曾德鋒，葉惠藝，魏向杰，魏海敏

（1.龍川縣人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科；2.龍川縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東河源 517300）

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome,OSAHS）是指睡眠過(guò)程中頻繁出現(xiàn)全部或部分上氣道阻塞，干擾患兒正常睡眠及通氣[1]。OSAHS以張口呼吸、睡眠打鼾等為主要癥狀，如不及時(shí)治療，可影響患兒頜面部發(fā)育，甚至造成智力發(fā)育障礙。目前臨床主要通過(guò)腺樣體或扁桃體切除術(shù)治療OSAHS，能夠有效改善疾病癥狀，促進(jìn)患兒病情恢復(fù)[2-3]。但OSAHS患兒年齡較小，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，加之頸部粗短、小頜畸形、舌體舌根肥厚、鼻腔狹窄等因素，會(huì)進(jìn)一步增加麻醉時(shí)氣管插管難度，易引起血壓升高、心率加快，誘發(fā)呼吸道梗阻、誤吸、反流等并發(fā)癥，不利于患兒手術(shù)預(yù)后。本研究對(duì)86例OSAHS手術(shù)患兒實(shí)施靜吸全身麻醉，觀察靜吸全身麻醉對(duì)患兒生命體征、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后機(jī)體恢復(fù)的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2021年3月在龍川縣人民醫(yī)院接受靜吸全身麻醉下手術(shù)治療的86例OSAHS患兒。其中男患兒52例，女患兒34例；年齡3~11歲，平均年齡（7.83±1.24）歲；病程1~5年，平均病程（2.49±0.28）年；體質(zhì)量15.89~30.57 kg，平均體質(zhì)量（21.86±2.05）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）》[4]中OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)鼻內(nèi)鏡探查、CT或X線掃描確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝、腎等重要器官功能障礙；②有相關(guān)手術(shù)禁忌證。

1.2 麻醉方法 對(duì)患兒采取靜吸全身麻醉：術(shù)前30 min予以患兒肌注阿托品（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H41020324，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.01 mg/kg；完善血壓、心率、血壓、血氧飽和度等監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司 ，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20113433，規(guī)格：1 mL∶5 mg）、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 ug）、丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20133360，規(guī)格：50 mL∶500 mg）、順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg）；誘導(dǎo)3~4 min后經(jīng)口氣管插管，將導(dǎo)管固定在患兒上頜正中位置，導(dǎo)管氣囊充氣后行機(jī)械通氣。采用1.5%~2.5%七氟烷，氧流量2 L/min，麻醉維持采取4~6 mg/（kg·h）丙泊酚持續(xù)靜脈泵入；手術(shù)結(jié)束前15 h停止注射丙泊酚；未恢復(fù)自主呼吸者靜脈推注阿托品（0.02 mg/kg）、新斯的明（浙江仙琚制藥股份有限公司 ，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20057097，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.04 mg/kg；自主呼吸恢復(fù)，且呼吸頻率達(dá)20次/min、血氧飽和度＞97%時(shí)，清理口咽及呼吸道分泌物；麻醉蘇醒后保持右側(cè)臥位，并拔除氣管導(dǎo)管，持續(xù)吸氧，待其完全蘇醒、呼吸正常，停止吸氧5 min，血氧飽和度＞97%時(shí)，將患兒送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) ①生命體征：記錄圍術(shù)期患兒（術(shù)前3 min、術(shù)中15 min及術(shù)后3 min）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）變化情況。②SpO2、PETCO2水平：比較術(shù)前3 min、術(shù)中15 min及術(shù)后3 min的SpO2、PETCO2。③觀察患兒圍術(shù)期吸道梗阻、誤吸、嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。④記錄患兒術(shù)后拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、麻醉清醒時(shí)間。⑤蘇醒期躁動(dòng)情況：觀察患兒蘇醒期是否躁動(dòng)，根據(jù)患兒表現(xiàn)打分。安靜合作計(jì)0分；刺激時(shí)出現(xiàn)掙扎行為，但無(wú)需按壓計(jì)1分；無(wú)刺激時(shí)雖出現(xiàn)掙扎，但無(wú)需按壓計(jì)2分；掙扎劇烈，需要多人按壓記3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用方差分析，多個(gè)樣本均數(shù)間的多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒生命體征指標(biāo)水平變化 患兒術(shù)中15 min及術(shù)后3 min的SBP、DBP、HR水平與術(shù)前3 min比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 患兒生命體征指標(biāo)水平變化（±s）

表1 患兒生命體征指標(biāo)水平變化（±s）

注：與術(shù)前3 min相比，＊P＞0.05。1 mmHg=0.133 kPa。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率。

時(shí)間 例數(shù) SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次/min）術(shù)前3 min 86 103.99±7.82 68.55±6.17 107.83±6.94術(shù)中15 min 86 106.23±6.48* 68.31±7.02* 109.39±7.83*術(shù)后3 min 86 104.09±8.16* 70.24±7.55* 108.69±6.48*F值 2.434 1.978 1.040 P值 0.090 0.141 0.355

2.2 患兒SpO2、PETCO2水平變化 患兒術(shù)中15 min及術(shù)后3 min的SpO2、PETCO2水平與術(shù)前3 min比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 患兒SpO2、PETCO2水平變化（±s）

表2 患兒SpO2、PETCO2水平變化（±s）

注：與術(shù)前3 min相比，＊P＞0.05。1 mmHg=0.133 kPa。SpO2：血氧飽和度；PETCO2：呼氣末二氧化碳。

時(shí)間 例數(shù) SpO2（%） PETCO2（mmHg）術(shù)前3 min 86 95.02±0.56 36.27±3.01術(shù)中15 min 86 94.89±0.71* 37.15±2.87*術(shù)后3 min 86 95.10±0.69* 37.04±2.66*F值 2.240 2.434 P值 0.109 0.090

2.3 患兒并發(fā)癥發(fā)生率 有1例患兒發(fā)生一過(guò)性呼吸抑制，2例患兒拔管過(guò)程中發(fā)生嘔吐，1例患兒拔管后發(fā)生嘔吐，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%（4/86）。

2.4 患兒術(shù)后機(jī)體恢復(fù)情況 患兒拔管時(shí)間為（16.22±3.14）min，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間為（18.69±3.57）min，麻醉清醒時(shí)間為（21.05±4.27）min。

2.5 患兒蘇醒期躁動(dòng)情況 患兒蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分為（0.72±0.10）分。

3 討論

OSAHS主要因上呼吸道出現(xiàn)阻塞造成的不規(guī)則打鼾，并會(huì)導(dǎo)致睡眠不足或日間嗜睡，嚴(yán)重影響患兒日常生活，甚至誘發(fā)心腦血管事件[5-6]。手術(shù)治療OSAHS效果顯著，但手術(shù)區(qū)域與呼吸道同通路，麻醉時(shí)氣管插管難度大，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，且并發(fā)癥的發(fā)生多集中在麻醉誘導(dǎo)氣管插管期間與術(shù)畢拔管階段[7-8]。因此臨床應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化麻醉階段的風(fēng)險(xiǎn)管理，以降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防并發(fā)癥。

OSAHS手術(shù)多采用慢誘導(dǎo)麻醉方式行氣管插管，于插管成功后予以肌松藥[9]。由于麻醉藥物與鎮(zhèn)靜劑會(huì)降低呼吸道的控制力，增加上氣道塌陷可能性，易發(fā)生上呼吸道并發(fā)癥，術(shù)前須謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜藥物[10-11]。OSAHS患兒術(shù)中應(yīng)當(dāng)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征及呼吸指征，靈活調(diào)整麻醉深度，維持生命體征穩(wěn)定，以降低圍術(shù)期缺血性心肌病與高血壓的潛在風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究結(jié)果顯示，患兒術(shù)中15 min、術(shù)后3 min階段SBP、DBP、HR、SpO2、PETCO2與術(shù)前3 min比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；患兒拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間較短，并發(fā)癥發(fā)生率、蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分較低，提示靜吸全身麻醉的運(yùn)用有助于維持OSAHS患兒術(shù)中生命體征平穩(wěn)，保證患兒安全，利于術(shù)后恢復(fù)。為進(jìn)一步降低OSAHS手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防并發(fā)癥，臨床還需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前評(píng)估：術(shù)前應(yīng)當(dāng)依據(jù)體征、CT檢查等評(píng)估患兒插管難易程度與呼吸困難程度，做好應(yīng)對(duì)措施；術(shù)前避免使用鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物，防止呼吸抑制；②導(dǎo)管選擇：根據(jù)患兒發(fā)育情況與年齡選擇合適氣管導(dǎo)管，在確保患兒供氧充足的情況下，導(dǎo)管寧細(xì)勿粗，以減輕導(dǎo)管刺激；③麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持管理：由于患兒咽喉解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常，需要維持其呼吸道暢通，針對(duì)評(píng)估氣管插管困難患兒，麻醉誘導(dǎo)時(shí)需耳鼻喉科醫(yī)生在場(chǎng)，預(yù)防插管困難而需行氣管切開(kāi)；予以患兒充分喉頭表面麻醉，完善喉頭表面麻醉能夠麻痹、松弛聲帶，擴(kuò)大聲門(mén)，減輕聲帶損傷，降低插管及拔管時(shí)躁動(dòng)、嘔吐等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]；將聽(tīng)診與年齡氣管插管深度計(jì)算法結(jié)合，將氣管插入適當(dāng)深度，預(yù)防氣管導(dǎo)管滑出、血液流入氣管阻塞氣道；麻醉維持采取丙泊酚持續(xù)靜脈泵入，確保手術(shù)順利進(jìn)行；④術(shù)后管理：恢復(fù)室嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的同時(shí)備好氣管切開(kāi)包與氣管插管用具，完全清醒的患兒采取坐位，依據(jù)血?dú)夥治鲋笜?biāo)調(diào)整吸氧濃度。

綜上所述，靜吸全身麻醉在OSAHS手術(shù)中應(yīng)用效果良好，有利于維持圍術(shù)期生命體征穩(wěn)定，且術(shù)后麻醉清醒時(shí)間較短，并發(fā)癥發(fā)生率低。臨床實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)注意配合科學(xué)的麻醉管理，做好術(shù)前準(zhǔn)備、病情評(píng)估，建立有效氣道，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，適當(dāng)調(diào)整麻醉深度，以減輕患兒應(yīng)激反應(yīng)，確保患兒安全。