陳青枝 王雪靜 楊岳利 江波濤

咸寧市中心醫(yī)院//湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院 湖北咸寧 437100

醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)是指在醫(yī)院內(nèi)比較容易發(fā)生感染的部門(mén)或科室，包括住院病房、感染性疾病科、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室 、產(chǎn)房 、消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡室 、口腔科、輸血科、血液透析室 、檢驗(yàn)科與實(shí)驗(yàn)室等[1]。2019年12月我國(guó)湖北武漢爆發(fā)了新冠肺炎疫情，2019-nCoV為β屬的一種新型冠狀病毒，放射科、急診科也成為院感重點(diǎn)科室。目前資料顯示該病毒存在人傳人、醫(yī)務(wù)人員感染、一定范圍社區(qū)傳播、疫情擴(kuò)散較快等特點(diǎn)[2]。咸寧作為距離武漢只有80公里的城市，在新冠肺炎的防控中壓力不輕，而中心醫(yī)院不僅是新冠肺炎危重患者定點(diǎn)救治醫(yī)院，同時(shí)也是全市的新冠肺炎危重患者救治中心。

1 基本情況

我院為整體搬遷醫(yī)院，主要建筑群建成于2011年，當(dāng)時(shí)設(shè)計(jì)理念先進(jìn)，認(rèn)為該建筑群在本地區(qū)各個(gè)方面都處于領(lǐng)先地位，20年內(nèi)不會(huì)落后，省內(nèi)先后有多家醫(yī)院來(lái)我院參觀(guān)其布局與流程。在等級(jí)醫(yī)院復(fù)審中也得到了院感專(zhuān)家的好評(píng)。然而，隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的迅速增加，建成后不到10年，其布局的不合理、服務(wù)能力的難發(fā)揮、醫(yī)療隱患的常顯現(xiàn)等問(wèn)題便逐步暴露出來(lái)，特別在此次新冠疫情期間發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)部門(mén)建筑布局建設(shè)和改建過(guò)程中存在諸多問(wèn)題。同時(shí)通過(guò)對(duì)全市其他1家三級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)院、8家二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院、14家二級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)院，共計(jì)23家醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查。其中8家二級(jí)甲等綜合醫(yī)院疫情期間全部被確定為新冠患者定點(diǎn)收治醫(yī)院，而其余14家二級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)院都設(shè)立了發(fā)熱門(mén)診及留觀(guān)病房。且8家二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院中，有7家都是在我院整體搬遷之后也相繼整體搬遷的醫(yī)院。然這21家醫(yī)院在建筑布局上均存在上述問(wèn)題。影像學(xué)檢查對(duì)新冠肺炎的早期診斷具有重要作用[3]，每位疑似或確診患者均要進(jìn)行多次胸部CT檢查。且存在部分癥狀不典型的急、危重癥患者，未能分診到發(fā)熱門(mén)診就診而直接在急診科就診的現(xiàn)象。疫情期間急診科共接診此類(lèi)患者共計(jì)37人，我院作為本地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)院共收治確診患者139例，占比26.62%。這些醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)，尤其是急診科、放射科等重點(diǎn)科室的建筑布局、流程是否合理直接關(guān)系到醫(yī)院外源性感染的預(yù)防與控制工作是否有效[1]。

2 重點(diǎn)感染部門(mén)的建筑布局和改建過(guò)程中存在的問(wèn)題

2.1 建筑布局缺乏前瞻性和科學(xué)性

通過(guò)2003年防控 “急性呼吸系統(tǒng)綜合癥 (SARS)”時(shí)留觀(guān)醫(yī)院的建設(shè)和改建及此次的新冠肺炎疫情期間醫(yī)院的布局改建過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)除感染性疾病科有較為規(guī)范的三區(qū)雙通道外，其余住院樓，如我院2019年才竣工搬遷的3號(hào)住院樓，雖有兩通道，但工作人員通道側(cè)與患者病房相鄰，醫(yī)務(wù)人員值班室設(shè)置在污物通道一側(cè)，鄰近污物間等。疫情期間，感染樓收治患者已滿(mǎn)，醫(yī)院決定將3號(hào)住院樓騰空，改建后收治新冠患者。改建開(kāi)始前，感控人員親臨指導(dǎo)，感覺(jué)困難重重。這就要求醫(yī)院的建筑規(guī)劃與設(shè)計(jì)在施工前應(yīng)該符合院感標(biāo)準(zhǔn)及原則[4]，要求醫(yī)院普通病區(qū)在建筑設(shè)計(jì)、布局設(shè)置時(shí)一定要有前瞻性，滿(mǎn)足符合院感規(guī)范要求的區(qū)域及通道劃分，這樣不僅可以滿(mǎn)足突發(fā)傳染病的疫情防控需要，也可以減少其他院感安全事件發(fā)生的可能性。

2.2 部分重點(diǎn)科室建筑布局未能得到重視

與此次新冠肺炎疫情密切相關(guān)的放射科CT室、急診科等患者初診、初檢部門(mén)暴露出來(lái)的問(wèn)題尤其突出，雙通道基本完善，但完全無(wú)法進(jìn)行三區(qū)的布局、設(shè)置，而合理、嚴(yán)格地進(jìn)行清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)、緩沖區(qū)的區(qū)分布局是防止交叉感染的首要舉措。之前各家醫(yī)院對(duì)于ICU、新生兒、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、血透等部門(mén)的院感建筑布局要求較高，而往往忽視了這幾個(gè)部門(mén)的在建筑布局方面的院感要求，僅僅停留在功能使用上。

2.3 感控人員對(duì)醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)與規(guī)劃參與度不夠

2006年國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理辦法》第七條第二款明確規(guī)定，醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)的要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審査并提出意見(jiàn)[5]。然而，醫(yī)院建筑改(擴(kuò)) 建方案前期主要是由醫(yī)院基建科與建筑公司設(shè)計(jì)專(zhuān)業(yè)人員完成，建筑設(shè)計(jì)人員對(duì)醫(yī)院感控專(zhuān)業(yè)知識(shí)了解不夠，僅憑經(jīng)驗(yàn)積累，加之醫(yī)院規(guī)劃與設(shè)計(jì)之初相關(guān)職能科室之間溝通協(xié)調(diào)不夠，醫(yī)院感控人員很少真正參與醫(yī)院建筑與規(guī)劃設(shè)計(jì)之中，從而出現(xiàn)醫(yī)院最終規(guī)劃與設(shè)計(jì)方案缺少反復(fù)溝通與論證，導(dǎo)致出現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)醫(yī)院建筑不符合感控要求，無(wú)法實(shí)現(xiàn)符合感控要求的感控診療流程，導(dǎo)致有的人、物流向不合理，不可避免地給院內(nèi)交叉感染提供了機(jī)會(huì)[6]。

2.4 改(擴(kuò))建醫(yī)院建筑困難重重

在缺少感控人員參與的醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)施工完成交付使用后，一旦突發(fā)諸如新冠肺炎疫情，再重新對(duì)原有建筑進(jìn)行改建會(huì)受建筑結(jié)構(gòu)、承重墻、管道和設(shè)備安裝等客觀(guān)條件的制約，且布局難以合理，從而造成人、財(cái)、物等資源的浪費(fèi)[7-8]。在督導(dǎo)過(guò)程中，體會(huì)和認(rèn)識(shí)到要進(jìn)行布局臨時(shí)改造，一方面受到硬件建筑短時(shí)間改建工程帶來(lái)較大困難的制約，另一方面科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)亦未能達(dá)到感控要求。在功能需求、日常工作習(xí)慣和院感防控要求發(fā)生矛盾時(shí)，不愿遵從感控人員的整改建議，從而加大了感染風(fēng)險(xiǎn)，造成安全隱患。

3 醫(yī)院建筑規(guī)劃與建設(shè)意見(jiàn)

3.1 提高醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)的前瞻性

醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)檢查標(biāo)準(zhǔn)的第一項(xiàng)內(nèi)容就是醫(yī)院建筑布局分區(qū)及就診流程是否科學(xué)合理和符合防控標(biāo)準(zhǔn)，這說(shuō)明醫(yī)院建筑布局及就診流程在院感防控中尤為重要。醫(yī)院建筑的基本功能之一包括院感防控，尤其是即將新建的現(xiàn)代化醫(yī)院，其規(guī)劃與設(shè)計(jì)務(wù)必要符合院感防控原則及標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)是否合理，直接影響院感重點(diǎn)部門(mén)能否實(shí)施管控部門(mén)所制定和要求的工作流程與布局分區(qū)。合理的建筑布局是執(zhí)行科學(xué)工作流程的前提與基礎(chǔ)，反之，則會(huì)給院感防控造成困難，出現(xiàn)無(wú)法按照院感防控要求實(shí)施基本的防控方案現(xiàn)象，最終難以避免地存在交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)時(shí)一定要滿(mǎn)足院感防控的前瞻性要求。建筑設(shè)計(jì)之初就應(yīng)將感染控制理念融入到其中去，即各類(lèi)功能用房應(yīng)具備靈活性和可擴(kuò)展性，做到“平戰(zhàn)結(jié)合”，宜具備快速相互轉(zhuǎn)換的條件，既能滿(mǎn)足平時(shí)對(duì)疾病的診療防治功能，又能適應(yīng)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)醫(yī)療救治需要[9]。

3.2 醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)要專(zhuān)業(yè)化

建議醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層在研究制定新建醫(yī)院招投標(biāo)參數(shù)時(shí)，優(yōu)先考慮或選擇擁有醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的建筑設(shè)計(jì)公司，且組建一支由院領(lǐng)導(dǎo)、基建科、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、設(shè)備科、動(dòng)力科、信息中心等科室與部門(mén)為一體的醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)專(zhuān)家組，共同參與負(fù)責(zé)醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)、醫(yī)療用房改建及分配工作。尤其是參與重點(diǎn)部門(mén)布局與流程設(shè)計(jì)，確保醫(yī)院布局合理、分區(qū)明確、潔污分開(kāi)、診療流程科學(xué)，減少或避免醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，要求醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)專(zhuān)家組對(duì)重點(diǎn)部門(mén)的建筑設(shè)計(jì)壓實(shí)責(zé)任，明確職責(zé)，協(xié)作分工，相互溝通，規(guī)劃和設(shè)計(jì)出一所符合院感防控標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)代化醫(yī)院。

3.3 注重調(diào)查研究及前期準(zhǔn)備工作，及早介入，干預(yù)在先

調(diào)查研究及前期準(zhǔn)備工作應(yīng)作為醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)和布局的重點(diǎn)，在調(diào)查研究及前期準(zhǔn)備工作時(shí)須有計(jì)劃、有步驟地完成。首先，要求醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)專(zhuān)家組深入調(diào)查，在廣泛征求臨床、醫(yī)技業(yè)務(wù)科室意見(jiàn)的同時(shí)，匯總與分析本院及其他兄弟醫(yī)院在醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)和布局中存在的問(wèn)題與不足，邀請(qǐng)同級(jí)或上級(jí)感控專(zhuān)家根據(jù)院感相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)提出科學(xué)意見(jiàn)，讓醫(yī)院的切實(shí)需求在建筑設(shè)計(jì)方案中得到充分體現(xiàn)。

3.4 重視被忽視的重點(diǎn)，達(dá)到“平戰(zhàn)結(jié)合”

重視急診科、放射科等患者初診、初檢部門(mén)及普通病區(qū)的建筑布局設(shè)計(jì)工作。2002年冬至2003年春夏嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥 (SARS)在我國(guó)部分城市和地區(qū)的暴發(fā)流行，導(dǎo)致發(fā)病人數(shù) 5 000多人，死亡率高達(dá)6.55%，其中醫(yī)務(wù)人員發(fā)病人數(shù)1 000余人，感染率18.81%[10]。2003年即敲響了公共衛(wèi)生事件防控的警鐘，但17年后，遇上此次新冠肺炎疫情，包括我院在內(nèi)的湖北各家省、地級(jí)市及縣級(jí)三甲、二甲醫(yī)院，在病區(qū)改建的過(guò)程中均碰到較大困難，這不能不引起反思。因此急診、放射科應(yīng)在設(shè)計(jì)、施工之初即做較為規(guī)范的“三區(qū)雙通道”設(shè)置，以建立長(zhǎng)效機(jī)制，達(dá)到“平戰(zhàn)結(jié)合”。住院普通病區(qū)則應(yīng)進(jìn)行“三區(qū)三通道”設(shè)置。首先應(yīng)明確三個(gè)區(qū)域：醫(yī)務(wù)人員用房區(qū) (護(hù)士站、醫(yī)生、主任、護(hù)士長(zhǎng)辦公室、臨床教室、茶歇室、值班室、 更衣室等)；病人用房區(qū)(病房、配餐室等)；污染區(qū)(處置室、清洗間、污物暫存間等)。三通道：即醫(yī)務(wù)人員通道，病陪人員通道和污物通道分別設(shè)置電梯不交叉，整體平面布局最好為“Y”字型[11](見(jiàn)圖1)。 平面布局上功能分區(qū)與垂直交通結(jié)合，潔污分開(kāi)，避免交叉感染[12]。醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)用電梯直達(dá)醫(yī)務(wù)人員工作用房區(qū)并用于運(yùn)送醫(yī)療用品；病陪人員使用電梯設(shè)在住院樓大廳兼運(yùn)病人用清潔物資；污物電梯則設(shè)在污染區(qū)專(zhuān)門(mén)用于運(yùn)送病區(qū)使用過(guò)的物品和醫(yī)療廢物，做到潔污分開(kāi)，從而達(dá)到控制醫(yī)院感染的目的。這是對(duì)人流和物流方面的感控要求，在氣流方面也是我們應(yīng)當(dāng)關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)。如部分不具備自然通風(fēng)條件的區(qū)域應(yīng)當(dāng)選擇機(jī)械通風(fēng)，合理配置新風(fēng)和排風(fēng)系統(tǒng)。并且特別要注意建筑物內(nèi)的氣流流向，即應(yīng)嚴(yán)格保證正確壓力梯度，使清潔區(qū)空氣流向半污染區(qū)再流向污染區(qū)，絕不允許氣流倒流。醫(yī)院集中式空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)是空氣傳播醫(yī)院感染的重要途徑[13]。此次新冠肺炎疫情期間，正值冬春之際，湖北地區(qū)氣溫普遍較低，為防止空調(diào)導(dǎo)致的交叉感染，醫(yī)院動(dòng)力科在醫(yī)院感染管理部門(mén)的的要求下不得不關(guān)閉了收治新冠患者的3號(hào)住院樓的空調(diào)系統(tǒng)，以致增加了醫(yī)護(hù)人員因受涼而導(dǎo)致感染的概率。因此，建筑設(shè)計(jì)時(shí)在空調(diào)的設(shè)計(jì)上三個(gè)區(qū)域應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的主機(jī)。根據(jù)《空氣凈化管理規(guī)范》(WS/T368-2012)相關(guān)要求，集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生管理，并符合國(guó)家公共場(chǎng)所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)管理相關(guān)規(guī)定。除此之外，在建筑選址、確定房屋朝向時(shí)還應(yīng)注意風(fēng)向問(wèn)題，即醫(yī)務(wù)人員用房區(qū)應(yīng)位于城市常年主導(dǎo)風(fēng)向上風(fēng)側(cè)，污染區(qū)則應(yīng)位于下風(fēng)側(cè)，避免造成院內(nèi)交叉感染。重點(diǎn)部門(mén)在建筑設(shè)計(jì)、布局時(shí)遵照上述要求，一方面可以規(guī)范病區(qū)管理，預(yù)防日常各類(lèi)其他感染性疾病的傳播，同時(shí)也可以用于應(yīng)對(duì)突發(fā)各類(lèi)傳染性疾病疫情，真正做到“平戰(zhàn)結(jié)合”。

圖1 住院普通病區(qū)三區(qū)三通道布局圖

3.5 提高醫(yī)院感控人員的地位，要求其參與醫(yī)院建筑規(guī)劃與布局設(shè)計(jì)

醫(yī)院建筑布局的設(shè)計(jì)與改造時(shí)應(yīng)要求感控人員全程參與，從院感防控標(biāo)準(zhǔn)及要求的角度提出專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)生學(xué)建議，把醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)、要求和理念融入醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)與布局的各個(gè)環(huán)節(jié)，讓醫(yī)院建筑布局科學(xué)合理，符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)及要求，從而提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全，減少或避免院感事件的發(fā)生，保障醫(yī)患安全。醫(yī)院因業(yè)務(wù)發(fā)展或流程改造需要，擬新建、擴(kuò)建和改建醫(yī)療業(yè)務(wù)用房時(shí)，盡早要求感控人員參與到建筑設(shè)計(jì)與布局中，施工前必須經(jīng)醫(yī)院感染管理辦公室審核確認(rèn)后方可正式施工，避免施工后的醫(yī)療建筑布局不能滿(mǎn)足院感要求和標(biāo)準(zhǔn)的情況發(fā)生，提高院感管理質(zhì)量與效率，減少人、財(cái)、物的浪費(fèi)。

除設(shè)計(jì)階段外，建筑施工、竣工驗(yàn)收階段醫(yī)院感控人員也應(yīng)參與其中，在建筑的施工時(shí)期，醫(yī)院感染管理人員應(yīng)深入施工現(xiàn)場(chǎng)，與工程監(jiān)理人員共同對(duì)與醫(yī)院感染相關(guān)的建筑布局及分區(qū)設(shè)置等項(xiàng)目進(jìn)行溝通、指導(dǎo)及監(jiān)督，確保按原設(shè)計(jì)方案施工。在建筑竣工驗(yàn)收階段，針對(duì)與醫(yī)院感染相關(guān)的建筑布局及分區(qū)項(xiàng)目，由醫(yī)院院感辦組織和邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理專(zhuān)家進(jìn)行竣工驗(yàn)收，合格后方可投入使用。醫(yī)院感染管理人員在不斷提高自身業(yè)務(wù)能力學(xué)習(xí)的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院建筑與布局理論研究，盡可能多地查閱醫(yī)院建筑與布局的文獻(xiàn)，對(duì)醫(yī)院建筑與布局的設(shè)計(jì)提出切實(shí)可行的建議。

在新冠肺炎常態(tài)化疫情防控形勢(shì)下，我們更要提高認(rèn)識(shí)，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)院在疫情防控期間建筑布局和診療流程存在的問(wèn)題，為以后醫(yī)院的改建、擴(kuò)建及新建積累建筑設(shè)計(jì)與布局經(jīng)驗(yàn)，以減少醫(yī)院建筑與布局中的不合理性，提升醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急、應(yīng)對(duì)能力，建立科學(xué)、安全、有序的診療流程，降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。

總之，醫(yī)院感染問(wèn)題應(yīng)在醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)建筑布局中引起高度重視，只有不斷地從工作中尋求最佳方案，才能將感染控制理念和病人安全管理貫穿于醫(yī)院建筑的各個(gè)環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。