羅稚珺 林瀾溪 潘 宇 李禮安 曾曉靜 詹中興 肖良成 劉秋生

中山大學附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080

近年來，盡管國家持續(xù)嚴厲打擊各類傷醫(yī)違法活動，不斷提升醫(yī)院安保措施，但傷醫(yī)事件仍然時有發(fā)生。2021年最高人民檢察院工作報告指出[1]：堅決嚴懲任何一起傷醫(yī)擾醫(yī)犯罪。報告中提到2020年檢察機關共計起訴涉嫌傷醫(yī)嫌疑人496人，實現(xiàn)連續(xù)第三年數(shù)字大幅下降(見圖1)。顯示事態(tài)正在逐步好轉。但一年中仍有近500人被起訴，說明要有效防范傷醫(yī)犯罪還要經(jīng)過長時間的努力，而且任重而道遠。

注：數(shù)據(jù)來源最高人民檢察院官方賬號2021.3.8

1 現(xiàn)狀

回顧過去，根據(jù)國內(nèi)媒體統(tǒng)計報道[2-3]，2009—2018年十年間，國內(nèi)發(fā)生295起傷醫(yī)事件(不包括港澳臺地區(qū))，362名醫(yī)護人員受傷，其中99名醫(yī)護人員是被患者持刀具襲擊，至少有50位醫(yī)務工作者因為暴力傷醫(yī)事件而失去生命。在中國，有62%的醫(yī)師發(fā)生過不同程度的醫(yī)療糾紛，66%的醫(yī)師經(jīng)歷過不同程度的醫(yī)患沖突。就在2020年發(fā)生新冠疫情，防控最緊要的1—3月間，在各種社交媒體上充滿對醫(yī)務人員贊美和感謝之時，全國多地居然還發(fā)生至少7起暴力傷醫(yī)事件，見表1。國家衛(wèi)生健康委、最高人民法院、最高人民檢察院和公安部于2020年聯(lián)合印發(fā)《關于做好新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間保障醫(yī)務人員安全維護良好醫(yī)療秩序的通知》(以下簡稱《通知》)[4]，強調要繼續(xù)全面提升醫(yī)院安防措施，提高快速反應，加大依法打擊傷醫(yī)擾醫(yī)犯罪活動。但今年1—5月，全國僅媒體公開報道的就有5起暴力傷醫(yī)事件！見表2。

表1 2020年1至3月傷醫(yī)事件統(tǒng)計

表2 2021年1—5月傷醫(yī)事件統(tǒng)計

2 分析

習近平總書記強調，防范社會領域風險，要下好“先手棋”，防患于未然，提倡“治未病”[5]。要“務必高度重視對醫(yī)務人員的保護關心愛護”“加大對暴力傷害醫(yī)護人員的違法行為打擊力度”[6]，相當部分的醫(yī)療糾紛并不是基于“患因”的客觀理解，而是出于“不治不愈”的情緒宣泄。醫(yī)者和患者雙方正在不斷壘砌“剛性防護”之墻：患者執(zhí)于“醫(yī)到就能病除”，在“未如理想”的焦慮中積淀著對醫(yī)者的不滿，包含諸如醫(yī)者唯利是圖、缺乏同情心等偏見；同時，醫(yī)者懾于“防備醫(yī)療糾紛”，在“自我保護”的顧慮中消耗著對仁義的追求。雙方如同“囚徒困境”般，得不到均衡而都成為了受害者。一些別有用心人員更借機搞“小事大鬧”，企圖從中漁利，又進一步惡化了醫(yī)患關系。

每一起傷醫(yī)事件背后，誘因確實首在“醫(yī)”，但成因則未必在“醫(yī)”。如何在傷醫(yī)預知預測上“防范在苗頭，化解在事前”，愈發(fā)顯得重要。畢竟傷醫(yī)事件一旦發(fā)生，危害的后果已經(jīng)造成，怎樣減損止損都是損。

在信息化時代，通過數(shù)據(jù)分析，運用預測預知的方法預防傷醫(yī)事件切實可行。人民日報官方賬號顯示[7]，截止2020年12月中國網(wǎng)民規(guī)模達9.89億，互聯(lián)網(wǎng)普及率達70.4%，“防疫健康碼”申領累計近達9億人，使用次數(shù)超過400億人次，暢銷書《爆發(fā):大數(shù)據(jù)時代預見未來的新思維》作者[8]，美國東北大學教授艾伯特·拉斯洛·巴拉巴拉西指出：因為有了網(wǎng)絡，數(shù)據(jù)指紋使得人類93%的行為可以預測。本文就嘗試從醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集分析入手，作相關思考探索。

3 醫(yī)療數(shù)據(jù)預知預測的應用

本文所指的醫(yī)療數(shù)據(jù)專指患者的病情、心理、行為三類。我們的思考是：①運用病案數(shù)據(jù)分析確定其中高敏人員，做大做強數(shù)據(jù)池，因為醫(yī)療糾紛高敏人員往往是由病情、病癥決定的。②運用心理數(shù)據(jù)對患者的意識流進行標簽化管理，捕抓思維變化“弱信號”，因為意識決定行動。 ③運用行為數(shù)據(jù)對患者在院的軌跡進行合理性和規(guī)律分析，發(fā)現(xiàn)“趨向”，因為行動總有升級的過程。

3.1 病案數(shù)據(jù)

據(jù)暴力傷醫(yī)事件大數(shù)據(jù)研究——基于2000—2015年媒體報道一文[9]，對2000—2015年間傷醫(yī)事件統(tǒng)計，暴力傷醫(yī)事件多發(fā)生于急診和門診，共132例，占比45.5%，見表3。

表3 暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生科室

發(fā)生暴力傷醫(yī)事件的主要病種為：①損傷、中毒和外因作用的某些其他結果(如身體部位損傷、燒傷等)38例(占13.1%)；②發(fā)病和死亡的外因(如交通事故、故意的自我傷害、醫(yī)療和手術護理的并發(fā)癥等)31例(占10.7%)；③呼吸系統(tǒng)疾病(如急性上呼吸道感染、哮喘等)27例(占9.3%)；④腫瘤(如白血病、淋巴瘤、食道癌等)19例(占6.6%)；⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如中風、腦炎等)17例(占5.9%)；⑥妊娠、分娩和產(chǎn)褥期(如產(chǎn)后即時出血等)17例(占5.9%)；⑦骨胳肌肉系統(tǒng)和結締組織疾病(如強直性脊柱炎、類風濕性關節(jié)炎等)15例(占5.2%)；⑧消化系統(tǒng)疾病(如腹膜炎、膽囊炎、腸梗阻等) 14例(占4.8%)。

據(jù)此說明，作為首診環(huán)節(jié)的醫(yī)院門急診是傷醫(yī)事件發(fā)生的重點區(qū)域，而傷殘、神經(jīng)性、肢體性疾病，尤其是不可逆、慢性甚至是絕癥患者是傷醫(yī)高發(fā)人群，而記錄相關人群診治的病案可以成為醫(yī)療糾紛的預警工具。目前，多數(shù)醫(yī)院均已相繼完善疾病診斷告知、醫(yī)治過程解釋，尤其手術風險提示等制度。這都是基于病案而建立起的預防性措施。當然要發(fā)揮預警作用，依托病案作進一步的分析，尤其是數(shù)據(jù)擴容，比如在病患的首診中，進一步完善基礎病史、過敏史、就醫(yī)史等基礎數(shù)據(jù)，相關數(shù)據(jù)越規(guī)范，越豐富，越全面，就越有預警參考價值。

3.2 心理數(shù)據(jù)

世界上并不存在完全沒有心理壓力的人類疾病，有病就會產(chǎn)生心理壓力，世界上也不存在承受能力完全相同的患者，經(jīng)濟條件、生活環(huán)境、家庭情況、社會經(jīng)歷、工作狀況、情緒特質、價值認同、藥物反應、酒精濃度等都會對患者的認知、情緒帶來意識影響；而其中多重因素的組合恰恰是醫(yī)療質量之外，引發(fā)醫(yī)療糾紛的根源，甚至是傷醫(yī)事件的“起意”因素。除了神經(jīng)病科等以外，其他科室要獲取病患的心理流數(shù)據(jù)確實有一定難度。另一方面而言，神經(jīng)病科的數(shù)據(jù)主要服務于治療，而不是傷醫(yī)事件防控，因此相關病案也未必能夠實現(xiàn)“心理可見”。而運用大數(shù)據(jù)分析，卻可以從數(shù)據(jù)的“關聯(lián)”中形成心理的可見畫像。

3.2.1 建立和完善心理狀態(tài)評估制度 在門診預約、急診救治前可通過預約和求助式醫(yī)療APP，設置不同問卷內(nèi)容，對患者的心理狀態(tài)進行摸底。相關的測試其實就是心理數(shù)據(jù)的采集過程，特別是在APP中創(chuàng)建智能感知模塊，將心理數(shù)據(jù)與病案數(shù)據(jù)關聯(lián)起來，針對性調整問卷內(nèi)容，可以形成心理狀態(tài)分析預判的結果。某省會大型三甲醫(yī)院過去使用人工填制的方法，回溯力不強，也無法使用數(shù)據(jù)分析的辦法，只能體現(xiàn)為靜態(tài)模式。建立《護理信息系統(tǒng)》后(見圖2)，將患者心理要素納入摸底評估范圍，各護理環(huán)節(jié)均同步進行在線心理調查，形成評估意見，并初步實現(xiàn)了閉環(huán)式動態(tài)更新功能，對患者的心理變化趨勢能做到了可監(jiān)測、可視化，以及提前介入，取得了良好的臨床應用效果。

圖2 《護理信息系統(tǒng)》操作界面

3.2.2 建立和完善傷醫(yī)事件的推斷模型 可以來自業(yè)已發(fā)生的傷醫(yī)事件，通過結構化分析，從“已知”關聯(lián)當中，從共性中推導形成數(shù)據(jù)化模型。實施犯罪行為，是行為人對被害人關閉共情而做出殘酷行為的一種極端的表現(xiàn)形式[10]。國外研究機構對醫(yī)院暴力極端事件作過風險評估[11]：患者表現(xiàn)激動或不安、患者出現(xiàn)抵制建議的行為、患者存在威脅或暴力行為史、患者的朋友或者家屬出現(xiàn)暴力行為、有藥物或酒精濫用史等等。上海中山醫(yī)院楊震對近些年惡性傷醫(yī)事件犯罪嫌疑人的身份特征作了一個概括：慢性(重大)疾病無法治愈、經(jīng)濟拮據(jù)、家庭矛盾、社會支持不足、信仰缺失、性格缺陷、不同程度的心理障礙等。這些特征完全可以成為可供比對的結構化的模型來源。某省會大型三甲醫(yī)院開發(fā)使用的《不良事件報告系統(tǒng)》，已經(jīng)實現(xiàn)與病案的關聯(lián)整合，自投入使用以來，自2017—2020年分別上報不良事件330、313、301、206起。而該醫(yī)院及時采取了有效應對措施，確保了沒有一起不良事件升級成為傷醫(yī)事件。要知道，該醫(yī)院是日均門急診量過萬的大型三甲醫(yī)院(見圖3)。

圖3 《不良事件報告系統(tǒng)》操作界面

3.2.3 建立和完善與互聯(lián)網(wǎng)公司的數(shù)據(jù)交換制度 “社交網(wǎng)絡不局限于某些特別人群”“只要能在成員之間提供交流機會，最終就會將具有相似目標的人們聯(lián)系到一起”。這是美國斯坦福大學顧問教授伯納多·A·胡伯曼的名言[12]。復盤眾多傷害事故，不難發(fā)現(xiàn)即使屬于“臨時起意”，也還是有一定的心理預備過程。施害者在個人軟件的使用上，在網(wǎng)頁的瀏覽上是有跡象顯現(xiàn)的，尤其是社交媒體的關注趨向。依托多重標簽組合構型的方式，獲得同類數(shù)據(jù)的推送，并非侵犯公民隱私，它緊緊局限于思想流的表達與共享，畢竟出于治療為目的的患者的心理狀況不應屬于“未經(jīng)許可而不能入內(nèi)”范疇?！霸绨l(fā)現(xiàn)、早介入、早化解”絕對能夠“早預防”。

3.3 行為數(shù)據(jù)

現(xiàn)在許多市二級以上醫(yī)院普遍已經(jīng)設立了公安警務工作室，不少醫(yī)院還配齊配強了“入侵報警”“人臉識別”“金屬探測”等安全防護設施，一些條件好的醫(yī)院還升級了“毒、麻、精、放”藥(物)品、易燃易爆物品存放庫房，在急診、重點診療科室、醫(yī)生辦公室、護士站、安檢口等設置了一鍵報警和微量元素檢測設備。這些安防措施，能夠形成對特定目標行為分析的數(shù)據(jù)“托底”，搭建智慧安防區(qū)分析后臺，進行多類數(shù)據(jù)的綜合分析研判。①疫情防控常態(tài)化下，大部分醫(yī)院就醫(yī)已實現(xiàn)完全提前預約、實名預約。醫(yī)院在接受預約時，可以后臺調取比對患者病案資料，進行預測評判。②患者進入醫(yī)院要掃描“穗康碼”，在此過程，實際可以同步與“人像識別”進行關聯(lián)，確定人員真實身份，如果醫(yī)院的“人像識別”設備與公安機關的視頻形成對接共聯(lián)，在對既有事件心理狀況結構化模型的比對支撐下，能夠形成可能性空間更小的二次預測評判。③醫(yī)院院區(qū)普遍已實現(xiàn)視頻監(jiān)控組網(wǎng)，患者在院內(nèi)的活動(包括住院治療)，尤其是多次就醫(yī)的患者的活動是有其習慣性、常規(guī)性軌跡特點的，即相對固定的科室、相對固定的路線，一旦發(fā)生偏離，就要加大軌跡監(jiān)測，前置式啟動一定地域一定等級的人、技、防措施，甚至可向一線醫(yī)務人員發(fā)出關注或者警示信息，起到更精準預判并同步啟動防控的作用。當然，并不是說出現(xiàn)異常就要“一刀切”預警，在判明目的， 排除風險后，相關的“異常軌跡”可以作為該患者的合理新軌跡納入常態(tài)，防止發(fā)生重復“誤判”。另一方面，作為數(shù)據(jù)的補充利用，院內(nèi)人員的軌跡監(jiān)測在判別“醫(yī)托”“鬧托”，甚至是醫(yī)院內(nèi)各類盜、搶、詐騙行為人上均有參考價值，畢竟非就醫(yī)人員長期在門診、病區(qū)、公共休息區(qū)等地“閑逛”是不正常的，通過多家醫(yī)院的數(shù)據(jù)共享，甚至可以為公安機關偵察破案提供線索支持，這也是維護醫(yī)院正常秩序的必要。

某省會大型三甲醫(yī)院在全院范圍內(nèi)實現(xiàn)視頻覆蓋改造，特別針對院內(nèi)門急診、心血管、神經(jīng)、婦產(chǎn)、耳鼻喉等重點臨床?？?，以及醫(yī)務科、服務管理科等重點行政科室，改造高清視頻監(jiān)控設備。人員入院端(當前還有更大的便利是掃健康碼進入)開始即進行監(jiān)控分析：①對有無理醫(yī)鬧史的人員進院，即專人重點盯控，確保第一時間能夠介入控制；②對未按預約科室就醫(yī)，而是多個科室“串門”，或者在園區(qū)內(nèi)長期停留，多處蹲點的，即安排人員盤查。通過對行為的分析，不僅偷竊詐騙案件能破能防(該院治安案件呈現(xiàn)逐年趨勢遞減)，同樣也有能力發(fā)揮傷醫(yī)事件的預警作用，見圖4。

圖4 視頻破獲院內(nèi)偷竊詐騙案件

4 預測的進階方法思考

以上通過病案、心理、行為的數(shù)據(jù)分析中預測預警傷醫(yī)事件的理論探討和部分實踐均已證明預測的可行性，但也存在一定程度的問題。①還缺少整體統(tǒng)籌，三類數(shù)據(jù)往往沒有能夠歸口單一部門、單一系統(tǒng)做統(tǒng)籌分析，醫(yī)院的病案、護理、保衛(wèi)各部門都有各自的資源優(yōu)勢，但數(shù)據(jù)采集標準不一致，共享也不充分。②智能化程度還有上升空間，往往統(tǒng)計和查詢功能強大，但預警能力偏弱。筆者認為，既然病案、心理、行為數(shù)據(jù)對傷醫(yī)事件的預警確實能夠預測，則完全可以通過數(shù)據(jù)化的公式，進一步挖掘數(shù)據(jù)功能，實現(xiàn)預測預知更精準、更科學、更有時效。畢竟運用數(shù)據(jù)分析的方法，僅需要醫(yī)院信息部門整合。根據(jù)思考，筆者研究提出可引入以下四種分析方法。

4.1 德爾菲法

德爾菲法最初是為了軍事策略問題的預測而產(chǎn)生的，后來逐漸應用各個領域的預測中，適用于缺少數(shù)據(jù)而又較多受人為因素影響的風險評估、安全評價、影響因素研究[13]。應用于傷醫(yī)預測上，這種方法可以是基于病案對應心理的標準化篩查就能應用。將正常人對特定病情的共性反應建立為中位數(shù)值，將個案的特性建立為預警閥值，超過預警閥的特定個案即行預警。這種方法對于同類患者的思想和行為差異有較大的評估價值。關鍵在確定中值數(shù)值和預警閥值時，要設置多輪次的匿名式專家評判環(huán)節(jié)，求得對同一主題的最大平均賦分，形成標準化。這種數(shù)據(jù)預測方法可以使用線形圖或契型圖進行預測結果表達。

4.2 模型構造法

模型是借助于類化(同源)或其他物質系統(tǒng)和立項系統(tǒng)中對這些類化(同源)的運用來認識主體，是對可能和現(xiàn)實的過程、關系和功能的關聯(lián)解釋產(chǎn)物?？梢允嵌?，也可以是定性。不論是否具備足夠數(shù)據(jù)，都可以通過創(chuàng)設模型的方法進行預測。著名控制論創(chuàng)始人諾伯特·維納曾經(jīng)指出：“科學知識是由一系列抽象模型所組成的”[14],在各種科學研究活動中，幾乎處處都可以看到模型的作用。①它舍去了某些東西，對現(xiàn)實的實體系統(tǒng)的結構、功能、聯(lián)系等加以簡化，因而不同于實在的原型；②又在本質上竭力與現(xiàn)實的實體系統(tǒng)的結構、功能、聯(lián)系保持一致，從模型出發(fā)不至于引申出與原型不一致的結論來[15]。正因為如此，模型一直是科學發(fā)現(xiàn)和思維邏輯工具，模型方法已成現(xiàn)代科學方法的核心。模型的構建既可以是“物質模型”也可以是“心理模型”，既可以是“個案模型”也可以是“群像模型”。應用于傷醫(yī)預測上，這種方法是基于盡可能接近每一起傷醫(yī)事件的“原型”解構形成，即基于回溯既已發(fā)生的傷醫(yī)事件，解構病案、心理、行為指標的各要素后形成參照“影像”?！霸汀钡慕鈽嬙絿乐斂茖W，其“影像”趨向將更吻合。而且多個類似形態(tài)的原型不斷重疊累積，還可以形成人工智能自主調適記憶。而原型的解構其實就是標簽化，以及標簽賦值的過程。我們可以將傷醫(yī)事件理解為是不同誘因的“集合體現(xiàn)”。我們進一步可以將患者就醫(yī)過程的病案流數(shù)據(jù)、心理流數(shù)據(jù)、行為流數(shù)據(jù)理解為不同標簽的誘因。這樣我們就能夠理解，傷醫(yī)事件的預測，實際上就是“標簽疊加”或者“標簽關聯(lián)”的結果。模型構造法可以通過蛛網(wǎng)重疊圖或象限分析圖進行預測結果表達。

4.3 層次分析法

層次分析法簡稱AHP(analytic hierarchy process),是由美國運籌學家、匹茨堡大學教授托馬斯·L·薩蒂于20世紀70年代初提出的一種系統(tǒng)方法，屬于定量與定性相結合的方法。在今天，利用層次分析法進行決策已經(jīng)成為闡釋創(chuàng)造力以及問題解決的一種新穎而普遍的方法[16]?；静襟E是：①將問題層次化、構造遞階層次結構；②構造判斷矩陣；③單一層次的相對權重及一致性檢驗；④層次總排序和一致性檢驗。應用于傷醫(yī)事件預測上，可以理解為通過準則層的鑒別導出算法預定結果。即A的第一個表達通過準則層鑒別后推導N個結果，A的第二個表達通過準則層后標記為重疊結果M和新結果O，當出現(xiàn)多個表達時，重疊結果將在權重作用下或者進階，或者解散，或者回流，由此體現(xiàn)為進階和降階表現(xiàn)，一旦A的多個表達突破準則層就視為需要預警。這種分析方法關鍵是要對準則層進行公式設計，尤其是權重設置。當然在公式設計和權重設置上，不能按照“有罪推斷”的主觀既定思維，要按照“由此及彼”的邏輯推斷和“照此必彼”的規(guī)律特點。因此層次分析法應用于傷醫(yī)事件預測，其實也可以理解為命中概率方法，病案流、心理流、行為流一旦出現(xiàn)兩種或以上數(shù)據(jù)流突破準則層，就可以推斷為大概率命中，從而形成預警。這種方法可以使用矩陣圖或樹狀圖進行預測結果表達。

4.4 灰色系統(tǒng)法

灰色理論的主要任務是研究灰色系統(tǒng)如何“白化”，就是將已知的有限信息，做合理加工處理，以生成更多信息，使有限的信息得到盡可能充分的利用。即通過分析現(xiàn)有時間序列與未來時間序列相互轉化、相互依存，將不確定值的灰數(shù)變?yōu)榇_定值的白數(shù)。我們知道傷醫(yī)事件的背后往往因素復雜，這種預測方法應用于傷醫(yī)事件預測上，就是基于對病案、心理、行為三個序列的演進分析，運用“肇因系數(shù)”進行預測，以過去和現(xiàn)在的情勢為事實資料，數(shù)化表述趨勢，運算推斷未來，將未來事件的聚集性或可能性空間縮小到足夠精準[17]。比如一旦其他地區(qū)接連發(fā)生傷醫(yī)事件，就形成系數(shù)堆量。原來處于低風險的病案、心理、行為狀態(tài)在“系數(shù)堆量”的作用下，可能趨向中高風險因素。此方法不僅僅是單一序列、單一系數(shù)的分析，病變、病因、生活質量等都可參與肇因的設置，都可對應病案、心理、行為序列進行狀態(tài)分析。設置越豐富，映射賦值越科學，對灰色系統(tǒng)的白化程度就越高，預測就越清晰，即形成“白化結論”。這種預測方法可以通過時空趨勢圖或者積分柱狀圖進行預測結果表達。

5 結論

傷醫(yī)事件的發(fā)生完全符合馬克思主義關于從量變到質變的基本原理，如果忽視事前的征兆,只將注意力盯在有事應對，必然會極大地增加一線醫(yī)護者的工作壓力。源頭化解替代末端治理，是十四五規(guī)劃當中的發(fā)展要義。在大量的研究和實踐活動基礎上產(chǎn)生眾多預測型情報分析方法是可行的[18]。我們應該注重從“下好先手棋”的角度建立情報先導，預測先行的意識，通過各種預測方法的運用，支撐醫(yī)院的智慧安防，扭轉事中處置和事后補救的被動工作態(tài)勢，努力實現(xiàn)傷醫(yī)事件從“零容忍”變?yōu)椤傲惆l(fā)生”。