劉駿峰 袁 燕 吳 婷 熊 鶯

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080

隨著公立醫(yī)院改革的推進，為更好地開展公立醫(yī)院改革和推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，2019年1月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號)，從總體要求、指標(biāo)體系、支撐體系、考核程序和組織實施5個方面給出了指導(dǎo)意見[1]。國家衛(wèi)生健康委于2019年5月31日發(fā)布《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2019版)》，指導(dǎo)全國開展績效考核工作。在國家發(fā)布的55項三級指標(biāo)中，有7項直接來源于病案首頁，且均為國家考核指標(biāo)，直接影響醫(yī)院的排名。在醫(yī)保病種付費方面，不管采用的是DRG付費還是DIP付費，付費的依據(jù)均是病案首頁的數(shù)據(jù)，包括診斷和手術(shù)操作等信息。病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的高低，直接影響到醫(yī)院醫(yī)保資金的賠付情況[2-3]。此外，病案首頁的數(shù)據(jù)也關(guān)系到國家區(qū)域醫(yī)療中心、醫(yī)療高地和重點?？频纳陥笠约暗燃夅t(yī)院評審。因此，住院病案首頁的重要性日益凸顯。

然而，目前的病案首頁數(shù)據(jù)存在主要診斷選擇錯誤、其他診斷漏填和手術(shù)操作漏填等問題[4-6]。雖然，產(chǎn)科患者的住院時間通常較短，疾病種類相對簡單，但是住院期間病情變化特別快，意外情況非常多，同時涉及母嬰生命安全，醫(yī)療風(fēng)險非常大，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛[7]。結(jié)合三級公立醫(yī)院績效考核等新形勢要求，某院積極開展以三級公立醫(yī)院績效考核問題為導(dǎo)向的住院病案首頁培訓(xùn)，同時采取加強出院病案質(zhì)量監(jiān)測和完善電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)功能等一系列干預(yù)措施。本研究通過對產(chǎn)科病案首頁質(zhì)量干預(yù)前后的數(shù)據(jù)進行比較，總結(jié)病案首頁質(zhì)量改進方面的經(jīng)驗，以資同行借鑒。

1 資料與方法

1.1 資源來源

廣州市某三甲醫(yī)院于2020年10月29日對產(chǎn)科開展以三級公立醫(yī)院績效考核問題為導(dǎo)向的住院病案首頁培訓(xùn)，并于2020年10月開始采取加強出院病案質(zhì)量監(jiān)測和完善電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)功能等一系列干預(yù)措施。選取2020年7月1日—2020年10月31日該院實施干預(yù)措施前的產(chǎn)科住院病案629份作為干預(yù)前組，選取2020年11月1日—2021年2月28日該院實施干預(yù)措施后的產(chǎn)科住院病案920份作為干預(yù)后組。由病案科資深質(zhì)控員和編碼員組成的病案首頁質(zhì)控小組，按照《住院病案首頁填寫要求與說明(2012版)》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》進行質(zhì)控。對影響三級公立醫(yī)院績效考核的首頁項目進行重點質(zhì)控，包括主要診斷、其他診斷和手術(shù)操作。病案首頁抽檢率為病案首頁抽查份數(shù)與出院人數(shù)的比值。電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)上線后，抽查份數(shù)包括手工抽查和電子病歷人工復(fù)核的病案首頁數(shù)量。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

對培訓(xùn)前后的數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用2檢驗。P<0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病案首頁抽查情況

2020年10月前為手工抽檢，抽檢率為42.79%。10月下旬開始采取手工抽檢結(jié)合電子病歷人工復(fù)核，抽檢率提高至64.25%，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 某院產(chǎn)科住院病案首頁抽檢情況 (n)

2.2 病案首頁質(zhì)量總體情況

住院病案首頁重點質(zhì)控的項目全部合格，則統(tǒng)計該份病案為總體合格病案。總體合格率由干預(yù)前的94.59%，提高至干預(yù)后的98.26%，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 某院產(chǎn)科干預(yù)前后住院病案首頁質(zhì)量總體情況 (n)

2.3 病案首頁質(zhì)量具體情況

主要診斷填寫合格率由干預(yù)前的96.82%，提高至干預(yù)后的98.70%，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其他診斷填寫合格率由干預(yù)前的98.25%，提高至干預(yù)后的99.57%，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)操作填寫合格率由干預(yù)前的99.36%，提高至干預(yù)后的99.78%，組內(nèi)比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 某院產(chǎn)科干預(yù)前后住院病案首頁質(zhì)量具體情況 (n)

2.4 病案首頁問題分布情況

主要診斷選擇存在最主要的問題是有并發(fā)癥的產(chǎn)婦，主要診斷仍然選擇妊娠分娩情況。其他診斷存在問題包括漏填并發(fā)癥和重要的既往疾病等。手術(shù)操作存在的問題包括漏填藥物引產(chǎn)、血透和PICC等，見表4。

表4 某院產(chǎn)科干預(yù)前后住院病案首頁問題分布情況 (n)

3 討論

3.1 首頁質(zhì)量問題原因分析

3.1.1 臨床層面 某院是集醫(yī)、教、研于一體的大型三甲醫(yī)院，因此，進修生、研究生和實習(xí)生成為了病歷書寫的主力軍。產(chǎn)科每年招收大量的進修生，由于重視程度和總體水平的差異，病案首頁填寫存在不規(guī)范的情況，直接影響病案首頁的質(zhì)量。干預(yù)前總體合格率僅為94.59%，其中主要診斷選擇正確率為96.82%，最主要的問題是有并發(fā)癥的產(chǎn)婦，主要診斷仍然選擇妊娠分娩情況。經(jīng)過深入分析，發(fā)現(xiàn)主要存在以下3個方面的原因：①產(chǎn)科重視程度不足，部分上級醫(yī)師對病案首頁的重要性認識不足，經(jīng)常以臨床工作繁忙為由，對下級醫(yī)師的病案首頁填寫情況把關(guān)不嚴，導(dǎo)致病案首頁質(zhì)量較低[8]；②產(chǎn)科部分下級醫(yī)師對病案書寫要求和病案首頁填寫規(guī)范掌握不牢，同時人員流動性較大，導(dǎo)致病案首頁填寫不夠規(guī)范；③產(chǎn)科醫(yī)師與病案管理部門溝通不足，對病案首頁填寫存在的問題無法實現(xiàn)及時有效的溝通和反饋[9]。

3.1.2 管理層面 病案管理部門對病案首頁填寫質(zhì)量監(jiān)管措施不到位，導(dǎo)致病案首頁質(zhì)量較低。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，主要存在以下4個方面的原因：①病案首頁質(zhì)控機制不完善，尚未建立完善的首頁質(zhì)量監(jiān)測體系，對病案首頁質(zhì)量缺陷無法實現(xiàn)實時監(jiān)測和定期反饋，導(dǎo)致產(chǎn)科存在的病案首頁填寫問題反復(fù)出現(xiàn)；病案首頁質(zhì)控依靠手工抽檢，質(zhì)控效率較低，極大地影響了病案首頁質(zhì)控工作的工作效率和工作質(zhì)量。②負責(zé)產(chǎn)科的編碼員和質(zhì)控員工作經(jīng)驗相對欠缺，無法及時全面發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科病案首頁填寫存在的問題。③病案首頁疾病和手術(shù)操作編碼智能核查機制薄弱，無法通過編碼核查輔助監(jiān)測產(chǎn)科病案首頁填寫存在的問題。④病案質(zhì)量獎懲力度不足，沒有充分地利用獎懲措施，提高臨床醫(yī)師對病案首頁填寫的重視程度。

3.1.3 系統(tǒng)層面 系統(tǒng)層面的原因主要包括以下2個方面：①尚未建立完善的全閉環(huán)管理的電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，尤其是缺乏手術(shù)操作漏填相關(guān)提示功能，導(dǎo)致病案首頁反復(fù)出現(xiàn)漏填手術(shù)操作的情況[10]。產(chǎn)科病案首頁漏填有創(chuàng)診療操作的情況時有發(fā)生。②缺乏系統(tǒng)支持輔助臨床醫(yī)師填寫病案首頁，尤其是主要診斷選擇方面，導(dǎo)致病案首頁反復(fù)出現(xiàn)簡單的主要診斷選擇錯誤。例如手術(shù)操作是會陰Ⅰ度裂傷縫合術(shù)，主診卻仍然選擇順產(chǎn)。

3.2 首頁質(zhì)量的改進措施

3.2.1 臨床層面 針對臨床層面的原因，采取了加強住院病案首頁填寫培訓(xùn)等一系列干預(yù)措施來提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，主要包括以下3個方面：①通過院例會和專題講座等形式對臨床科主任進行病案首頁重要性的宣講，提高臨床主任的重視程度。同時修訂臨床科主任目標(biāo)管理考核指標(biāo)，將首頁缺陷率納入臨床科主任考核目標(biāo)。②針對產(chǎn)科部分下級醫(yī)師對病案書寫要求和病案首頁填寫規(guī)范掌握不牢等情況，積極開展病案首頁線上與線下培訓(xùn)。其中線下培訓(xùn)以三級公立醫(yī)院績效考核問題為導(dǎo)向，針對產(chǎn)科病案首頁存在的問題進行深入剖析，并在現(xiàn)場錄制視頻，供臨床醫(yī)師線上反復(fù)學(xué)習(xí)，同時作為新入科醫(yī)師的崗前培訓(xùn)教程。③針對管理部門與臨床溝通不足的情況，建立出院病案質(zhì)控管理微信工作群，并確立?？瞥鲈翰“纲|(zhì)控聯(lián)絡(luò)員，主動與臨床科室溝通反饋病歷書寫中存在的問題。

3.2.2 管理層面 針對管理層面的原因，采取了加強出院病案質(zhì)量監(jiān)測等一系列干預(yù)措施，主要包括以下4個方面：①加強出院病案質(zhì)量監(jiān)測。通過工作總結(jié)歸納，改進出院病案質(zhì)控工作方法，提出國考指標(biāo)首頁缺陷率作為考核指標(biāo)，以首頁缺陷率為質(zhì)控抓手，加強病案首頁質(zhì)量管理。建立首頁質(zhì)量監(jiān)測體系，構(gòu)建首頁缺陷監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，監(jiān)測首頁缺陷率，精準(zhǔn)分析專科問題。②提高產(chǎn)科編碼人員和質(zhì)控人員的業(yè)務(wù)能力。制定并貫徹落實病案首頁培訓(xùn)計劃，通過系列培訓(xùn)提高產(chǎn)科編碼員和質(zhì)控員的業(yè)務(wù)能力。鼓勵工作人員在遇到問題時，多與產(chǎn)科醫(yī)師進行溝通。同時加強與醫(yī)保等管理部門的溝通[11]。③開展病案編碼質(zhì)量評價。建立制度化、常態(tài)化、多部門協(xié)作的病案編碼質(zhì)量監(jiān)測及評價機制，按季度、分科室進行數(shù)據(jù)分析和反饋，并將目標(biāo)改進情況納入績效管理和獎懲機制[12]。定期開展編碼自查，努力發(fā)現(xiàn)編碼和錄入環(huán)節(jié)存在的問題并及時予以糾正。通過自查，充分挖掘出產(chǎn)科病案首頁填寫存在的問題。④修訂病歷質(zhì)量獎懲制度，加大獎懲力度。重新修訂《住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》和《住院病歷質(zhì)量管理獎懲規(guī)定》，提高病案首頁的標(biāo)準(zhǔn)分值和加大住院病歷書寫質(zhì)量的處罰力度。充分利用獎懲機制的杠桿效應(yīng)，調(diào)動臨床醫(yī)師的積極性。

3.2.3 系統(tǒng)層面 針對系統(tǒng)層面的原因，采取了完善信息系統(tǒng)等一系列干預(yù)措施，主要包括以下2個方面：①完善電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)建設(shè)需求方案，聯(lián)合信息主管部門一起梳理質(zhì)控評分需求，明確評分項的數(shù)據(jù)采集點、制定質(zhì)控規(guī)則，改進系統(tǒng)確保評分準(zhǔn)確[13]；實現(xiàn)電子病歷終末質(zhì)控閉環(huán)管理，提高病歷抽檢率及質(zhì)控效率。②實現(xiàn)DRG系統(tǒng)實時分組功能，輔助監(jiān)測疑難病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量。建立月末數(shù)據(jù)核查機制，針對產(chǎn)科反復(fù)出現(xiàn)的問題，整理出核查規(guī)則，運用R語言建立病案首頁數(shù)據(jù)邏輯核查程序[14]，及時發(fā)現(xiàn)和糾正病案首頁數(shù)據(jù)邏輯錯誤。

3.3 首頁質(zhì)量的改進成效

3.3.1 提高病案首頁抽檢率 借助電子病歷系統(tǒng)人工質(zhì)控功能，產(chǎn)科病案首頁抽檢率由42.79%提高至64.25%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。抽檢率的提高，意味著病案首頁質(zhì)控工作覆蓋面更廣，有助于發(fā)現(xiàn)更多病案首頁的填寫存在的問題。2012年原衛(wèi)生部發(fā)布的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于病歷質(zhì)量控制與評價組織的條款，A級標(biāo)準(zhǔn)要求年度住院病案總抽檢數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%[15]。隨著電子病歷智能控制系統(tǒng)的上線，抽檢率有望進一步提高。

3.3.2 提高診斷填寫準(zhǔn)確率 在實施干預(yù)前，產(chǎn)科主要診斷填寫存在的主要問題為有并發(fā)癥的選擇妊娠分娩情況。按照主要診斷選擇原則，產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷才由妊娠和分娩情況構(gòu)成[16]。通過以三級公立醫(yī)院績效考核問題為導(dǎo)向的住院病案首頁培訓(xùn)，這種情況得到顯著改善，主要診斷填寫準(zhǔn)確率由96.82%提高至98.70%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。在實施干預(yù)前，產(chǎn)科其他診斷經(jīng)常漏填并發(fā)癥。通過加強培訓(xùn)，其他診斷漏填情況也大為改善。其他診斷填寫準(zhǔn)確率由98.25%提高至99.57%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3.3 提高手術(shù)操作填寫準(zhǔn)確率 產(chǎn)科的手術(shù)操作較為簡單，因此采取干預(yù)措施前手術(shù)操作準(zhǔn)確率已經(jīng)高達99.36%，改進空間不大。存在的主要問題是有時漏填PICC、血液透析和藥物引產(chǎn)等手術(shù)操作。通過完善電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)相關(guān)質(zhì)控功能等措施，上述問題得到徹底解決。手術(shù)操作填寫準(zhǔn)確率由99.36%提高至99.78%，但是差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，產(chǎn)科住院病案存在一定的質(zhì)量缺陷，主要是臨床層面、管理層面和系統(tǒng)層面的原因，通過加強住院病案首頁培訓(xùn)、加強出院病案質(zhì)量監(jiān)測和完善電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)功能等一系列改進措施，既提高了病案首頁抽檢率，又能夠有效減少病案質(zhì)量缺陷，進而提高病案首頁質(zhì)量。