伏 鋼，馮 軍，高 遠，王新潤

（無錫市第二人民醫(yī)院超聲科，江蘇無錫 214000）

植入式靜脈輸液港（implantable intravenous port，PORT）是目前臨床最常用的腫瘤化療患者和重癥患者營養(yǎng)治療的給藥方式之一?？蔀樾枰L期、間斷輸液的患者提供安全、可靠、美觀的靜脈通路[1]。其通過輸液導管將藥物直接輸送至上腔靜脈下段，利用局部高速、大流量血液的稀釋作用，大大降低了高滲、高毒性化療藥物引起的不良反應(yīng)發(fā)生率，具有靜脈并發(fā)癥少和不需要換藥的優(yōu)勢[2]。由于植入式靜脈輸液港屬于完全植入性血管通道系統(tǒng)，具有操作簡單、維護方便、應(yīng)用期限長、感染風險低等特點，且不會對患者日常生活產(chǎn)生顯著影響[3]。傳統(tǒng)的靜脈輸液港植入術(shù)主要為腋靜脈穿刺入路、經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺入路及經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺入路。本研究旨在探討超聲引導下3種靜脈穿刺入路靜脈輸液港植入術(shù)在臨床中的應(yīng)用價值，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腋靜脈入路組：選取2019年10月至2020年10月在無錫市第二人民醫(yī)院介入超聲科經(jīng)超聲引導下行腋靜脈穿刺入路靜脈輸液港植入術(shù)患者120例［男性患者72例，女性患者48例；年齡26~87歲，平均年齡（62.13±5.59）歲］。鎖骨下靜脈入路組：選取2019年1月至12月在無錫市第二人民醫(yī)院介入超聲科經(jīng)超聲引導下行鎖骨下靜脈穿刺入路靜脈輸液港植入術(shù)患者100例［男性患者59例，女性患者41例；年齡33~82歲，平均年齡（61.27±6.94）歲］。頸內(nèi)靜脈入路組：選取2019年1月至12月在無錫市第二人民醫(yī)院介入超聲科經(jīng)超聲引導下行頸內(nèi)靜脈穿刺入路靜脈輸液港植入術(shù)患者50例［男性患者23例，女性患者27例；年齡39~89歲；平均年齡（63. 46±6.21）歲］。對3組患者的臨床資料展開回顧性研究。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），有可比性。納入標準：患者具有化療或靜脈營養(yǎng)指征且計劃行長期化療或靜脈營養(yǎng)。 排除標準：①合并全身嚴重感染；②凝血功能異?；蚍每鼓幬?；③上腔靜脈受壓；④靜脈炎及靜脈血栓史 ；⑤生存預(yù)期小于半年。

1.2 麻醉方法 穿刺引導使用彩色多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：7Y-98000320），探頭型號L11-3U，探頭頻率9.0MHZ。靜脈輸液港采用PSU型植入式靜脈輸液港（法國貝朗公司，型號04436946），含穿刺針、注射座、導管、導絲、導管鎖、無損傷蝶翼針等。所有患者均采用標準無菌手術(shù)操作技術(shù)，病人取仰臥位，常規(guī)連接心電監(jiān)護儀，空出RA導聯(lián)。超聲觀察擬穿刺的靜脈血管，確定穿刺路徑。乳腺癌及肺癌患者從健側(cè)血管入路，其余病種的患者均從右側(cè)血管入路，港體均埋置于目標穿刺血管側(cè)的胸部皮下。

腋靜脈入路組與鎖骨下靜脈入路組除穿刺血管不同外，操作步驟相同，簡述如下：①常規(guī)消毒鋪單后，1%利多卡因局部浸潤麻醉，麻醉區(qū)域包含囊袋區(qū)、手術(shù)切口及穿刺入路；②沿鎖骨下約兩橫指處作一手術(shù)切口，長約2~2.5 cm，朝下方鈍性分離至脂肪層與肌層間隙，制作囊袋并充分止血。囊袋不宜過大或過小，以輕松容下食指為宜；③超聲引導下穿刺針穿刺目標血管，采用同平面斜軸穿刺法，見針頭進入靜脈且回抽見暗紅色血液后，沿穿刺針送入J形導絲，超聲下確認導絲進入上腔靜脈（見圖1）；④退出穿刺針，沿導絲穿入擴張鞘擴張至血管內(nèi)，退出擴張鞘，沿導絲穿入導管，退出導絲。以10 mL針筒抽滿生理鹽水連接穿刺針小心插入導管，無菌導聯(lián)線連接RA導聯(lián)與穿刺針，緩慢向?qū)Ч軆?nèi)推注生理鹽水的同時不斷調(diào)整導管的長度，仔細觀察心電監(jiān)護波形，當P波高度達到QRS波高度的1/2及以上時，確定導管置入長度，剪去多余導管；⑤按照標準程序連接導管與輸液港港體，確認連接牢固后將輸液港港座放入囊袋中,確認港體平整，導管在皮下走行自然。用蝶翼針經(jīng)皮垂直穿刺輸液港座回抽見暗紅色靜脈血后用25 U/mL的肝素生理鹽水正壓封管；⑥可吸收縫線皮內(nèi)縫合胸壁切口（見圖2），表面以生物膠水覆蓋；⑦無菌紗布覆蓋切口后，至放射科拍攝胸部正側(cè)位片明確導管尖端位置并排除有無血、氣胸的發(fā)生。

圖 1 導絲進入上腔靜脈（三箭頭所指為導絲）

圖 2 縫合后切口與港體位置

頸內(nèi)靜脈入路組操作方法與上述步驟相似，區(qū)別如下：步驟①需在頸內(nèi)靜脈穿刺點與囊袋之間沿麻醉一條皮下隧道；步驟②需要另外在頸內(nèi)靜脈穿刺點作一長約0.5 cm的切口；步驟⑤需通過隧道針將導管從頸內(nèi)靜脈穿刺點沿皮下隧道牽引至囊袋位置后，再按照標準程序連接導管與輸液港港體。步驟⑥頸內(nèi)穿刺點可不縫合，直接以生物膠水粘合傷口。

1.3 觀察指標 ①手術(shù)指標：包括手術(shù)時間、穿刺針數(shù)。②術(shù)后疼痛情況：采用視覺模擬評分法（VAS）評分標準評估患者術(shù)后疼痛情況[4]：總分為0~10分，0分為不痛，10分為劇痛，評分越高疼痛程度越嚴重。③并發(fā)癥發(fā)生情況：并發(fā)癥包括感染、血栓、夾閉、導管打折、動脈誤穿、血氣胸，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)指標比較 腋靜脈入路及鎖骨下靜脈入路組患者的手術(shù)時間相比，二者之間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但均短于頸內(nèi)靜脈入路組的手術(shù)時間，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；腋靜脈入路及鎖骨下靜脈入路組患者的平均穿刺針數(shù)相比，二者之間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但均多于頸內(nèi)靜脈入路組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者手術(shù)指標比較（±s）

表1 3組患者手術(shù)指標比較（±s）

注：與腋靜脈入路組比較，aP＜0.05；與鎖骨下靜脈入路組比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）穿刺針數(shù)（次）腋靜脈入路組 120 16.59±4.38 1.23±0.46鎖骨下靜脈入路組 100 17.32±3.96 1.36±0.58頸內(nèi)靜脈入路組 50 32.63±4.88ab 1.00±0.00ab F值 269.06 9.88 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 3組患者術(shù)后疼痛評分比較 腋靜脈入路及鎖骨下靜脈入路組患者的術(shù)后疼痛評分比較，術(shù)后1 d及術(shù)后10 d，二者之間均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但均低于頸內(nèi)靜脈入路組的術(shù)后疼痛評分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；隨著時間的延長，3種入路方式的疼痛評分均降低，術(shù)后1個月，三者之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者術(shù)后疼痛評分比較（±s，分）

表2 3組患者術(shù)后疼痛評分比較（±s，分）

注：與腋靜脈入路組比較，aP＜0.05；與鎖骨下靜脈入路組比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后10 d 術(shù)后1個月腋靜脈入路組 120 2.09±0.63 0.45±0.37 0.25±0.39鎖骨下靜脈入路組 100 2.16±0.75 0.48±0.41 0.24±0.42頸內(nèi)靜脈入路組 50 3.56±0.89ab 0.76±0.56ab 0.38±0.45 F組間，P組間 101.83，＜0.05 F時間，P時間 802.84，＜0.05 F交互，P交互 31.35，＜0.05

2.3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腋靜脈入路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于鎖骨下靜脈入路組與頸內(nèi)靜脈入路組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

對于癌癥病人，尤其是晚期癌癥病人，靜脈化療與靜脈營養(yǎng)支持是主要的治療手段，但長期反復(fù)的穿刺、化療藥物刺激、藥物外滲等常常會導致靜脈炎，局部組織壞死的發(fā)生率也顯著增加，加重了患者痛苦[5]。PORT是完全植入皮下的靜脈輸液裝置，特別適用于需要長期反復(fù)輸液的病人[6]。通過手術(shù)方式的改良，為患者提供一條長期、安全、穩(wěn)定的靜脈通路是本研究的主要目的。

目前，輸液港港體的植入部位主要位于鎖骨下窩胸壁，臨床常用的穿刺入路包括頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈兩種，腋靜脈入路的手術(shù)方式鮮見報道。傳統(tǒng)的兩種入路術(shù)式各有其劣勢：頸內(nèi)靜脈入路術(shù)式由于港體與穿刺點相距較遠，需要打一條皮下隧道，且穿刺點需切開皮膚，增加了一個傷口；鎖骨下靜脈位置相對較深，穿刺難度大，其常見并發(fā)癥包括氣胸、血胸、誤穿動脈、心律失常等[7]。腋靜脈是鎖骨下靜脈向外的自然延續(xù)，走行于胸廓外，穿刺不易傷及胸膜及肺尖，減少了血氣胸的發(fā)生率。尤其是胸小肌上緣至第一肋外側(cè)緣的腋靜脈第三段，由于表面只有胸大肌筋膜，位置相對表淺，是相對理想的穿刺入路。本研究結(jié)果顯示：相對于頸內(nèi)靜脈入路術(shù)式，腋靜脈入路術(shù)式導管植入路徑更短，不需繞行，術(shù)后并發(fā)癥更少。由于需要處理的手術(shù)切口只有一個，所以手術(shù)時間更短，患者術(shù)中及術(shù)后的疼痛感較低，舒適度明顯提高。相對于鎖骨下靜脈入路術(shù)式，腋靜脈入路術(shù)式由于穿刺位置更靠近外側(cè)，所以穿刺路徑更短，且穿刺時無第一肋骨和鎖骨的干擾，超聲圖像更清晰，所以穿刺針數(shù)更少，患者術(shù)中及術(shù)后的疼痛感較輕。

綜上所述，超聲引導下腋靜脈穿刺入路靜脈輸液港植入術(shù)是一種安全、便捷、損傷小、痛苦小的靜脈輸液港術(shù)式，為目前較為可靠的靜脈輸液港植入術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。