張 青 郭鳳霞 黃麗芬 陶家希 廖思蘭 張 弛 曾婉芬 付寬慈 曹 欣

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院 廣東廣州 510080

近年來(lái)，新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)，嚴(yán)重威脅著人類健康，也給突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)帶來(lái)了挑戰(zhàn)[1]。新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)疫情引發(fā)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件引起全國(guó)乃至全球關(guān)注。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[2]?！读~刀》14 日的一項(xiàng)大規(guī)模研究結(jié)果顯示，與感染 Alpha 變異株相比，感染 Delta 變異株患者的住院風(fēng)險(xiǎn)要高出一倍，Delta 變異株傳播力更強(qiáng)，可導(dǎo)致更嚴(yán)重的疾病[3]。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院為廣州市新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院，在新型冠狀病毒肺炎流行期間醫(yī)院感染防控形勢(shì)嚴(yán)峻，防控管理難度大。合理正確地使用個(gè)人防護(hù)用品，是保障工作人員生命健康的關(guān)鍵措施[4-5]。為進(jìn)一步做好防控工作，避免發(fā)生院內(nèi)感染，我院加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)技能培訓(xùn)和考核，并制定相關(guān)管理制度。

1 對(duì)象與方法

1.1 培訓(xùn)對(duì)象

2020年6月25日—2021年7月1日院級(jí)穿脫防護(hù)服培訓(xùn)考核共183人。其中，醫(yī)務(wù)人員75人，包括醫(yī)師28人、護(hù)士18人、技師29人；后勤人員108人，包括保潔人員84人、文員及信息網(wǎng)絡(luò)工程師7人、維修工人17人。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 制定指引流程 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第二版)》[6]結(jié)合我院實(shí)際，制定我院個(gè)人防護(hù)穿脫流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 開(kāi)展規(guī)范化培訓(xùn) 成立培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)，由6名院感科專職人員及3名護(hù)士長(zhǎng)組成專業(yè)培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)。培訓(xùn)內(nèi)容包括穿脫防護(hù)用品步驟講解、強(qiáng)調(diào)易錯(cuò)點(diǎn)及現(xiàn)場(chǎng)演示、答疑。從全員培訓(xùn)、科內(nèi)培訓(xùn)到個(gè)人考核，分層次、分區(qū)域、分專業(yè)、分人群開(kāi)展培訓(xùn)，要求人人知曉、應(yīng)知應(yīng)會(huì)[7]。

1.2.3 考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的建立 依據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見(jiàn)醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》[8]制定《工作人員防護(hù)用品規(guī)范穿脫培訓(xùn)考核表》，包括：物品的準(zhǔn)備、衛(wèi)生手消毒、更衣室穿戴個(gè)人防護(hù)用品、一脫間及二脫間脫卸防護(hù)用品等部分[9]。全員考核100%合格為培訓(xùn)目標(biāo)，院級(jí)培訓(xùn)考核老師詳細(xì)記錄每名工作人員的考核情況，將成績(jī)反饋科室，科室針對(duì)薄弱點(diǎn)進(jìn)行科級(jí)培訓(xùn)及考核，考核至滿分達(dá)標(biāo)方可進(jìn)入隔離病區(qū)工作。

2 培訓(xùn)考核結(jié)果

2.1 易錯(cuò)點(diǎn)分析

對(duì)工作人員個(gè)人防護(hù)穿脫的考核結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)考核中出現(xiàn)的易錯(cuò)點(diǎn)，找出薄弱環(huán)節(jié)并進(jìn)行專項(xiàng)強(qiáng)訓(xùn)，為職工進(jìn)入一線快速開(kāi)展醫(yī)療工作奠定基礎(chǔ)(詳見(jiàn)表1)。

表1 工作人員個(gè)人防護(hù)穿脫的易錯(cuò)點(diǎn)

2.2 不同崗位工作人員考核情況分析

醫(yī)務(wù)人員與后勤人員穿脫防護(hù)用品考核成績(jī)比較情況(詳見(jiàn)表2、表3)。醫(yī)務(wù)人員扣分小于后勤人員扣分，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)師、護(hù)士、技師三者考核情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其中護(hù)士扣分低于醫(yī)師(P<0.05)，護(hù)士與技師，醫(yī)師與技師之間扣分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 醫(yī)務(wù)人員與后勤人員個(gè)人防護(hù)用品穿脫考核成績(jī)情況

表3 醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)師、護(hù)士、技師之間個(gè)人防護(hù)用品穿脫考核成績(jī)情況

3 討論

3.1 穿戴防護(hù)用品易錯(cuò)點(diǎn)分析及注意事項(xiàng)

易錯(cuò)率最高為未檢查防護(hù)口罩氣密性(6.42%)及佩戴防護(hù)口罩不正確(5.98%)，培訓(xùn)中應(yīng)該特別強(qiáng)調(diào)呼吸道防護(hù)的重要性。戴N95口罩正確步驟：拉開(kāi)口罩帶，一手托住醫(yī)用防護(hù)口罩，有鼻夾的一面背向外；罩住鼻、口及下巴，鼻夾部位向上緊貼面部；先將下方系帶拉到頸后，再將上方系帶拉至頭頂中部；雙手放在鼻夾上從中間開(kāi)始向兩側(cè)移動(dòng)和按壓，塑造鼻夾；進(jìn)行氣密性檢驗(yàn)(注意雙手不接觸面部任何部位)。其次為穿戴防護(hù)服過(guò)程較易出錯(cuò)，正確步驟為：檢查防護(hù)服外包裝，選擇合適的型號(hào)；打開(kāi)防護(hù)服及拉鏈，緊握左右袖口及帽子防碰地污染，先穿下肢后穿上肢，然后將拉鏈拉至胸口處，將防護(hù)帽扣至頭部(完全遮擋一次性工作帽)，將拉鏈完全拉上，密封拉鏈口，貼好封條；將面屏/護(hù)目鏡戴至面部合適位置，壓住防護(hù)服邊緣，調(diào)整舒適度；戴外層橡膠手套：選擇合適型號(hào)的手套，檢查手套氣密性→外層手套在防護(hù)服衣袖上面；穿一次性鞋套；穿一次性防水靴套：靴套套在防護(hù)服褲腿外；穿戴后調(diào)節(jié)舒適度，做伸手、下蹲等動(dòng)作。

3.2 摘脫防護(hù)用品易錯(cuò)點(diǎn)分析及注意事項(xiàng)

易錯(cuò)率較高為脫防護(hù)服時(shí)污染工作服(28.44%)，手衛(wèi)生步驟不全(8.72%)及未按規(guī)范脫口罩(8.26%)，摘脫防護(hù)用品出錯(cuò)易導(dǎo)致職業(yè)暴露的發(fā)生，而且要特別注意在一脫間與二脫間摘脫防護(hù)用品的區(qū)別。正確摘脫步驟為：在一脫間進(jìn)行手衛(wèi)生，持住面屏/護(hù)目鏡后側(cè)外邊緣帶子，雙手提拉后側(cè)系帶，摘除護(hù)目鏡/面屏，避免觸碰鏡面/面屏輕輕取下；手衛(wèi)生然后脫卸一次性防護(hù)服，解開(kāi)密封膠條，拉開(kāi)拉鏈至底部，先脫出防護(hù)帽部分，雙手握住防護(hù)服的拉鏈邊緣，將防護(hù)服由內(nèi)向外卷，邊脫邊包裹，連外層手套、靴套一并后脫下，強(qiáng)調(diào)不可污染工作服，再次手衛(wèi)生。隨后，進(jìn)入二脫間，手消毒后脫內(nèi)層鞋套，手消毒后脫內(nèi)層手套，手消毒后，摘一次性工作帽：?jiǎn)问殖置弊禹敹酥辽贤抡?，過(guò)程中帽子避免碰到面部及身體其他地方；手消毒摘N95口罩，摘N95時(shí)要注意將下方松緊帶往前解開(kāi)，拉緊松緊帶，再解開(kāi)上方松緊帶，將口罩的兩條邊帶取下最后再次手消毒。衛(wèi)生手消毒需要注意步驟為：取手消毒液后均勻涂抹雙手，六步洗手法規(guī)范揉搓，時(shí)間應(yīng)在1分鐘以上[10]。

3.3 做好不同崗位工作人員的防護(hù)培訓(xùn)是順利完成抗擊新冠肺炎疫情任務(wù)的重要保證，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人防護(hù)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員“零感染”的重要保障

比較不同崗位工作人員培訓(xùn)的合格率發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員扣分小于后勤人員扣分，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，應(yīng)該加強(qiáng)后勤人員培訓(xùn)的次數(shù)和強(qiáng)度；后勤人員至隔離病區(qū)工作時(shí)，感控醫(yī)護(hù)及督導(dǎo)員要加強(qiáng)其個(gè)人防護(hù)監(jiān)督。醫(yī)務(wù)人員考核結(jié)果分析，護(hù)理人員培訓(xùn)扣分率最低，醫(yī)生與技師的扣分率較護(hù)理人員高。護(hù)理人員在日常工作中對(duì)新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的配合度、依從性高，且考核次數(shù)較多，而醫(yī)生與醫(yī)技人員平時(shí)防護(hù)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)也較少。因此，需要增加醫(yī)生及醫(yī)技人員的防護(hù)培訓(xùn)的次數(shù)，提高合格率。

4 個(gè)人防護(hù)督導(dǎo)管理模式持續(xù)改進(jìn)

此次抽取183名工作人員穿脫防護(hù)服情況作為樣本，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)培訓(xùn)及督導(dǎo)考核，使得工作人員能夠有效避免易錯(cuò)點(diǎn)，并對(duì)個(gè)人防護(hù)督導(dǎo)管理模式進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)[11]。

4.1 以學(xué)促考

考核團(tuán)隊(duì)在培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)“現(xiàn)場(chǎng)糾正、詳細(xì)記錄、分析點(diǎn)評(píng)”三個(gè)方面工作，出現(xiàn)疏漏及時(shí)指出、糾正。

4.2 院科兩級(jí)開(kāi)展培訓(xùn)

院級(jí)培訓(xùn)考核合格后至病區(qū)再次考核培訓(xùn)。要求原科室人員帶教新進(jìn)科室人員，兩人一組，開(kāi)展互助、同伴教育[12-13]。

4.3 持續(xù)改進(jìn)管理模式

4.3.1 建立考核結(jié)果備案制度

制定《個(gè)人防護(hù)穿脫考核結(jié)果備案制度》，要求所有進(jìn)入隔離病區(qū)的工作人員(包括醫(yī)務(wù)人員、保安、保潔、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)人員等)需要經(jīng)過(guò)個(gè)人防護(hù)用品穿脫培訓(xùn)考核?？己送ㄟ^(guò)后院感科進(jìn)行備案，報(bào)主管業(yè)務(wù)部門。同時(shí)，考核達(dá)標(biāo)者可領(lǐng)取合格證書，進(jìn)入隔離病區(qū)前，病區(qū)感控護(hù)士查看證書后，才可進(jìn)入隔離病區(qū)開(kāi)展相關(guān)工作。

院感科對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，對(duì)考核不達(dá)標(biāo)者，分析其不達(dá)標(biāo)原因，并反饋至科室感控小組。科室感控小組針對(duì)弱項(xiàng)進(jìn)行二次強(qiáng)化培訓(xùn)后，再至院感科進(jìn)行二次考核。對(duì)五次考核仍不合格者，建議主管業(yè)務(wù)部門根據(jù)實(shí)際情況安排其它崗位。

4.3.2 督導(dǎo)檢查模式

安排感控督導(dǎo)員[14]檢查工作人員佩戴口罩型號(hào)、防護(hù)服尺碼等是否符合，穿脫個(gè)人防護(hù)用品流程是否正確、侵襲性操作時(shí)是否有佩戴護(hù)目鏡或面屏、檢查手套氣密性等。檢查科室防護(hù)用品是否符合國(guó)標(biāo)，了解科室防護(hù)用品儲(chǔ)備情況等[15]。感控督導(dǎo)員監(jiān)督在崗人員在不同暴露風(fēng)險(xiǎn)、不同區(qū)域正確使用相應(yīng)防護(hù)用品。每天對(duì)督導(dǎo)問(wèn)題進(jìn)行反饋，提出整改意見(jiàn)[16]。對(duì)問(wèn)題出現(xiàn)多的環(huán)節(jié)再次培訓(xùn)，同時(shí)調(diào)整后期培訓(xùn)方案。

針對(duì)外援人員(會(huì)診醫(yī)師、設(shè)備維修人員、裝修工人等)進(jìn)入隔離病區(qū)時(shí)，由本院醫(yī)生或護(hù)士陪同，監(jiān)督其穿脫個(gè)人防護(hù)流程，確保做好個(gè)人防護(hù)。

4.3.3 視頻監(jiān)督制度

制定《院感防控視頻監(jiān)控系統(tǒng)管理制度》，在工作走廊、一脫間及二脫間等設(shè)置可對(duì)話的視頻監(jiān)控系統(tǒng)，通過(guò)視頻監(jiān)控督導(dǎo)個(gè)人防護(hù)用品穿脫流程等。視頻督導(dǎo)模式分為實(shí)時(shí)監(jiān)控及抽查回看兩種方式。使用監(jiān)控系統(tǒng)的督查人員，如發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露、清潔消毒等問(wèn)題、立即通過(guò)監(jiān)控視頻對(duì)話系統(tǒng)進(jìn)行溝通并做好登記。將視頻監(jiān)督發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題報(bào)告相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。使用視頻監(jiān)測(cè)系統(tǒng)記錄內(nèi)容包括時(shí)間、病區(qū)地點(diǎn)、是否存在異常情況、處置情況、簽名等?？剖腋锌蒯t(yī)護(hù)及院感科督導(dǎo)人員每周對(duì)視頻監(jiān)控情況進(jìn)行小結(jié)并分析原因。如果發(fā)現(xiàn)有人員穿脫防護(hù)用品不合格，馬上告知科室感控護(hù)士，不合格者不得進(jìn)入病區(qū)，需要至院感科再次培訓(xùn)考核直至合格。

5 結(jié)論

綜上所述，通過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范個(gè)人防護(hù)穿脫操作流程；以學(xué)促考、多重培訓(xùn)考核，提高個(gè)人防護(hù)穿脫技能，順利達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)；細(xì)化督導(dǎo)模式，加強(qiáng)工作人員防護(hù)意識(shí)；建立制度，規(guī)范管理，增強(qiáng)院感防控責(zé)任感。此次新冠肺炎疫情的爆發(fā)，也提示醫(yī)院管理者提升工作人員防護(hù)能力是一項(xiàng)非常重要的工作，建議把個(gè)人防護(hù)技能培訓(xùn)列入入職培訓(xùn)項(xiàng)目，以提高工作人員防護(hù)能力。