黃 穎 任妮麗 彭 城 紀(jì)德勝 劉 瑩 陳先祥

武漢市肺科醫(yī)院 湖北武漢 430000

2019年10月16日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》(醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號(hào))，并正式公布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》兩個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，使各DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市有了統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范和分組方案開展工作。2020年4月24日和2020年6月10日國家醫(yī)療保障局辦公室又分別發(fā)布了《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范的通知》和《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組方案(1.0版)》(以下簡(jiǎn)稱《細(xì)分組方案》)，對(duì)加快推進(jìn)醫(yī)保結(jié)算清單的落地使用、做好基礎(chǔ)信息質(zhì)量控制、提高數(shù)據(jù)管理能力提供了有力保障。按照《細(xì)分組方案》要求，CHS-DRG的分組基礎(chǔ)是《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》數(shù)據(jù)、國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》(ICD-10)和國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類與代碼》(ICD-9-CM-3)[1]，在DRG支付方式下，ICD代碼統(tǒng)一是CHS-DRG實(shí)施的基本條件之一，《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算的唯一憑證，其數(shù)據(jù)采取“只采不填”原則，由住院病案首頁、醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)和其他結(jié)算憑證組成[2]，因此病案首頁與醫(yī)保結(jié)算清單密不可分，首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量至關(guān)重要。某三級(jí)醫(yī)院作為第一批DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市醫(yī)院，如何高效規(guī)范地填寫病案首頁、優(yōu)化病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化上傳醫(yī)療保障基金結(jié)算清單迫在眉睫，該院于2020年10月進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算清單HIS接口改造，并于2021年初向市醫(yī)保中心上傳2020年1月—12月所有出院市醫(yī)保患者結(jié)算清單數(shù)據(jù)，現(xiàn)對(duì)結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分析、總結(jié)及建議。

1 資料與方法

1.1 資料

研究數(shù)據(jù)來源于湖北省某三級(jí)醫(yī)院，提取該院2020年1月—12月所有出院市醫(yī)保結(jié)算患者清單數(shù)據(jù)5 670份，對(duì)醫(yī)保中心反饋的5 670份結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)控情況進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料完整可靠。

1.2 方法

根據(jù)CHS-DRG分組方案及相關(guān)質(zhì)控邏輯條件進(jìn)行結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)控及DRG分組，依據(jù)質(zhì)控結(jié)果，采取多部門協(xié)作方式，組織醫(yī)保、病案、信息、醫(yī)務(wù)、臨床等部門對(duì)清單質(zhì)控不合格和QY病例的病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行多個(gè)維度問題分類及分析，提供可行性整改建議。數(shù)據(jù)質(zhì)量重點(diǎn)依據(jù)《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《結(jié)算清單填寫規(guī)范》)、《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《病案首頁填寫規(guī)范》)和主要診斷及主要手術(shù)操作選擇原則、編碼規(guī)則，組織臨床骨干醫(yī)師及病案統(tǒng)計(jì)科編碼員對(duì)QY病例進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、逐份病案查閱、問題分類匯總、對(duì)比分析。

1.3 數(shù)據(jù)質(zhì)控維度

數(shù)據(jù)質(zhì)控從整體情況、完整性、準(zhǔn)確性和合理性四個(gè)維度進(jìn)行。整體情況指醫(yī)保結(jié)算清單和病案首頁是否合格情況、質(zhì)控問題分類總體情況；完整性指針對(duì)必填項(xiàng)但實(shí)際未填寫的字段統(tǒng)計(jì)分析，如出院主要診斷名稱、診斷編碼等；準(zhǔn)確性指針對(duì)填寫內(nèi)容是否符合規(guī)范要求的字段統(tǒng)計(jì)分析，如出院主要診斷名稱、出院主要診斷編碼是否在醫(yī)保ICD-10范圍內(nèi)等；合理性指判斷填寫的內(nèi)容是否合理，如“實(shí)際住院天數(shù)”與入出院日期不相符，性別與身份證性別不相符，有手術(shù)費(fèi)用無手術(shù)操作等。所涉及的分析指標(biāo)8個(gè)，見表1。

表1 數(shù)據(jù)質(zhì)控指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)口徑

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)概況

該醫(yī)院2020年度市醫(yī)保結(jié)算患者共5 670人次，結(jié)算清單上傳5 667份，上傳率為99.95%。其中3份未上傳，上傳的5 667份結(jié)算清單中，合格清單有5 541份，合格率為97.78%。不合格清單126份。見表2、表3。

表2 2020年醫(yī)院結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量

表3 不合格清單病案首頁問題

2.2 QY病案概況

該醫(yī)院5 541份合格清單中，DRG入組病案有5 310份，入組率為95.83%，QY病案有231份，總體QY率為4.17%，全院四個(gè)專學(xué)科均有QY病歷，四者比較數(shù)據(jù)見表4。

表4 全院QY病案專學(xué)科分布

2.3 QY病案首頁問題分類

231份QY病案中，通過該醫(yī)院多部門合作分析，需進(jìn)行整改病案首頁質(zhì)量的有174份，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)該174份病案首頁填寫主要存在四類問題，分別為主要診斷選擇錯(cuò)誤151份，占比86.78%、手術(shù)操作錯(cuò)填16份，占比9.20%、手術(shù)操作遺漏6份，占比3.45%和手術(shù)操作互斥1份，占比0.57%，見圖1。

圖1 QY病案首頁問題分類柏拉圖

3 討論

3.1 不合格清單問題原因分析

分析數(shù)據(jù)顯示該醫(yī)院未上傳或上傳不合格醫(yī)保結(jié)算清單共計(jì)129份，其中3份清單未上傳，分析原因是出院結(jié)算問題。其余126份為上傳了但病案首頁質(zhì)控不合格，主要問題是“疾病編碼和名稱不在醫(yī)保版疾病庫范圍內(nèi)”有108份，原因主要是診斷00灰底編碼的錯(cuò)誤使用，國家醫(yī)保CHS-DRG分組規(guī)則中明確要求：主要診斷編碼為灰碼、國家醫(yī)保版未納入的編碼使用后會(huì)致使病例在校驗(yàn)時(shí)不通過，導(dǎo)致病例無法參與分組。這些00灰底編碼是指疾病診斷條目代碼的末兩位的延拓碼為00，原則上不能直接在編碼中使用，如肺結(jié)核，經(jīng)證實(shí)的(A15.300)、神經(jīng)系統(tǒng)的其他結(jié)核(A17.800)、支氣管或肺惡性腫瘤(C34.900)等，這類診斷名稱范圍廣、不明確或編碼表現(xiàn)在該疾病類目的.8或.9殘余類目，在實(shí)際編碼中需要根據(jù)患者病情部位及檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步分類明確編碼，如：“肺結(jié)核，經(jīng)證實(shí)的”需根據(jù)痰涂片、痰培養(yǎng)、組織學(xué)或病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)一步明確分類編碼?！皩?shí)際住院天數(shù)與出入院日期不符”問題15份，“出生日期與身份證上的日期不一致”問題3份，均是由于病案首頁基本信息填寫不準(zhǔn)確導(dǎo)致，此類問題可以在首頁系統(tǒng)中設(shè)置邏輯質(zhì)控關(guān)系解決。由此可見清單質(zhì)量不合格主要原因是病案首頁數(shù)據(jù)欠完整、準(zhǔn)確，編碼錯(cuò)誤。

3.2 QY病案問題原因分析

QY病案又稱為歧義病案(ambiguous medical records,AMR),是指由于病案首頁主要診斷的選擇不當(dāng)，或者主要手術(shù)操作的選擇與主要診斷無關(guān)所造成無法入組的病例[3]。其主要原因是主要診斷與手術(shù)操作不匹配，按DRG分組思路可以理解為某病案首頁主要診斷編碼與手術(shù)操作編碼不在CHS-DRG分組方案中的同一個(gè)MDC里。本研究醫(yī)院QY病案中，根據(jù)圖1中柏拉圖“二八法則”發(fā)現(xiàn)主要問題是主要診斷選擇錯(cuò)誤，分析引發(fā)問題原因如下。

3.2.1 臨床醫(yī)師首頁填寫不規(guī)范 國家《病案首頁填寫規(guī)范》和《結(jié)算清單填寫規(guī)范》里均對(duì)主要診斷定義和選擇原則有要求，其兩者有異同點(diǎn)，《病案首頁填寫規(guī)范》中要求主要診斷一般是患者住院理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷[4]。而《結(jié)算清單填寫規(guī)范》中主要診斷指導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病(或健康狀況)，突出醫(yī)療資源消耗[5]。臨床醫(yī)師由于受多年臨床診斷書寫習(xí)慣影響，對(duì)首頁主要診斷選擇原則掌握不足，在實(shí)際工作中常將患者住院目的作為主要診斷。如：患者由于肺部陰影懷疑肺結(jié)核入院，在院期間發(fā)現(xiàn)頸部有腫塊診斷有頸淋巴結(jié)結(jié)核，行頸部淋巴結(jié)切除術(shù)，醫(yī)師常常錯(cuò)將患者住院原因即肺結(jié)核作為主要診斷，從而導(dǎo)致主要診斷與主要手術(shù)不對(duì)應(yīng)。惡性腫瘤患者主診選擇也是臨床首頁填寫一大難點(diǎn)，對(duì)于腫瘤患者，臨床醫(yī)師習(xí)慣將惡性腫瘤作為主要診斷，而忽略患者來院治療的目的，在《結(jié)算清單填寫規(guī)范》(試行)中明確規(guī)定當(dāng)住院治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷，如果患者本次專門為惡性腫瘤進(jìn)行化療、放療、免疫治療而住院時(shí)，選擇惡性腫瘤化療、放療或免疫治療為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷。如患者由于肺惡性腫瘤手術(shù)后再次入院行化療療程，主要操作為“靜脈注射化療藥物”，醫(yī)師常將主要診斷錯(cuò)選擇“肺惡性腫瘤”，導(dǎo)致主要診斷與主要手術(shù)不對(duì)應(yīng)，應(yīng)修改為“手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療”。同時(shí)隨著DRG相關(guān)知識(shí)在臨床的不斷普及，一方面臨床對(duì)DRG的認(rèn)識(shí)度、重視度不斷提高，另一方面也容易進(jìn)入理解誤區(qū)，錯(cuò)誤認(rèn)為多填診斷、多填手術(shù)操作有利于DRG分組，如在分析QY病案中發(fā)現(xiàn)同一時(shí)間同時(shí)行無創(chuàng)呼吸機(jī)和有創(chuàng)呼吸機(jī)治療行為，查閱病案是錯(cuò)誤多填了“無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣”，這樣操作互斥也會(huì)導(dǎo)致QY病案。

3.2.2 編碼員病案首頁編碼不精準(zhǔn) 一份良好的病案首頁是臨床醫(yī)師正確、完整填寫診斷及手術(shù)操作，病案編碼員準(zhǔn)確進(jìn)行診斷及手術(shù)操作分類編碼，疾病分類涉及廣泛的醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐[6]。這就要求病案編碼員不僅要有扎實(shí)的病案業(yè)務(wù)素養(yǎng)、疾病及手術(shù)操作分類編碼經(jīng)驗(yàn)，也要具備豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，但在實(shí)際工作中大部分編碼員是臨床醫(yī)學(xué)院校衛(wèi)生信息管理類專業(yè)畢業(yè)，首先，缺乏臨床醫(yī)學(xué)背景，臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握不夠，對(duì)臨床醫(yī)師診斷了解不足，不利于通過閱讀病案進(jìn)一步按照編碼分類軸心準(zhǔn)確編碼，00灰色編碼的錯(cuò)誤使用也說明了分類編碼的不精準(zhǔn)。其次，臨床醫(yī)師病案書寫水平層次不齊，同時(shí)臨床疾病也存在一病多名的情況，在這種情況下編碼員如果不與臨床進(jìn)行有效溝通，僅憑自己經(jīng)驗(yàn)編碼，容易錯(cuò)編、信息失真，從而影響DRG入組及醫(yī)保DRG費(fèi)用支付。

3.2.3 專學(xué)科治療原因 該醫(yī)院是一家結(jié)核、呼吸?？漆t(yī)院，研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，重癥醫(yī)學(xué)科QY率最高，達(dá)到35.66%，一方面是由于收治病例基數(shù)少，另一方面發(fā)現(xiàn)重癥醫(yī)學(xué)科QY病例大部分是行CRRT腎透析治療患者，這部分患者主要是因?yàn)楹粑到y(tǒng)疾病入院，合并多器官功能衰竭，但同時(shí)有腎衰竭行腎透析治療，習(xí)慣將呼吸系統(tǒng)疾病作為主要診斷，導(dǎo)致主要診斷與主要手術(shù)操作不一致QY。其余三個(gè)專學(xué)科QY率均小于10%，但分析發(fā)現(xiàn)有72例QY病例是做了“支氣管動(dòng)脈栓塞”介入患者，臨床習(xí)慣診斷“結(jié)核性大咯血”或“支氣管擴(kuò)張伴咯血”，而沒有進(jìn)一步進(jìn)行咯血病因診斷，如動(dòng)脈破裂、動(dòng)脈畸形等，使主要診斷和主要手術(shù)操作不能一致，基于DSA介入QY病例的分析，促進(jìn)多部門溝通并制定《DSA患者病歷書寫基本要求》，推進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.3 改進(jìn)措施及建議

3.3.1 完善病案質(zhì)量管理體系 醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量與病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量息息相關(guān)，病案首頁是DRG分組的數(shù)據(jù)來源[7]，其質(zhì)量直接影響DRG分組及數(shù)據(jù)結(jié)果[8]。根據(jù)《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》要求，“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”已納入十大醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一[9]，迫切需要醫(yī)院加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全機(jī)制，提升病案管理在醫(yī)院的地位。我國目前大部分醫(yī)院病案質(zhì)量管理體系已建立或正在建立，但實(shí)踐說明欠完善，效果有限，亟需完善制度和實(shí)施對(duì)策。建議醫(yī)院在原有病案質(zhì)量管理體系基礎(chǔ)上進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化，改進(jìn)病案管理流程，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，同時(shí)運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理工具，共同實(shí)現(xiàn)病案質(zhì)量精細(xì)化管理模式[10]，促進(jìn)醫(yī)院病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.3.2 強(qiáng)化醫(yī)院病案信息化建設(shè) 醫(yī)保結(jié)算清單是病案首頁、收費(fèi)票據(jù)和其他結(jié)算憑證“三版融合”的產(chǎn)物，其中第一部分基本信息和第三部分住院診療信息通過“只采不填”的方式，絕大部分提取于病案首頁[11]，因此對(duì)醫(yī)院病案信息化程度及數(shù)據(jù)共享度要求較高。當(dāng)今部分醫(yī)院還存在數(shù)據(jù)收集靠人工錄入，信息化程度低，同一字段項(xiàng)目不同系統(tǒng)中數(shù)據(jù)不一致，各系統(tǒng)中數(shù)據(jù)難共享而形成“信息孤島”等問題，醫(yī)院需要按照 DRG要求內(nèi)容改善自身的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，建立和完善電子病歷系統(tǒng)[12]，依托信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)病案首頁信息在相關(guān)部門間的自動(dòng)引用、傳遞，減少個(gè)環(huán)節(jié)重復(fù)人工錄入，減少錯(cuò)誤，提高效率，從而確保病案首頁數(shù)據(jù)客觀、真實(shí)，項(xiàng)目填寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確地反映患者診療等信息。

3.3.3 病案首頁質(zhì)量監(jiān)控智能化 有研究認(rèn)為，病案首頁信息缺陷是推行 DRG的首要阻力[13],病案首頁信息缺陷主要原因在于疾病診斷和手術(shù)及操作的選擇，明確有效的主要診斷和主要手術(shù)及操作選擇范圍，將有效提升診斷和手術(shù)及操作使用規(guī)范性，為病例的正確入組提供保障[14]。醫(yī)院要嚴(yán)格落實(shí)病案三級(jí)質(zhì)控。①臨床病案環(huán)節(jié)質(zhì)控?？沙浞掷眯畔⒒侄螌⒉“甘醉摳髯侄伍g邏輯質(zhì)控條件和CHS-DRG細(xì)分組中主要診斷、手術(shù)及操作、MCC、CC 等編碼整合到院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)中，在醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫時(shí)給予實(shí)時(shí)提醒，從源頭提升了首頁填寫完整性，疾病診斷、手術(shù)及操作填寫規(guī)范性和準(zhǔn)確性，同時(shí)對(duì)于超期歸檔病歷進(jìn)行系統(tǒng)信息化提醒，提升病案歸檔及時(shí)性。②病案管理人員質(zhì)控?？刹扇∪斯べ|(zhì)控和信息化質(zhì)控相結(jié)合的方式，通過仔細(xì)閱讀病案對(duì)主要診斷、主要手術(shù)操作選擇正確性，其他診斷、其他手術(shù)操作填寫完整性，各項(xiàng)信息填寫的完整準(zhǔn)確性進(jìn)行審核質(zhì)控，然后借助首頁質(zhì)控軟件進(jìn)行再次審核，填補(bǔ)人工質(zhì)控的遺漏問題。③醫(yī)院病案管理委員會(huì)終末質(zhì)控。建立院內(nèi)病案督導(dǎo)監(jiān)測(cè)機(jī)制,組織專家定期抽查全院病案書寫質(zhì)量[15]，通過智能化電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，每月開展病案終末質(zhì)控分析、反饋、督促整改。

3.3.4 臨床醫(yī)師與病案人員首頁培訓(xùn)交流常態(tài)化 在醫(yī)保DRG按病種支付改革大環(huán)境下，每位臨床醫(yī)師及病案人員必須熟練掌握病案首頁填寫規(guī)范及DRG相關(guān)知識(shí)。隨著知識(shí)的不斷更新，要求業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)常態(tài)化，做好“2+2+1”培訓(xùn)交流模式?！皟深悺迸嘤?xùn)：全院和?？?，對(duì)于政策解讀、共性問題采取全院培訓(xùn)方式宣講通報(bào)，?？苽€(gè)性問題點(diǎn)對(duì)點(diǎn)深入臨床培訓(xùn)?！皟扇巳骸迸嘤?xùn)：臨床醫(yī)師和病案編碼員，從臨床醫(yī)師角度，通過培訓(xùn)使臨床醫(yī)師熟練掌握病案首頁填寫要求、主要診斷選擇原則等；從病案編碼人員角度，有計(jì)劃地參與院外業(yè)務(wù)培訓(xùn)，學(xué)習(xí) CHS-DRG 細(xì)分組中的編碼及分組方法，高效識(shí)別錯(cuò)誤編碼，提供高質(zhì)量、規(guī)范的病案首頁數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)病例入組不當(dāng)情況時(shí)提供有效的與臨床實(shí)際相符的分組意見反饋[16]?！耙粋€(gè)交流”：臨床病案交流通暢，大多數(shù)病案編碼人員欠缺臨床醫(yī)學(xué)背景，遇到疑惑臨床病例時(shí)，為保證編碼準(zhǔn)確性，需通過電話、OA、 深入臨床等形式多向臨床請(qǐng)教，首頁填寫有爭(zhēng)議病例多交流。通過“2+2+1”“培訓(xùn)—溝通—再培訓(xùn)”模式形成常態(tài)化、長(zhǎng)期有效的培訓(xùn)溝通機(jī)制。