患者均明確診斷Dysferlinopathy，提示肌肉活檢對該病診斷和鑒別診斷的重要性。

肌肉活檢對鑒別Dysferlinopathy與炎性肌病至關(guān)重要，但Dysferlinopathy肌肉病理改變有時也易與炎性肌病混淆，因為兩者均可表現(xiàn)為肌纖維萎縮和變性壞死，尤其都可出現(xiàn)肌束膜或肌內(nèi)膜炎癥細胞浸潤[5-7]。本文8例患者肌肉活檢病理均可見肌纖維大小不等，部分肌纖維萎縮、變性壞死，其中5例與炎性肌病形態(tài)類似，且3例伴炎癥細胞浸潤，另3例表現(xiàn)為肌營養(yǎng)不良形態(tài)。8例標本免疫組織化學染色肌纖維Dsyferlin完全缺失，符合Dsyferlinopathy病理診斷；3例個別肌纖維MHC-Ⅰ弱陽性，與報道的MHC-Ⅰ可輕度上調(diào)一致[7-8]。因此，Dysferlin免疫組織化學檢測在Dysferlinopathy和炎性肌病鑒別診斷中不可或缺，肌纖維Dysferlin蛋白表達缺失可助診斷前者，而后者肌纖維膜Dysferlin陽性。同時需注意，肌纖維Dysferlin蛋白表達輕度減弱可能為LGMD2A、LGMD1C引起的Dysferlin蛋白繼發(fā)性表達下降，需進一步行Caveolin-3和Calpain-3抗體免疫組織化學、Westerblot或基因檢測。

Dysferlin蛋白屬于Ⅱ型跨膜蛋白Ferlin家族成員，分子量230kD，由DYSF基因編碼，該基因位于 2p13，全長 150kb，共 55個外顯子[9]。 Dysferlin蛋白參與T管系統(tǒng)形成[10]，其C2結(jié)構(gòu)域通過調(diào)節(jié)肌纖維膜和囊泡相互作用，在骨骼肌纖維膜損傷修復中起重要作用[11]，同時其他信號也參與細胞膜損傷修復過程[12]。DYSF基因變異導致Dysferlin蛋白表達缺失或功能障礙，使肌纖維膜修復功能障礙而發(fā)生肌纖維壞死，而且，Dysferlin缺失可激活炎癥通路[8],促進細胞損傷、炎癥微環(huán)境以及肌肉功能障礙。因此，患者出現(xiàn)肌無力、肌萎縮癥狀外，也可出現(xiàn)炎性肌病樣的肌痛表現(xiàn)，肌肉活檢病理可見炎癥細胞浸潤，使臨床和病理易誤診為炎性肌病。

致病基因DYSF檢測可進一步協(xié)助確診Dysferlinopathy。本文8例患者均檢測到DYSF基因突變，包括 10 種變異，分別發(fā)生于 15、19、8、51、29、7、26、30號外顯子和15號內(nèi)含子。其中，15號外顯子c.1370dupA出現(xiàn)頻率最高，與文獻報道中國人群變異熱點一致[4]，19號外顯子c.1667T＞C(p.L556P)變異，文獻報告似乎只在中國人群出現(xiàn)，提示DYSF基因變異的分布可能與種族背景相關(guān)[13]。另外，26號外顯子c.2653G＞T雜合致病變異、15號內(nèi)含子c.1397+2T＞G可疑致病雜合變異、30號外顯子c.3304G＞T雜合可疑致病變異均為本文首次報道。本文變異類型有移碼突變、錯義突變、無義突變和剪接突變，其中移碼突變最常見。在全球突變數(shù)據(jù)庫 （the Universal Mutation Database）中顯示目前已發(fā)現(xiàn)DYSF基因416種致病突變，大多數(shù)為點突變，小的缺失/插入和內(nèi)含子突變，變異類型包括移碼突變、錯義突變、剪接突變等，常檢測到新變異[4,13-14]，未發(fā)現(xiàn)DYSF突變顯著熱點，亦未發(fā)現(xiàn)明確的基因-表型相關(guān)性[15]，即使有相同的純合突變，甚至來自同一家族的患者，臨床表現(xiàn)也非常多樣，疾病進展也可不同[6，13]，提示臨床表型不只取決于 DYSF基因突變，還可能與環(huán)境、表觀遺傳和遺傳因素等復雜作用相關(guān)。

綜上，Dysferlinopathy好發(fā)病于青少年時期，臨床表現(xiàn)多樣，以LGMD2B和MM多見，可急性或亞急性起病，血清CK明顯升高，肌肉活檢病理可呈肌營養(yǎng)不良樣或炎性肌病樣形態(tài)，易誤診漏診，而免疫組織化學顯示肌纖維Dysferlin表達缺失是重要診斷手段，DYSF基因突變是確診的有力支持，且DYSF突變位點多樣。本文旨在使臨床和病理醫(yī)生加深對該疾病的認識，不足之處是研究樣本量少，病例隨訪資料不甚完善，有待更多樣本和資料進一步研究。