高 蕓

（拉薩市人民醫(yī)院皮膚科，西藏拉薩 850014）

孢子絲菌病為皮膚科常見疾病，是由真菌申克孢子絲菌導致的皮膚感染，潮濕環(huán)境和腐爛草木中均有利于申克孢子絲菌的生長，故在從事園藝、農(nóng)墾等方面工作的人群中發(fā)病率較高[1-2]。該病起病較為緩慢，霉菌孢子入侵皮膚后，數(shù)天甚至數(shù)月后才會出現(xiàn)皮膚上堅硬腫物（結(jié)節(jié)）等臨床表現(xiàn)，隨著病情進一步發(fā)展，患者可感受腫物有明顯壓痛，且結(jié)節(jié)有潰瘍的發(fā)展趨勢；嚴重時甚至擴散到骨、關(guān)節(jié)、肺等部位危及患者生命安全[3-4]。孢子絲菌病與壞疽性膿皮病均具有結(jié)節(jié)、潰瘍、膿皰等臨床表現(xiàn)，極易將皮膚播散型孢子絲菌病誤診為壞疽性膿皮病，延誤病情，導致患者錯過最佳治療時間。由此可知，分析誤診為壞疽性膿皮病的皮膚播散型孢子絲菌病的誤診原因，并制定避免誤診的措施意義重大。此次研究，回顧性分析拉薩市人民醫(yī)院收治的1例誤診為壞疽性膿皮病的皮膚播散型孢子絲菌病患者的臨床資料，旨在觀察誤診原因，以期為臨床提供一定參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 病史摘要 患者女，60歲，2019年9月于當?shù)匦l(wèi)生院皮膚科就診，主訴胸腹部存在結(jié)節(jié)、潰瘍、斑塊已2年。臨床診斷：皮膚組織病理提示有肉芽腫性炎癥、胸部CT未見異常，艾滋病、梅毒檢查為陰性，臨床醫(yī)師結(jié)合患者臨床表現(xiàn)診斷為壞疽性膿皮病。給予10%碘化鉀（華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H42021388，規(guī)格：10 mg）治療，外涂克霉唑軟膏（淮北輝克藥業(yè)有限公司，國藥準字H34021410，規(guī)格：1%），2次/d，結(jié)節(jié)有縮小趨勢，但停藥后病情反復，且有新皮損發(fā)生。治療1月余病情未見好轉(zhuǎn)，乳房斑塊出現(xiàn)潰瘍，有分泌物流出，遂于2019年11月6日入拉薩市人民醫(yī)院皮膚科就診。

1.2 臨床癥狀表現(xiàn) 入院主訴未見腹痛、腹瀉等不適癥狀，既往體健。體溫36.2℃，脈搏94次/min，呼吸頻率17次/min，血壓96/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），發(fā)育良好，營養(yǎng)較差，面色蒼白，神志清晰。家族成員未有類似病史。皮膚科情況：兩側(cè)乳房與腹部可見黃豆粒大小結(jié)節(jié)，腹部結(jié)節(jié)有膿皰存在。雙側(cè)乳房有斑塊與潰瘍，以右側(cè)乳房較為嚴重，潰瘍表面已結(jié)痂，去除結(jié)痂可見黃色膿液。

1.3 臨床診斷及治療 經(jīng)拉薩市人民醫(yī)院皮損組織病理檢查結(jié)果顯示：表皮增生、細胞間水腫，炎癥細胞因子有外滲趨勢，真皮全層血管周圍有淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，可見血管外紅細胞與多核巨細胞。PAS染色可見圓形、雪茄形孢子和星狀體，血尿常規(guī)均正常。治療方法：繼續(xù)按照“壞疽性膿皮病”治療，即給予紅霉素（哈藥集團制藥總廠，國藥準字H23021089，規(guī)格：10 g/支）、呋喃西林膏（唐山紅星藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H13024096，規(guī)格：10 g/支）治療，效果不佳。2020年7月再次入院治療。臨床診斷：結(jié)節(jié)膿皰處膿液真菌培養(yǎng)顯示，27 ℃ 沙堡弱培養(yǎng)基（Sabouraud dextrose agar，SDA）呈菌絲相，于試管內(nèi)呈絨毛樣菌落生長，37 ℃環(huán)境下，腦心浸液瓊脂（Brain Heart Infusion Agar，BHI）培養(yǎng)存在酵母相，試管內(nèi)有乳白色且濕潤的光滑酵母相菌落。沙氏培養(yǎng)基真菌圖片經(jīng)美蘭染色鏡下觀察到菌絲與孢子。馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基可見孢子梗上有分生孢子。革蘭染色或PAS染色，高倍鏡下可見G+或PAS陽性的卵圓形或梭形小體（見圖1）。查體：淺表淋巴結(jié)未異常，系統(tǒng)檢查未見異常。最終結(jié)合患者皮損等臨床表現(xiàn)、組織病理與結(jié)節(jié)內(nèi)膿液培養(yǎng)結(jié)果，確診為皮膚播散型孢子絲菌病。治療方法：確診后給予患者特比萘芬片（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20000251，規(guī)格：250 mg×7片）0.25 g/次，1次/d。

圖 1 10×40倍,革蘭染色（bar=500 px）

2 結(jié)果

經(jīng)治療后，皮損好轉(zhuǎn)，治療3個月復診發(fā)現(xiàn)，患者潰瘍面積縮小、膿皰消失，斑塊及結(jié)節(jié)均變小。

3 討論

孢子絲菌病類型中以皮膚播散型較為常見，隨著疾病進一步發(fā)展會導致患者皮膚、皮下組織及局部淋巴系統(tǒng)發(fā)生慢性感染，增添患者痛苦，降低患者生存質(zhì)量，需盡早確診，積極治療，改善預后[5-6]。

臨床診斷皮膚播散型孢子絲菌病的金標準為組織真菌培養(yǎng)，而該病的發(fā)生主要為人體受傷后，如蚊蟲叮咬、貓抓傷、外傷史等，孢子絲菌經(jīng)過外傷渠道進入皮膚，在面部與四肢等部位累及，由此可知，取病變處組織進行組織真菌培養(yǎng)即可確診[7]。但就目前皮膚播散型孢子絲菌病診治的現(xiàn)狀來看，孢子絲菌首發(fā)癥狀為皮膚損害，會表現(xiàn)出斑塊、結(jié)節(jié)、潰瘍等癥狀，本質(zhì)是孢子絲菌入侵人體后導致皮膚與皮下組織出現(xiàn)的炎癥，但僅依靠皮疹形態(tài)、分布與數(shù)目等情況，極易將此病與壞疽性膿皮病混淆，導致誤診，延誤病情[8]。因此，分析導致誤診為壞疽性膿皮病的皮膚播散型孢子絲菌病的原因意義重大，便于提出針對性預防措施。為此，從以下3個方面進行綜合分析討論：

檢查問題。①檢驗醫(yī)師檢驗技術(shù)不成熟。檢驗醫(yī)師進行孢子絲檢驗時，若對查菌方法掌握不熟練，極易導致檢查結(jié)果不準確，并發(fā)生誤診。如穿刺膿液檢查時，直接涂片開始鏡檢，導致陽性率偏低。PAS染色時，未嚴格將標本置入特定溫度，未及時檢驗等，均會導致孢子絲菌檢出率升高，影響檢查結(jié)果準確性。提示臨床需加強檢驗醫(yī)師的技術(shù)培訓與指導，使其在工作中嚴格按照操作說明完成每一項工作，保障檢查結(jié)果準確性，減少誤診情況的發(fā)生。②過分依賴皮膚病理檢查。皮膚播散型孢子絲菌病、壞疽性膿皮病均存在肉芽腫性炎癥、非特異性化膿性炎癥。醫(yī)師在診斷過程中過分看重皮膚病理檢查結(jié)果，認為有肉芽腫性炎癥則為壞疽性膿皮病，而忽略皮膚組織真菌培養(yǎng)。而長時間抗生素治療療效不佳、組織學有炎性肉芽腫改變時，此時多不是細菌引起的感染，而應考慮是否為孢子絲菌感染。提示臨床醫(yī)師在結(jié)合皮膚病理檢查結(jié)果時，還需注意加強皮膚組織真菌培養(yǎng)，減少誤診情況的發(fā)生。

藥物因素。如誤診為壞疽性膿皮病時，初始予以患者糖皮質(zhì)激素、米諾環(huán)素治療后，能減輕炎癥反應，緩解臨床癥狀，醫(yī)師即認為上述藥物有較好抗炎作用，會為患者繼續(xù)施行該治療方案，則易致使患者一直處于誤診狀態(tài)中。而經(jīng)一段時間后，皮疹加重，甚至泛發(fā)，導致病情延誤，患者痛苦較甚。提示臨床醫(yī)師對該類患者治療時，不能看見癥狀緩解就確定為壞疽性膿皮病，需加強對病情的持續(xù)觀察，輔以檢查手段干預，進一步確診，減少誤診情況的發(fā)生。

醫(yī)生因素。①醫(yī)生未能全面掌握兩種疾病的臨床特點、忽略病原體檢查，多僅憑經(jīng)驗性判斷用藥。皮膚播散型孢子絲菌病、壞疽性膿皮病均會表現(xiàn)出膿皰、結(jié)節(jié)、丘疹、潰瘍等臨床特點，醫(yī)生在診治時可能由于未能全面掌握上述兩種疾病臨床特點或認知不足，僅憑經(jīng)驗診斷，導致誤診發(fā)生。甚至是病理已證實存在炎性肉芽腫后，仍不調(diào)換治療方案，忽于病原體追查，導致誤診，延誤患者病情。提示臨床醫(yī)師需加強對以上兩種疾病臨床特點的學習與歸納，了解兩種疾病發(fā)病特點，如壞疽性膿皮病發(fā)病特征為發(fā)病急，進展快，皮損邊緣每日能肉眼可見地擴大，患者能感受明顯疼痛。而孢子絲菌病為慢性真菌病，起病較慢，病情進展慢，主要發(fā)病人群為與草地密切接觸者。②醫(yī)師對皮膚播散型孢子絲菌病治療周期認知不足。如醫(yī)師對確診為皮膚播散型孢子絲菌患者治療時，若超過2周療效仍不確切時，則會懷疑是否為誤診，考慮是否為壞疽性膿皮病可能，繼而調(diào)整治療方案，導致真正的誤診、誤治情況發(fā)生。實際上針對皮膚播散型孢子絲菌病的治療，其周期較長，最短也在1個月以上。提示臨床醫(yī)師對該類患者治療時，需耐心謹慎，充分了解皮膚播散型孢子絲菌病的治療周期，減少漏診情況發(fā)生。③醫(yī)生過分注重外傷史患者，對無外傷史者較為忽略。皮膚播散型孢子絲菌病發(fā)病與外傷史密切相關(guān)，但也并非所有皮膚播散型孢子絲菌病患者均有外傷史，如免疫力低下，伴有糖尿病、艾滋病等患者其發(fā)生該病的風險亦較高，如臨床醫(yī)師認為未見外傷史，故而過早排除孢子絲菌病可能，放棄進一步輔助檢查，則會導致誤診情況的發(fā)生。而外傷確為孢子絲菌入侵途徑，但皮膚處于炎癥狀態(tài)或有不易察覺傷口，免疫力低時也會導致感染，若過分注重外傷史則會導致誤診。提示臨床醫(yī)師，在診斷該類患者時，除結(jié)合患者外傷史外，還需綜合考慮患者病史情況、免疫力水平，結(jié)合輔助檢查，最大程度減少誤診情況的發(fā)生。

綜上，皮膚播散型孢子絲菌病臨床易誤診為壞疽性膿皮病，提示臨床需加強真菌培養(yǎng)、組織病理學診斷手法干預，并提示醫(yī)師需結(jié)合患者實際發(fā)病特點，切忌經(jīng)驗性確診，減少誤診情況發(fā)生。