陳俊櫻 莊加川 梁碧玉 周火明 潘宗林 葉錫湛 洪澤壇 賴伏虎

1 深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院 廣東深圳 518102; 2 深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣東深圳 518100; 3 深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院 廣東深圳 518109;4 深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 廣東深圳 510100

自1914年北京協(xié)和醫(yī)院形成最早的完整病案開始, 病案管理工作在我國已有百余年的歷史[1]。病案保管工作的好壞，直接關系著醫(yī)療憑證的價值，影響著服務患者效能的發(fā)揮。目前普遍存在紙質(zhì)病案、電子病案或電子同紙質(zhì)病案并軌存在3種存儲形式[2]， 醫(yī)院現(xiàn)在多以電子與紙質(zhì)病案相結(jié)合為主流，紙質(zhì)病案歸檔上架是主要的保存形式。病案庫房是收納紙質(zhì)病案的最佳場所，也是病案保護工作最基礎的物質(zhì)保障。本項目組探索性地把智能家居的設計理念引入到病案庫房的建設，現(xiàn)將整個實踐過程及相關思考總結(jié)如下。

1 病案庫房防護要求及現(xiàn)狀

病案隸屬于專門檔案類別，是醫(yī)院最珍貴的科技檔案[3]。病案室的基礎設施理應按照檔案館(室)的配備規(guī)范執(zhí)行。不管是醫(yī)院檔案室或病案管理部門，均應參考住房和城鄉(xiāng)建設部與國家檔案局聯(lián)合發(fā)布的《檔案館建筑設計規(guī)范》(JGJ25—2010)、國家檔案局發(fā)布的《綠色檔案館建筑評價標準》(DA/T 76—2019)相關細則規(guī)劃病案庫房建設[4]。

實行科學的保管方法,防止和減緩病案制成材料的損壞，維護病案的原貌，最大限度地延長病案的使用壽命，維護病案的安全是病案保護的必要工作。為使病案長久保存和安全利用，病案庫房的防護措施包括防水、防火、防盜、防塵、防光、防潮、防高溫、防蟲和有害微生物。但目前很多醫(yī)院病案管理部門無法做到真正的“八防”，達不到檔案館建設標準的下限，甚至連庫房都移作他用，這一現(xiàn)象出現(xiàn)的主要原因是未重視硬件設備管理[5]。①未能配置齊病案庫房“八防”要求的設備；②對配置了的設備缺乏系統(tǒng)管理。病案庫房管理人員無法做到24 h監(jiān)測庫房環(huán)境，有的醫(yī)院病案庫房有好幾個而且分在不同的地方，對于存放較久遠病案的老庫房會很長時間都沒有人踏足，出現(xiàn)庫房滲水等問題也只有等到被病案管理人員發(fā)現(xiàn)，此時病案的保護程度取決于病案庫房管理人員發(fā)現(xiàn)問題并做出處置之間時間的長短。

2 智能病案庫房設計

為實現(xiàn)庫房環(huán)境的實時監(jiān)控、智能調(diào)控、及時反饋及做出處理，本項目組嘗試在病案庫房的管理中加入智能家居的設計理念，打造智能病案庫房。

醫(yī)院智能化系統(tǒng)的設計不但要考慮技術的可行性, 還要關注其合理性、投資的經(jīng)濟性, 各系統(tǒng)功能應作到整體規(guī)劃，再按用戶需求取舍，分步實施, 為將來醫(yī)院智能化發(fā)展留有冗余擴展[6]。智能病案庫房設計需滿足節(jié)能、安防、消防、環(huán)控、告警管理一體，采用物聯(lián)網(wǎng)傳感器、控制器為病案庫房搭建一套環(huán)境全面感知的傳感網(wǎng)絡，并通過連接云平臺設定業(yè)務邏輯，進行數(shù)據(jù)管理和設備管理，最終在運維管理APP上實現(xiàn)病案庫房的狀態(tài)監(jiān)視、報警管理和遠程控制功能。整套系統(tǒng)選用的基于Zigbee協(xié)議模組的低功耗傳感器和控制器，所有傳感設備通過Zigbee無線通訊并基于電池供電，安裝對環(huán)境零干擾，免布線免裝修破壞，高清攝像頭和門禁控制系統(tǒng)采用無線/有線網(wǎng)絡。基于以上的因素，本項目組選用了智能家居市場上技術相對成熟配套、性價比較高的小米設備，以及“米家”解決方案。

具體設計思路見圖1。

圖1 智能病案庫房設計思路圖

3 智能病案庫房實際應用

在基礎環(huán)境搭建后，接下來的重點是通過病案庫房管理的業(yè)務要求來組合傳感設備、控制設備的聯(lián)動邏輯，實現(xiàn)病案庫房的智能管理，主要實現(xiàn)以下幾方面的功能。

3.1 安全訪問管控

通過門禁系統(tǒng)、視頻系統(tǒng)來完成人員的安全訪問管控，本項目組選用的是虹膜識別門禁系統(tǒng)。所有病案管理人員需在系統(tǒng)后臺錄入身份信息和生物特征，在訪問病案庫房時需通過虹膜識別完成身份認定和訪問記錄，同時聯(lián)動攝像機對訪客在病案庫房內(nèi)部的操作自動錄像和事件關聯(lián)。如發(fā)生安全事件(如盜竊破壞)，可通過時間或人員檢索來回溯存在云平臺上的視頻，以分析事件過程，滿足防盜要求。

3.2 消防安全管控

病案庫房配備了獨立的煙霧報警器和無管網(wǎng)氣體滅火裝置。煙霧報警器可通過后臺系統(tǒng)調(diào)節(jié)煙霧敏感度設定，最高級可達到抽煙煙霧監(jiān)測報警，滿足病案庫房對防火的高標準要求，煙霧報警器具備本地報警和遠程報警能力，當檢測到煙霧時將發(fā)出本地聲光報警，并聯(lián)動運維APP以短信方式推送報警。如發(fā)生明火將觸發(fā)無管網(wǎng)氣體滅火裝置，自動釋放惰性氣體七氟丙烷，第一時間撲滅明火，滿足消防要求。

3.3 溫濕度監(jiān)測防潮防蟲與環(huán)境控制

病案庫房的溫度應保持在14～20 ℃，相對濕度為45%～60%。當庫房溫度在20 ℃以下，相對濕度≤65%，則可有效地抑制害蟲的生長繁殖，達到預防害蟲的目的[7]。本項目組改造了原有的中央空調(diào)，通過物聯(lián)網(wǎng)平臺設定溫濕度傳感器和空調(diào)、抽濕機的自動化聯(lián)動策略來滿足以上要求。在病案庫房多個位置布放溫濕度傳感器，并設定控制策略，當其中一個傳感器監(jiān)測到溫度大于20 ℃就自動開啟空調(diào)，當所有傳感器監(jiān)測到溫度低于14 ℃就自動關閉空調(diào)。濕度控制也采用類似設定，當其中一個傳感器監(jiān)測到濕度大于60%就自動開啟抽濕機，當所有傳感器監(jiān)測到濕度低于45%就自動關抽濕機，以滿足節(jié)能要求。通過自動化聯(lián)動策略，滿足了病案庫房恒溫恒濕要求，具備了防高溫、防潮濕、防霉變的功能。

3.4 防塵防光防水與環(huán)境控制

病案要求避免灰塵、水浸和陽光直射。為實現(xiàn)防塵和防光的功能，病案庫房裝有大氣壓傳感器、照度傳感器和窗磁傳感器。空調(diào)新風系統(tǒng)可以持續(xù)送風保持房間靜壓，避免灰塵侵入，當氣壓傳感器監(jiān)測到室內(nèi)壓強變化，以及窗磁傳感器檢測到窗戶被打開都將聯(lián)動系統(tǒng)進行提示告警。照度傳感器監(jiān)測窗口的光照強度，如有人打開窗簾，將聯(lián)動系統(tǒng)進行提示告警，并能自動控制窗簾開合。病案庫房檔案柜區(qū)域部署了水浸傳感器，如發(fā)生水管破裂、雨水倒灌等情況，水浸傳感器會聯(lián)動報警，提醒管理人員盡快處理。

3.5 智能照明控制

本項目組在病案庫房打造了智能照明的應用場景，當人員來訪推門進入病案庫房，房間燈光自動開啟，當人員要離開房間，無需去找燈光控制面板，通過人體傳感器檢測，人員離開2 min后自動關閉燈光，滿足節(jié)能要求。

這些智能家居的設備與病案庫房的各種硬件設施系統(tǒng)地關聯(lián)，除了實現(xiàn)以上場景的方案之外，運維管理APP還提供了遠程監(jiān)控、集中告警、歷史數(shù)據(jù)查看、聯(lián)動策略配置、運行日志管理等功能。病案管理人員可在家中、外出等環(huán)境下，通過手機APP設定聯(lián)動策略和運行日志，進行病案庫房環(huán)境狀態(tài)的遠程監(jiān)測，設備智能控制，并可及時收到短信，掌握高溫告警、高濕告警、漏水告警、消防告警、開窗告警、光照告警等緊急數(shù)據(jù)。也可在手機端查看病案庫房的實況畫面、歷史畫面，對環(huán)境變化的歷史曲線進行管理，從而實現(xiàn)病案庫房的智能運營。

從成本來看，智能家居的傳感器、控制器均為在家裝行業(yè)中近幾年廣泛應用的物聯(lián)網(wǎng)設備，如果不考慮虹膜門禁系統(tǒng)，總價就在千元左右，應該在病案管理部門認可的價格范圍之內(nèi)。

4 未來病案庫房的去留及功能思考

在傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理中,需要大量的人力、設備和儲存空間。紙質(zhì)病案數(shù)量的快速增加,會使庫房緊缺[8]。紙質(zhì)病案的整理、查找需要花費大量的時間及精力，同時不斷重復翻找縮短病案的壽命。為解決紙質(zhì)病案的存放、保管和提高病案信息的有效利用，醫(yī)院會采用病案掃描、縮微等數(shù)字化技術以掃描文檔格式存儲病案信息[9]，再把紙質(zhì)病案托管到更低成本的外包倉庫。

電子病案取代紙質(zhì)病案將是必然的趨勢?！夺t(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》第一章第四條規(guī)定，按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。這一規(guī)定的出臺，為病案無紙化奠定了基礎。電子病案的應用是網(wǎng)絡技術發(fā)展在醫(yī)學領域的一大進步，電子病案的發(fā)展是醫(yī)院信息化發(fā)展的必然趨勢[10]。推動病案無紙化，將員工從勞動密集型事務中解放出來，轉(zhuǎn)而關注病案管理技術性工作，探索價值型科室建設[11]。

無論紙質(zhì)病案外包托管亦或病案無紙化，病案庫房將騰空或僅保存少量的知情同意書等紙質(zhì)材料，這給傳統(tǒng)的病案庫房管理模式帶來了沖擊和挑戰(zhàn)。騰空的大部分面積如病案室沒有更好的使用去向，最大的可能是醫(yī)院收去另做他用，成為其他科室的辦公場所，或者又被其他科室的紙質(zhì)文件占領。

未來沒有紙質(zhì)病案后，病案庫房是否必然要撤銷建制呢？上海、深圳已有幾家醫(yī)院這樣做了。但本項目組從病案管理高質(zhì)量發(fā)展的層面，不認同取消病案庫房的做法。沒有任何一家醫(yī)院可以做到資料百分之百無紙化，喊了這么多年“無紙化”，但辦公紙張的需求量和消耗量仍在增長。根據(jù)中國造紙協(xié)會的數(shù)據(jù)統(tǒng)計：2019年全國紙及紙板生產(chǎn)量10 765萬噸，相比2018年的10 435萬噸，增長3.16%。消費量10 704萬噸，同比增長2.54%[12]。病案無紙化，也不代表醫(yī)院其他部門和其他行業(yè)不需要紙質(zhì)載體。本項目組堅持認為：對珍貴病案、研究型病案、教學型病案、評出的優(yōu)秀病案或者是丙級病案、糾紛病案等仍有必要打印出來保存、研究和展示。

病案管理部門或許應該從傳統(tǒng)病案管理思維提升至新時代衛(wèi)生信息管理，服務對象和內(nèi)容涵蓋全社會人群的全生命周期的衛(wèi)生健康信息需求。具體到病案庫房，應從病案分級管理的角度來考慮珍貴病案和一般病案。對于一般價值的歷史紙質(zhì)病案，在已有數(shù)字化備份的前提下，可以異地存儲，不占用智能病案庫房；對于珍貴病案：如一個醫(yī)療機構(gòu)的第一份病歷檔案、每個臨床科室開科的第一份病歷檔案，以及每一類新技術應用于診斷治療、檢驗檢查和護理服務等的第一份病歷檔案等都應該永久保存，并不受限于病歷檔案保管期限的約束[13]。另外，在醫(yī)療、教學和研究價值方面具有價值的病案，如特色病例、疑難病例、罕見病例以及知名人士的病歷和國醫(yī)大師的醫(yī)案等，還是應當在智能病案庫房安全長期保管。也許醫(yī)院病案庫房的未來功能不再是單純保管病案，還是可以拓展到院史相關文物保管及優(yōu)秀病案的收藏展覽等諸多應用。

正是基于分級病案管理的需求出發(fā)，本項目組引入智能家居的理念，構(gòu)建智能病案庫房，達到了檔案庫房的國家建設標準，實現(xiàn)了病案管理“八防”的功能，為新時代的衛(wèi)生信息管理打下信息化、數(shù)字化、智能化的基礎。