馬壯壯，胡建強(qiáng)，鄒玲華

（深圳市福田區(qū)風(fēng)濕病專科醫(yī)院康復(fù)科，廣東深圳 518040）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）是臨床常見骨關(guān)節(jié)慢性退行性病變，患者多伴膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙等癥狀，病情嚴(yán)重者可見關(guān)節(jié)畸形或肌肉萎縮等，嚴(yán)重影響其下肢活動，降低生活質(zhì)量。西藥口服及腔內(nèi)注射是治療KOA的常用方法，其能緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，控制病情，但長期用藥副作用多，患者依從性差，遠(yuǎn)期療效欠佳。中醫(yī)對骨性關(guān)節(jié)炎的診治有較豐富經(jīng)驗，中醫(yī)理論認(rèn)為，肝腎不足，且夾雜風(fēng)、濕、寒、瘀為其根本病因，治療以補(bǔ)肝腎、祛濕化瘀止痛法治療為宜，熱敏灸具有溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛之效[1]?；诖?，本研究將其應(yīng)用于KOA患者中，探索其藥理學(xué)機(jī)制，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從深圳市福田區(qū)風(fēng)濕病?？漆t(yī)院于2019年2月至2021年2月期間收治的KOA患者中選取92例納入研究，并用隨機(jī)數(shù)字表法分組。觀察組46例，男性28例，女性18例；年齡53~75歲，平均年齡（63.89±6.27）歲；病程9~54個月，平均病程（31.26±5.37）個月。對照組46例，男性25例，女性21例；年齡55~74歲，平均年齡（64.03±6.37）歲；病程9~53個月，平均病程（31.08±5.30）個月。兩組KOA患者臨床資料無明顯差異（P＞0.05），具有可對比性。本研究經(jīng)深圳市福田區(qū)風(fēng)濕病?？漆t(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[2]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線、MRI等影像學(xué)檢查確診；②7 d內(nèi)未使用過影響觀察的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在免疫缺陷患者；②熱敏灸區(qū)域伴感染、皮膚破潰者；③合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷等膝關(guān)節(jié)疾病者；④合并精神疾病者。

1.2 治療方法 給予對照組患者西醫(yī)治療，口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊（浙江誠意藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060748，規(guī)格：0.24 g/粒），2粒/次，3次/d，連續(xù)服用3周為1個療程。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液（上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051837，規(guī)格：2 mL∶20 mg），具體方法：將患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°，注射部位消毒，取髕骨下棘與脛骨結(jié)節(jié)連線髕韌帶內(nèi)側(cè)中上1/3位置作為穿刺點，垂直髕韌帶進(jìn)針，注射玻璃酸鈉注射液，2 mL/次。拔針以無菌紗布覆蓋穿刺點，告知注意事項。每周注射1次，連續(xù)治療5周為1個療程，共治療1個療程。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加用熱敏灸治療，取仰臥位，顯露患膝，取雙側(cè)陽陵泉、陰陵泉、犢鼻及鶴頂8穴，尋找熱敏化腧穴，點燃清艾條在所選穴位區(qū)域內(nèi)進(jìn)行溫和灸，艾條距離穴位3 cm左右，當(dāng)患者某一穴位出現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、表面不熱而深部熱，局部不熱而遠(yuǎn)部熱或有酸、脹、壓、重等非熱感等傳感，即為熱敏化腧穴。對熱敏化最強(qiáng)穴位實施溫和灸，直至熱敏灸感消失，每次熱敏灸時間＞0.5 h，最長不超過1 h，2次/d，連續(xù)治療5 d后改為1次/d，連續(xù)治療30 d為1個療程，共治療1個療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①炎癥因子：分別在治療前和治療后采集患者清晨（空腹＞8 h）肘靜脈血3 mL，按3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，離心后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）和基質(zhì)金屬蛋白酶-13（MMP-13）水平。②參照Lysholm[3]評估患者膝關(guān)節(jié)運動功能，其包括8個項目，總分100分，膝關(guān)節(jié)運動功能恢復(fù)越好則得分越高；膝關(guān)節(jié)及其運動功能：采用骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表（WOMAC）[4]評估膝關(guān)節(jié)功能，量表包括3個維度，共17個條目，總分96分，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好則得分越低。③參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估療效，經(jīng)治療，患者癥狀及體征完全消失，膝關(guān)節(jié)功能及活動功能恢復(fù)正常，評為顯效；經(jīng)治療，患者癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)功能顯著改善，伴輕微疼痛，但不影響生活，評為有效；經(jīng)治療，患者癥狀和體征均無改善，膝關(guān)節(jié)功能與治療前比較無改變，評為無效?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 21.0軟件完成統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎癥因子指標(biāo)比較 兩組患者治療前TNF-α、IL-1β和MMP-13指標(biāo)水平相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者炎癥因子指標(biāo)降低，且觀察組患者炎癥因子指標(biāo)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者炎癥因子指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者炎癥因子指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-1β：白介素-1β；MMP-13：基質(zhì)金屬蛋白酶-13。

組別 例數(shù) TNF-α（μg/L） IL-1β（pg/mL） MMP-13（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 46 82.69±11.06 43.72±6.59a 25.38±5.06 11.39±3.05a 212.95±22.43 132.06±15.39a對照組 46 82.77±11.13 60.38±7.25a 25.45±5.11 16.82±3.64a 212.90±22.36 159.24±16.82a t值 0.035 11.533 0.066 7.755 0.011 8.086 P值 0.973 0.000 0.948 0.000 0.992 0.000

2.2 兩組患者臨床療效對比 觀察組患者與對照組總有效率對比，明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效對比[例（%）]

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)及其運動功能比較 兩組患者治療前Lysholm評分和WOMAC評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的Lysholm評分提高、WOMAC評分降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），且觀察組Lysholm評分及WOMAC評分改善較對照組更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)及其運動功能比較（±s，分）

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)及其運動功能比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。WOMAC：骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表。

組別 Lysholm WOMAC治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 59.37±3.15 79.50±4.06a 67.54±10.04 39.82±5.03a對照組 59.45±3.23 70.08±3.54a 67.45±9.95 50.46±6.17a t值 0.120 11.294 0.043 9.065 P值 0.905 0.000 0.966 0.000

3 討論

KOA病因尚未完全明確，其發(fā)病可能與勞累過度、膝關(guān)節(jié)退行性病變、外傷等因素相關(guān)，該癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且病情呈進(jìn)行性發(fā)展，需盡早診治。鹽酸氨基葡萄糖膠囊是治療KOA的常用藥物，該藥有消炎止痛、延緩骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展及修復(fù)軟骨的作用；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療KOA可刺激內(nèi)源性玻璃酸鈉生成，抑制炎癥反應(yīng)，并削弱其對痛覺感受器的刺激，從而緩解患者癥狀[6]。但由于KOA治療周期長，長時間用西藥治療易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)或注射部位疼痛等不良反應(yīng)，影響治療效果，故探尋一種新型治療方案是目前亟待解決的問題。

中醫(yī)治療痹病歷史悠久，中醫(yī)學(xué)將KOA歸入“骨痹”“膝痹”范疇，肝腎虧損，風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵為KOA致病因素；肝腎虧虛，感受外邪而痹阻于膝，經(jīng)脈受阻致關(guān)節(jié)失養(yǎng)，發(fā)為本病。KOA為本虛標(biāo)實之證，肝腎虧損，氣血虧虛為本，風(fēng)寒濕瘀為標(biāo)，治療應(yīng)以溫經(jīng)絡(luò)、散濕寒、補(bǔ)正氣和調(diào)氣血為佳。熱敏灸是基于艾灸發(fā)展而來的新型療法，通過艾熱刺激腧穴，借助其擴(kuò)熱、透熱和傳熱等熱敏現(xiàn)象，起到溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛的作用。陽陵泉為八會穴之筋會，主治下肢痿痹，半身不遂；陰陵泉是脾經(jīng)合穴，脾經(jīng)氣血在此匯聚，為健脾祛濕利水之要穴；犢鼻穴有通經(jīng)活絡(luò)，疏風(fēng)散寒之效；鶴頂穴可通利關(guān)節(jié)，祛風(fēng)除濕和活絡(luò)止痛?，F(xiàn)代研究表明，借助艾灸熱量可透至膝關(guān)節(jié)深部，促進(jìn)周圍微環(huán)境的新陳代謝加快，改善膝關(guān)節(jié)功能[7]。TNF-α和IL-1β共同參與了軟骨基質(zhì)及細(xì)胞破壞，TNF-α在關(guān)節(jié)軟骨退行性病變過程中發(fā)揮了重要作用；IL-1β不僅能促進(jìn)軟骨吸收，還能誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞出現(xiàn)過氧反應(yīng)，令滑膜細(xì)胞不斷分泌前列腺素E2，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，加快軟骨破壞。盧國良[8]等研究還指出，MMP-13參與了KOA發(fā)病，同時參與了關(guān)節(jié)軟骨病變及滑膜炎癥的發(fā)展，其過量表達(dá)與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究中，觀察組患者治療后TNF-α、IL-1β和MMP-13指標(biāo)水平顯著低于對照組，表明在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)熱敏灸治療，可進(jìn)一步降低KOA患者TNF-α、IL-1β及MMP-13水平。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者治療總有效率顯著高于對照組，且觀察組患者治療后Lysholm評分明顯高于對照組，WOMAC評分明顯低于對照組（P＜0.05），提示熱敏灸治療KOA能促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高其運動功能，療效突出，分析原因是熱敏灸下調(diào)了患者炎癥因子水平，抑制炎癥反應(yīng)，通過保護(hù)和修復(fù)軟骨細(xì)胞，最大程度減輕KOA軟骨的損害，對膝關(guān)節(jié)及其運動功能恢復(fù)有益，并增強(qiáng)了療效。

綜上所述，針對KOA患者，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用熱敏灸，能進(jìn)一步改善患者膝關(guān)節(jié)及其運動功能，療效突出，值得臨床推廣。