蘇 勇

青島市市立醫(yī)院 山東青島 266071

31天內非計劃再入院通常是指住院患者出院后31天內因相同或相關疾病非計劃再次收入院，是衡量醫(yī)療質量的重要指標[1-2]。《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標(2011年版)》[3]和《三級醫(yī)院評審標準(2020年版)》[4]都將31天內非計劃再入院率納入評價體系，國際上也普遍將其作為評價醫(yī)療質量的負性指標[5-6]。非計劃再入院率居高不下，造成患者身心、經濟負擔和社會衛(wèi)生資源的浪費。有研究表明，9%～48%的再入院是可以避免的[7]?？茖W地分析非計劃再入院率現狀，探索其影響因素，能為降低非計劃再入院率、提高醫(yī)療質量提供依據。本研究通過對山東省某三甲綜合醫(yī)院2021年上半年出院患者31天內非計劃再入院情況進行描述性分析和因素分析，為醫(yī)療質量的持續(xù)改進提供數據支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于山東省某三甲綜合醫(yī)院2021年1月1日—6月30日出院患者的病案首頁信息。目前國內外對于31天內非計劃再入院沒有統(tǒng)一的定義，通過文獻學習[8-9]并參考《三級醫(yī)院評審標準(2020年版)》[4]，將本研究31天內非計劃再入院患者的納入標準定為：①同一身份證號、醫(yī)保號、住院登記號患者出院后因相同或相關疾病非計劃再入院，相同疾病是指前次入院與再入院主要診斷ICD編碼相同，相關疾病是指前次入院的并發(fā)癥或前次入院疾病復發(fā)、惡化；②患者前次出院到再次入院的間隔時間≤31天。排除標準：①病案首頁中再次入院計劃選擇為“是”的患者；②惡性腫瘤手術及放、化療患者；③血液透析患者；④計劃手術或分階段手術患者，如白內障計劃內左、右眼手術，膝關節(jié)置換術等。醫(yī)院2021年上半年出院患者59 888人次，31天內非計劃再入院患者811人次。

1.2 研究方法

根據納入排除標準，將31天內非計劃再入院患者作為研究組(n=811)，其余出院患者作為對照組(n=59 077)。

本研究為回顧性研究，檢索聯眾病案首頁提取2021年上半年出院患者住院號、年齡、性別、病人來源、婚姻狀況、付費方式、入院途徑、住院次數、入院科室、出院科室、入院日期、出院日期、住院時間、主要診斷、有無手術操作、治療結果、疾病復雜程度指標等。變量的具體賦值情況見表1。

表1 變量賦值表

疾病復雜程度基于疾病診斷相關分組(diagnosis-related groups, DRG)原理[10]，對每個病組均賦予不同的權重(relative weight, RW)，權重值的大小反映了該組收治病例相對復雜程度和技術難度。RW值越大，說明收治疾病的復雜程度越高，反之亦然。本研究按照北京市DRG付費分組標準，導出每一例出院患者的RW值。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 非計劃再入院患者基本情況及再入院的間隔天數

2021年上半年醫(yī)院總出院患者59 888人次，31天內非計劃再入院患者811人次，非計劃再入院率為1.35%。31天內非計劃再入院患者中，年齡0～96歲，以中老年患者為主，60歲以上占比為65.35%。職業(yè)以離退休人員為主?；颊逺W值主要集中在1～2之間。具體情況見表2。

表2 31天內非計劃再入院患者基本情況表

非計劃再入院患者出院-再入院的間隔天數見圖1，平均數為12.7天(標準差為9.5天)，0～1天再入院患者146人次，占18.00%；間隔時間為2～7天的有148人次，占18.25%；間隔時間在8～15天的有223人次，占27.50%；間隔時間在16～31天的有294人次，占36.25%。

圖1 31天內非計劃再入院患者出院-再入院的間隔天數

2.2 非計劃再入院患者主要病種及科室分布

2021年上半年出院患者31天內非計劃性再入院率順位的病種和科室分布見表3和表4。31天內非計劃再入院率前20順位的疾病共計506人次，占非計劃再入院患者的62.40%。其中再入院人次較多的病種為肺炎、腦梗死、慢性病毒性肝炎、心絞痛和急性心肌梗死；再入院率較高的病種為慢性病毒性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝纖維化和肝硬變、中毒性肝病和哮喘，主要以內科病種為主。

表3 31天內非計劃再入院率前20順位病種

表4 31天內非計劃再入院率前10順位科室

31天內非計劃再入院率前10順位的科室共計603人次，占非計劃再入院患者的74.35%。其中再入院人次較多的科室為神經內科、呼吸科、心內科、感染性疾病科和老年內科；再入院率較高的科室為感染性疾病科、風濕免疫科、老年內科、呼吸科和血管外科。

2.3 非計劃再入院的影響因素分析

2.3.1 單因素分析 單因素分析結果顯示，年齡、住院次數、前次住院時間、疾病難易程度、病人來源、婚姻狀況、付費方式、前次入院途徑、前次有無手術操作、前次住院治療結果是31天內非計劃再入院的影響因素(P<0.05)，見表5。

表5 影響出院患者31天內非計劃再入院的單因素分析

2.3.2 多因素分析 將單因素篩選有統(tǒng)計學意義的變量進行二元Logistic回歸，結果顯示年齡(OR=1.014，95%CI：1.009～1.019)、住院次數(OR=1.018，95%CI：1.010～1.026)、前次住院時間(OR=1.022，95%CI：1.017～1.027)、RW值(OR=1.278，95%CI：1.177～1.388)、前次治療結果未治愈(OR=2.167，95%CI：1.513～3.103)是31天內非計劃再入院的危險因素，婚姻狀況為未婚(OR=1.587，95%CI：1.050～2.397)、喪偶(OR=1.438，95%CI：1.018～2.032)的患者較已婚患者增加了非計劃再入院的概率，前次入院途徑為門診(OR=0.514，95%CI：0.427～0.618)、前次住院有手術操作(OR=0.419，95%CI：0.345～0.509)是31天內非計劃再入院的保護性因素，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(OR=0.628，95%CI：0.494～0.799)的患者較城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的患者減少了非計劃再入院的機率，見表6。

表6 影響出院患者31天內非計劃再入院的多因素分析

3 討論

3.1 非計劃再入院總體情況

目前關于非計劃再入院的文獻報道結果有一些差異，三級綜合醫(yī)院31天內非計劃再入院人次占總出院人次的比例介于1.01%～6.39%之間[8-9,11-13]。2021年上半年我院31天內非計劃再入院率為1.35%，提示需進一步梳理管理流程，降低非計劃再入院率。

非計劃再入院患者出院-再入院的間隔天數0～7天占36.25%，8～31天占63.75%。有研究將再入院的間隔時間分成兩類，7天內再入院主要是醫(yī)院原因，因過早出院而再入院，反映醫(yī)院醫(yī)療質量；8～31天再入院主要是患者原因，由于疾病的嚴重程度或慢性病情況而入院[7]。本研究發(fā)現，出院-再入院間隔天數為1天的再入院人次最多，其次是出院當天再入院。究其原因是醫(yī)院綜合目標績效考核的管理模式和當前醫(yī)保定額結算的付費方式共同作用的結果，與醫(yī)療質量無關[13-14]。醫(yī)院為了提高床位使用率和病房周轉，對住院時間進行了“縮水”，或由于受到按人頭支付方式的利益驅動而分解住院。因此應加強醫(yī)院內部控制，完善患者出院計劃，降低患者因治療不充分而再次入院的概率，提升醫(yī)院質量管理水平。

非計劃再入院率較高的科室為感染性疾病科、風濕免疫科、老年內科、呼吸科和血管外科，非計劃再入院人次較多的病種為肺炎、腦梗死、慢性病毒性肝炎、心絞痛和急性心肌梗死。病種特征多為內科慢性病，多數患者的治療結果只是好轉，難以根治，并且病情容易復發(fā)，導致非計劃再入院率高。

3.2 非計劃再入院影響因素

本研究結果顯示，年齡、住院次數、疾病復雜程度、婚姻狀況、付費方式、前次入院途徑、前次有無手術操作、前次住院時間、前次治療結果是31天內非計劃再入院的影響因素。其中患者年齡越大，住院次數越多、疾病復雜程度越高、前次入院途徑為急診、前次住院時間越長、前次住院沒有手術操作、前次住院治療沒有治愈，患者31天內非計劃再入院概率越大；婚姻狀況為未婚或喪偶的患者較已婚患者、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咻^城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊咴黾恿?1天內非計劃再入院的概率。非計劃再入院患者以中老年患者為主，隨著年齡的增加，機體功能衰退，加之伴隨疾病較多，導致疾病復雜化，這與劉娟等[15]的研究結果相符。前次住院沒有手術操作會增加非計劃再入院的概率，說明病種以內科慢性病為主，本研究也發(fā)現非計劃再入院的病種主要為呼吸、消化和循環(huán)系統(tǒng)等內科疾病，這類疾病往往伴有病情復雜、難以痊愈等特點，與以往研究結果一致[9,12]。

3.3 降低非計劃再入院率的對策

雖然非計劃再入院不可避免，但是可以采取積極的干預措施降低非計劃再入院率[16]。①提高中老年患者疾病及疑難危急重癥的診治能力，加強多學科之間的合作，及早發(fā)現，綜合治療；對重點病種、重點手術及老年患者做好出院指導，加強患者的健康教育及出院后的隨訪管理，增強其自護意識和治療依從性[17]，定期復查，減少常見病、多發(fā)病的復發(fā)率。②建立合理的綜合目標考核體系[18]，針對不同科室、病種制定不同的目標值，根據收治患者的基本情況、疾病特征調整對平均住院日等指標的考核標準。完善非計劃再入院的制度和相關標準，加強對非計劃再入院的監(jiān)管，定期公布非計劃再入院患者情況，實施相應的獎懲措施。③推進分級診療工作，加大和社區(qū)醫(yī)院、二級醫(yī)院的合作，通過組建城市醫(yī)聯體、對口支援等方式，提高基層醫(yī)療診療能力。將反復住院的慢性病患者及康復期患者向下轉診至基層醫(yī)療機構，減少對三級醫(yī)院的資源占用[19]，多措并舉降低患者非計劃再入院率。

本研究的局限性，由于各醫(yī)院的信息系統(tǒng)獨自運行，本研究的數據只來源于一家醫(yī)院的病案首頁系統(tǒng)，當患者再入院選擇其他醫(yī)療機構時，無法追蹤收集到這部分資料。未來期望建立互聯互通的醫(yī)院信息系統(tǒng)[20]，可收集區(qū)域內各類醫(yī)院數據，采用長期隨訪的方式來追蹤非計劃再入院的影響因素，為降低非計劃再入院率、提高醫(yī)院管理水平提供參考依據。