李金星 何子駿 陳光生 劉 冰

1博羅縣人民醫(yī)院 廣東惠州 506100 2首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 北京 100001

近年來，隨著我國進入老年社會，而作為“世界長壽之鄉(xiāng)”的博羅縣，其人口預期平均壽命達79歲，比世界的平均壽命高了8歲，80歲以上老年人有近2萬人,占總?cè)丝诘?.464%，是高齡人群地區(qū)。在我地區(qū)高齡腦梗死患者發(fā)病率逐年遞增，其致殘率也相應增高，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴重影響，因此如何積極有效治療高齡患者腦梗死成為我們當?shù)嘏R床醫(yī)師重點研究課題之一[1]。目前急性腦梗死最有效的治療為超早期靜脈溶栓挽救缺血半暗帶恢復血流， 國內(nèi)外指南均推薦靜脈溶栓黃金時間窗為發(fā)病4.5 h 內(nèi)[2-3]，且提示越早溶栓，效果越好，并發(fā)癥越少。尤其對于高齡人群急性缺血性卒中，由于其特殊身體情況，各器官功能下降，預后較差，溶栓時間越短，對其受益越多，所以對于這類人群卒中流程優(yōu)化顯得尤為有意義。我院自2014 年開始應用重組人組織型纖溶酶激活物(rt-PA)靜脈溶栓治療急性缺血性卒中，前期患者按常規(guī)溶栓流程，入院至靜脈溶栓用藥時間(door-to-needle time，DNT)較長，大多超過國內(nèi)外目標值(60 min)，各時間點無法控制，溶栓率低。因急性缺血性卒中高發(fā)越來越受國家層面重視，國家腦防委出臺一系列政策，成立了相關診治標準，建立卒中中心，全國各地開始積極響應，保證綠色通道通暢，盡可能縮短DNT[4-5]，尤其對于像博羅縣這樣高齡人群地區(qū)尤為有意義。我院2018 年建設卒中中心過程中，通過卒中院內(nèi)流程優(yōu)化，DNT較前明顯縮短。本研究探討我院2018年8月開始卒中院內(nèi)流程優(yōu)化后對靜脈溶栓治療80歲以上急性腦梗死患者預后的影響。

1 對象與方法

1．1 研究對象

采用回顧性研究的方法，選擇2014年1月—2020年5月收入病房的年齡≥80歲急性腦梗死患者73例為研究對象。2018 年8 月開始行綠色通道管理策略實現(xiàn)卒中院內(nèi)流程優(yōu)化為時間界點，將2014年1月— 2018 年7月神經(jīng)內(nèi)科實施卒中院內(nèi)流程優(yōu)化前靜脈溶栓的44例急性腦梗死患者設為對照組，其中男22例，女22例， 年齡 80～90 歲，平均83.13歲； 將2018 年8 月—2020年5月神經(jīng)內(nèi)科實施卒中院內(nèi)流程優(yōu)化后進入綠色通道管理靜脈溶栓的29例急性腦梗死患者設為優(yōu)化組，其中男9例，女20例，年齡 80～91 歲，平均84.24歲?；颊叩募{入標準為:均符合《中國急性期缺血性腦卒中診指南2014》中的診斷標準[6]或符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的診斷標準[2]；發(fā)病到本院就診時間≤4.5 h。排除標準為:據(jù)指南中靜脈溶栓部分的禁忌證為基礎制訂。 兩組在性別、年齡組成、基礎疾病等方面均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性，見表1。此項研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查后得到批準，患者均知情同意。

1．2 方法

1.2.1 常規(guī)溶栓流程 對照組是院內(nèi)卒中流程優(yōu)化前患者實行的是常規(guī)急診就診流程，患者家屬需排隊后自行掛號，隨后預檢分診、候診、急診醫(yī)師詳細詢問患者病史，然后開相關的血化驗檢查單及心電圖、頭顱 CT 等申請單，讓患者家屬排隊交費后送血標本到檢驗科，隨后患者自行做頭顱 CT 等檢查。相關檢查結(jié)果全部出來后，再聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師急會診，由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)科醫(yī)師與患者家屬溝通病情，告知溶栓風險，經(jīng)患者家屬同意后并簽署靜脈溶栓知情同意書后，轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科病房，給予 rt-PA 靜脈溶栓治療。

1.2.2 優(yōu)化后溶栓流程 優(yōu)化組是給予患者卒中優(yōu)化就診流程(詳見圖1)，具體為：入急診的患者以神經(jīng)功能缺損為主要臨床表現(xiàn)，急診醫(yī)生立即詳細詢問病史，對發(fā)病≤4.5 h 疑似腦卒中患者立即運用優(yōu)化流程就診，急診護理人員實時監(jiān)測患者的生命體征，建立靜脈通路，完善指尖血糖、心電圖檢查，協(xié)助患者進行 CT 檢查，為患者開通綠色通道先診療后付費，檢查化驗均蓋有急性缺血性卒中綠色通道專用章，專人負責抽血、送化驗、電話通知放射科送顱腦 CT 檢查，無須排隊。同時呼叫神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科的專業(yè)醫(yī)生前往放射科共同診治患者；神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，快速查體并進行神經(jīng)功能缺損評分。神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師與 CT 醫(yī)師一同閱片，如為出血性卒中則由神經(jīng)外科進一步診治，如果除外出血性卒中及其他影像學禁忌，行溶栓前評估，立即轉(zhuǎn)運至卒中病房溶栓床，轉(zhuǎn)運過程中向患者家屬說明情況，患者家屬簽署知情同意書，進入卒中病房立即開展靜脈溶栓治療，可先使用溶栓藥物后再繳納費用，為實現(xiàn)上述優(yōu)化就診流程，醫(yī)院專門成立了急性缺血性卒中救治小組及綠色通道管理小組，該小組成員來自：神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診內(nèi)科、放射科、檢驗科等，前期對綠色通道內(nèi)所有醫(yī)護人員行急性缺血性腦卒中患者急救技巧的相關培訓，保證全員掌握技巧，同時成立由院長和分管院長擔任組長的質(zhì)控小組，由醫(yī)務科負責，設立急性缺血性卒中綠色通道質(zhì)控表，監(jiān)控重點時間節(jié)點，確保各部門之間密切聯(lián)系、合作，實現(xiàn)無縫銜接，盡量將患者溶栓等待時間控制在60 min以內(nèi)，提高效率。

1.2.3 靜脈溶栓方法[6]阿替普酶(rt-PA) 0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)，10%的劑量在1 min內(nèi)靜脈注射，剩余90%劑量在1 h內(nèi)持續(xù)靜脈泵入。兩組患者在靜脈溶栓后均接受神經(jīng)內(nèi)科一般治療,如控制血壓、控制血糖、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)等治療。

1．3 觀察指標

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NIHSS)判定神經(jīng)功能缺損情況，比較兩組患者的溶栓前、溶栓后24小時、出院時(NIHSS)評分、DTN時間(即患者就診到靜脈溶栓藥物開始使用時間)、OTT時間(即患者發(fā)病到靜脈溶栓藥物開始使用時間)、治療后24小時出血性腦梗死轉(zhuǎn)化率、治療結(jié)局，采用改良Rankins評分量表(mRS指數(shù))評定治療結(jié)局, 患者出院90天mRS指數(shù)0～2分表示有良好結(jié)局, 3～5分表示不良結(jié)局, 6分表示死亡[7]。

1．4 統(tǒng)計學分析方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基本數(shù)據(jù)

本組73例行rt-PA靜脈溶栓的年齡≥80歲急性腦梗死患者，男31例，女42例；年齡80～91歲；既往有糖尿病6例(8.21%)、高血壓45例(61.64%)、冠心病14例(19.17%)、房顫17例(23.28%)；入院時血糖(7.91±3.55)mmol/L；發(fā)病到入院時間(181.61±48.84)min；溶栓前NIHSS評分(12.14±5.91)分。兩組基本數(shù)據(jù)的各項指標組間差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者臨床基本數(shù)據(jù)比較 n(%)

2．2 兩組患者臨床效果與質(zhì)控指標的比較

兩組治療前NIHSS 評分的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；優(yōu)化組溶栓后24 h以及出院時NIHSS 評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。優(yōu)化組患者 DNT、OTT、出院后 3 個月 mRS 評分低于對照組，DNT<60 min所占比例高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。優(yōu)化組患者治療后24 h出血性腦梗死轉(zhuǎn)化率和死亡率與對照組相比的無統(tǒng)計學意義差異，見表2。

圖1 急診卒中綠色信道流程

表2 兩組患者臨床效果與質(zhì)控指標的比較

3 討論

隨著世界人口老齡化，腦卒中成為了第 2 位的致死病因和成年人致殘的主要原因[8]。而在我國,現(xiàn)在腦卒中的發(fā)病率已經(jīng)成為第一致死病因，每年因卒中死亡的人數(shù)高達170萬[9]。腦卒中具有高發(fā)病率、高復發(fā)率、高致殘率及高死亡率的特點，給家庭帶來沉重負擔[10]。而研究發(fā)現(xiàn)大約 30%缺血性腦卒中患者的年齡超過80歲[11-12]，約三分之二的腦卒中相關殘疾和死亡均發(fā)生在年齡≥80 歲的患者中[13-14]。因此對于高齡人群地區(qū)缺血性腦卒中發(fā)病率更高，影響更大。高齡患者因其身體情況和家庭社會因素，哪怕合并大血管的問題，其選擇手術治療的仍然相對較少，因而對內(nèi)科藥物治療要求就更加迫切。有研究顯示，對年齡≥80 歲的患者行靜脈溶栓治療可以獲益，但啟動靜脈溶栓治療的時間越長其獲益則越少[15-16]。《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》中發(fā)病3 h 內(nèi)rt-PA 靜脈溶栓的禁忌證已經(jīng)刪除年齡≥80歲，發(fā)病3.0～4.5 h 內(nèi)rt-PA 靜脈溶栓，年齡≥80 歲也只是的相對禁忌證[2]。國外研究者Ahmed 等[17]用大數(shù)據(jù)庫，對于年齡≥80 歲的患者在發(fā)病3 h內(nèi)和發(fā)病3.0～4.5 h進行rt-PA靜脈溶栓治療的療效和安全性進行分析，結(jié)果提示3 h內(nèi)靜脈溶栓治療年齡≥80 歲的患者，與在3.0～4.5 h進行靜脈溶栓治療的患者相比，其癥狀性腦出血發(fā)生率低，預后相對較好。每延誤10分鐘就導致2 000萬個神經(jīng)元死亡[18]，而且時間越短帶來的療效越好[19]，靜脈溶栓的療效在很大程度上主要依賴于溶栓藥物早期使用。

綜上所述，高齡患者對于時間有較強依賴性，因而時間窗對于高齡急性腦梗死患者更加重要,盡快啟動靜脈內(nèi)溶栓是治療的重之中重。2017年文獻中報導美國的DTN時間中值為56分鐘[20]。而我國大多數(shù)醫(yī)院由于時間窗較窄、牽涉科室較多，DTN時間長達116 分鐘，DNT小于60 min的比例為僅為7%[21]。針對這一現(xiàn)狀，近年來國家大力發(fā)展卒中中心建設，最大程度縮短DNT，實現(xiàn)“黃金一小時”，及將DTN時間控制在1 h以內(nèi)。

我院神經(jīng)內(nèi)科自2018年8月起卒中院內(nèi)流程優(yōu)化, 全院多學科共同協(xié)作，制定一體化溶栓流程。醫(yī)院高度重視，由主管副院長領導，醫(yī)務科帶頭，神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、放射科、介入科、檢驗科、藥劑科、財務科等多學科合作，形成一體化靜脈溶栓模式。卒中院內(nèi)流程優(yōu)化后，院前免費掛號建檔、設置獨立的綠色通道登記窗口，不用排隊，節(jié)省了患者掛號所用的時間；頭顱CT、血化驗檢驗時間及報告結(jié)果時間均明顯縮短。院領導定期組織卒中大會進行工作總結(jié)，同時加強對患者診治流程中各環(huán)節(jié)工作人員的責任心，環(huán)節(jié)責任到人，獎功罰過，不斷完善卒中中心的建設。時間節(jié)點關鍵把控在患者入院后經(jīng)急診科詢問病史查體初步篩查高度懷疑急性缺血性卒中后，立即進入卒中綠色通道，腦卒中中心人員在15 min內(nèi)完成會診，頭顱CT掃描在30 min內(nèi)出來結(jié)果，符合溶栓條件患者60 min內(nèi)完成溝通和簽字程序并開始溶栓治療，縮短DTN時間。我院卒中中心成立后，院內(nèi)流程優(yōu)化，減少了患者在診療環(huán)節(jié)的時間延誤，縮短了DNT時間。本研究比較了年齡≥80歲患者在卒中中心成立前后溶栓治療患者的臨床基線數(shù)據(jù)、溶栓療效、DNT時間、OTT時間、溶栓后出血情況，結(jié)果顯示，優(yōu)化組患者DNT 時間短于對照組(P<0.01),優(yōu)化組患者靜脈溶栓速度更快。兩組患者靜脈溶栓治療后1 h、 24 h、出院前NIHSS評分比較，優(yōu)化組患者均優(yōu)于對照組 (P<0.05),說明優(yōu)化組患者比對照組患者神經(jīng)功能恢復更好， 從而降低了患者致殘率，縮短了患者住院時間。我們所在地區(qū)高齡人比例大，而高齡人缺血性腦卒中發(fā)病率更高，影響更大。由于其特殊年齡階段同時因其身體情況，各器官功能下降，一旦發(fā)生缺血性卒中預后較差，后期合并癥更多，對家庭和社會所帶來的負擔更重。通過急性期盡早溶栓治療控制病情進展，對預后尤為重要，卒中院內(nèi)優(yōu)化流程啟動后，最大程度縮短DNT，因此對于這類人群卒中院內(nèi)流程優(yōu)化顯得極為有意義。

綜上所述，卒中中心成立后通過優(yōu)化院內(nèi)診療流程，年齡≥80歲的高齡急性腦梗死患者行靜脈溶栓治療后，其神經(jīng)功能恢復更佳，能顯著降低患者致殘率，值得進行臨床推廣應用。