譚相艦

（博興縣人民醫(yī)院麻醉科，山東濱州 256500）

髖關節(jié)置換術是治療老年下肢髖關節(jié)、股骨等結(jié)構(gòu)病變的主要術式之一[1-2]。研究表明，不同的麻醉方式、麻醉藥物可能會對患者的交感神經(jīng)、中樞神經(jīng)產(chǎn)生一定影響，進而影響術后康復[3]。為促進患者術后康復，應盡量保證術中鎮(zhèn)痛方式的完善，減輕術中的不良應激反應，保證術中血流動力學的平穩(wěn)，并減少麻醉不良反應。近些年來，B超輔助下的神經(jīng)阻滯已在麻醉中得到應用，能提高麻醉操作的準確性和神經(jīng)阻滯有效率，提高麻醉效果[4]。髂筋膜間隙阻滯操作簡單，能對股、股外側(cè)皮和閉孔神經(jīng)同時產(chǎn)生阻滯作用，在髖關節(jié)置換術中應用鎮(zhèn)痛效果顯著[5]。腰骶叢神經(jīng)阻滯一般用于下肢等部位的手術麻醉以及術后鎮(zhèn)痛治療中。但是關于髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果是否優(yōu)于全身麻醉相關研究較少。本文旨在觀察兩種手術麻醉的效果，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在博興縣人民醫(yī)院2019年1月至2021年4月接受行髖關節(jié)置換術治療的134例老年患者，以隨機數(shù)字表法將134例患者分入兩組中，各67例。觀察組男性40例，女性27例；年齡61~74歲，平均年齡（66.6±2.0）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20.0~26.3 kg/m2，平均BMI（22.4±0.4）kg/m2。對照組男性39例，女性28例；年齡62~72歲，平均年齡（66.4±2.1）歲；BMI20.1~25.9 kg/m2，平 均BMI（22.3±0.4）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)博興縣人民醫(yī)院的醫(yī)學倫理委員會審核批準，且患者和家屬均知情同意，簽訂協(xié)議書。納入標準：①均有髖關節(jié)置換術的指征，無禁忌證[6]；②ASA分級為Ⅱ~Ⅲ級；③凝血功能正常。排除標準：①對麻醉藥物過敏者；②穿刺部位感染、皮損者；③既往有長期使用鎮(zhèn)痛藥物史和髖部手術史者；④伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神病史的患者；⑤有手術禁忌證者。

1.2 麻醉方法 給予對照組患者全身麻醉：在入室后建立靜脈通路，并給予心電監(jiān)護。然后依次給予患者靜脈推注咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg）0.1 mg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368，規(guī)格：10 mL∶100 mg）1.5 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.3 μg/kg和順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.15mg/kg；置入喉罩，連接機械通氣，維持麻醉采用丙泊酚和瑞芬太尼，靜脈輸注丙泊酚4~6 mg/（kg·h） 和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20030197，規(guī)格：1 mg）0.1~0.5 μg/（kg·h）。術 中根據(jù)患者的麻醉情況間斷性注射順式阿曲庫銨0.1 mg/kg。觀察組：指導患者取仰臥位，在超聲輔助下于患側(cè)髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交界處向尾側(cè)旁開1~2 cm進針，在超聲探頭上涂抹耦合劑后，將探頭置于患者的腹股溝韌帶部位探查，探查到髂筋膜后準確定位，以平面內(nèi)技術將22G穿刺針針尖穿過髂筋膜，然后注入30 mL0.5%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050325，規(guī)格：75 mg）；5 min后改為側(cè)臥位，在超聲的引導下，選擇第4腰椎棘突旁開3~4 cm為穿刺點，注入20 mL0.5%羅哌卡因；同時以髂后上棘到股骨大轉(zhuǎn)子的連線中內(nèi)1/2處為穿刺點，將超聲探頭置于穿刺點周圍，經(jīng)超聲可見骶骨與髂骨的中間高回聲影也即骶叢神經(jīng)，使穿刺針的針尖達腰骶叢后，注入20 mL0.5%羅哌卡因，超聲觀察局麻藥的擴散情況；術中應用右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20110097，規(guī) 格：2 mL∶0.2 mg） 0.2~0.5 μg/（kg·h）鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 ①血流動力學指標：觀察患者入室時 （T0）、麻醉完成后10min（T1）、麻醉完成后60 min（T2）、手術結(jié)束時（T3）的心率（HR）和平均動脈壓 （MAP）。②麻醉不良反應發(fā)生率：記錄術中及術后24 h內(nèi)發(fā)生的有關麻醉不良反應，包括呼吸抑制、譫妄頭痛、惡心嘔吐。不良反應發(fā)生率=不良反應發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。③麻醉有效率。優(yōu)：術中肌松良好，術中全程安靜無主訴；良：術中肌松良好，術中主訴有輕度不適但可以耐受，能堅持完成手術；差：肌松效果不佳，無法順利完成手術?？傆行?（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)資料的 分析，計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗或校正χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)采 用t檢驗，分別用[例（%）]、（±s）表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較 觀察組患者t0時 的HR和MAP與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者T1、T2、T3時的HR、MAP均 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血心率比較（±s，次/min）

表1 兩組患者血心率比較（±s，次/min）

t0：入室時；t1：麻醉完成后10 min；t2：麻醉完成后60 min；t3：手術結(jié)束時。

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3觀察組 67 70.3±3.7 68.8±3.5 69.3±3.6 69.8±3.8對照組 67 70.7±3.8 61.2±3.0 63.2±3.3 62.2±3.2 t值 -0.617 13.495 10.224 12.522 P值 0.538 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者麻醉不良反應發(fā)生率比較 觀察組患者 不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者平均動脈壓比較（±s，mmHg）

表2 兩組患者平均動脈壓比較（±s，mmHg）

t0：入室時；t1：麻醉完成后10 min；t2：麻醉完成后60 min；t3：手術結(jié)束時。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3觀察組 67 86.5±5.6 87.3±5.8 85.4±5.3 84.7±5.0對照組 67 86.2±5.5 82.2±5.3 81.3±5.1 81.5±5.2 t值 0.313 5.313 4.563 3.631 P值 0.755 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者麻醉有效率比較 兩組患者麻醉有效率比

表3 兩組患者麻醉不良反應發(fā)生率比較[例（%）]

表4 兩組患者麻醉有效率比較[例（%）]

3 討論

全身麻醉是多種手術中的常用麻醉方法，其中老年髖關節(jié)置換術治療中的麻醉方式也以全身麻醉為主， 具有起效快、效果良好的優(yōu)點。但是老年患者隨著年齡的增長，機體功能減弱，對藥物的代謝和清除 速度較慢， 而應用全身麻醉時易出現(xiàn)麻醉藥物在體內(nèi)蓄積的情況，進而易出現(xiàn)多種麻醉不良反應。而髂筋膜間隙的神經(jīng)阻滯操作簡單，患者在仰臥位下完成操作，可阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，使得髖部、膝部以及小腿的中段近側(cè)前方均產(chǎn)生神經(jīng)阻滯的效果，而大劑量用藥可以阻滯同側(cè)腰叢的其他分支[7]。腰骶叢神經(jīng)阻滯可有效阻滯坐骨神經(jīng)，還能阻滯臀上皮神經(jīng)、股后神經(jīng)[8]。將髂筋膜間隙阻滯與腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)用能阻滯髖關節(jié)置換術中的主要區(qū)域神經(jīng)，從而達到滿意的麻醉效果。在血流動力學方面，觀察組患者T1、T2、T3 時的MAP、HR值均高于對照組（P＜0.05）。在超聲引導下進行髂筋膜和腰骶叢神經(jīng)的阻滯麻醉能減輕麻醉對患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響小，而且有利于維持術中血流動力學平穩(wěn)，保障手術的順利進行，也利于患者術后康復。而且在麻醉操作中，手術操作簡單，患者先取仰臥位，完成髂筋膜間隙的神經(jīng)阻滯，然后改為側(cè)臥位，進行腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉，進行麻醉操作時無需特殊體位，能減輕體位引起的不適感和血流動力學變化。

作為一種神經(jīng)阻滯技術，髂筋膜與腰骶叢神經(jīng)阻滯 全程操作在超聲監(jiān)視引導下完成，有利于在超聲的輔助下精準定位目標神經(jīng)的部位，并在注藥后觀察麻醉藥的擴散情況，減少局麻藥的用量，降低麻醉不良反應發(fā)生可能性[9]。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者的麻醉不良反應發(fā)生率低于對照組（P＜ 0.05）。與全身麻醉相比，髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經(jīng)阻滯的安全性更高，能減少術中和術后的麻醉不良反應， 促進患者術后康復。

綜上所述，在老年髖關節(jié)手術麻醉中應用超聲引導下的髂筋膜間隙和腰骶叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果較好， 有利于維持術中血流動力學平穩(wěn)，減少麻醉的不良反應。