黃廣成 張遠(yuǎn)妮 張根水 朱 宏 鄒俐愛

1南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 廣東廣州 510515; 2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 廣東廣州 510515; 3南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康管理研究院 廣東廣州 510515； 4南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 510515

我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革顯著提高了居民的就醫(yī)滿意度和對就醫(yī)點(diǎn)醫(yī)療水平的認(rèn)可度，降低了居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，具有較好的政策效應(yīng)，但仍面臨財(cái)政投入績效未考核、綜合醫(yī)改在農(nóng)村的政策效應(yīng)較弱、醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算和撥付還需進(jìn)一步科學(xué)化、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制還不完善等問題[1]。全國各地新醫(yī)改的多樣化實(shí)踐可以從“存量醫(yī)改”和“增量醫(yī)改”進(jìn)行分析概括[2]。十四五規(guī)劃提出，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，醫(yī)改成效評價(jià)是其中必不可少的重要一環(huán)，需要建立全流程的監(jiān)測評價(jià)機(jī)制，健全醫(yī)改常規(guī)統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度，建立健全監(jiān)測指標(biāo)體系和監(jiān)測結(jié)果公布機(jī)制，以評價(jià)改革進(jìn)展、衡量結(jié)果、評價(jià)影響，并確保改革預(yù)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[3]。結(jié)果鏈模型在績效評估中的應(yīng)用，可以從投入、活動(dòng)、產(chǎn)出、結(jié)果、長期結(jié)果五個(gè)方面發(fā)揮作用[4]，充分體現(xiàn)了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革所要求的深入實(shí)施以人民健康為中心的健康中國戰(zhàn)略，強(qiáng)化改革系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局，統(tǒng)籌疫情防控與公共衛(wèi)生體系建設(shè)，提高人民健康獲得感。本研究應(yīng)用“結(jié)果鏈”模型的基礎(chǔ)上，對醫(yī)改考核評估體系相關(guān)的指標(biāo)域進(jìn)行分析和指標(biāo)歸類，最后形成理論的指標(biāo)體系框架，探討應(yīng)用結(jié)果鏈模型來設(shè)計(jì)醫(yī)改考核評價(jià)指標(biāo)框架的可行性與具體路徑選擇。

1 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制考核指標(biāo)體系的理論構(gòu)建

1.1 結(jié)果鏈模型

結(jié)果鏈模型是最初由世界銀行提出的評估項(xiàng)目影響的應(yīng)用工具，已廣泛應(yīng)用于生產(chǎn)力和績效、評估研究、公共服務(wù)、公共事務(wù)和社會(huì)管理司法、公共財(cái)政等領(lǐng)域[4]。在項(xiàng)目的每個(gè)環(huán)節(jié)上制定以結(jié)果為導(dǎo)向的監(jiān)測與評價(jià)的指標(biāo)體系。即在投入、活動(dòng)、產(chǎn)出、成效、目標(biāo)等所有環(huán)節(jié)設(shè)置相應(yīng)的指標(biāo)來監(jiān)測實(shí)際的進(jìn)展情況，并反映因果邏輯。結(jié)果鏈的基本要素包括以下內(nèi)容:①投入(input)：資金、人員等各項(xiàng)可使用資源；②活動(dòng)(activities)：是投入轉(zhuǎn)化為相應(yīng)產(chǎn)出而采取的具體措施；③產(chǎn)出(outputs)：活動(dòng)所產(chǎn)生的產(chǎn)品或服務(wù)，是項(xiàng)目實(shí)施方可控制的結(jié)果；④結(jié)果(outcomes)：預(yù)期可能實(shí)現(xiàn)的結(jié)果，一般是項(xiàng)目的中短期效果；⑤影響(impacts)：項(xiàng)目最終目標(biāo)，即項(xiàng)目帶來的長期效果[5-6]。詳見圖1。

圖1 結(jié)果鏈邏輯框架

1.2 構(gòu)建思路

①在現(xiàn)有指標(biāo)體系研究的基礎(chǔ)上，借鑒吸收國內(nèi)外學(xué)者提出的考核評估理論方法，結(jié)合實(shí)際，確定適合的理論和監(jiān)測評估方法；②收集衛(wèi)生與健康政策，經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展等相關(guān)政策、政府報(bào)告以及統(tǒng)計(jì)年鑒等資料和數(shù)據(jù)，繪制十年醫(yī)改思維導(dǎo)圖，分析醫(yī)改發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題，以加強(qiáng)醫(yī)改監(jiān)測及評估針對性；③根據(jù)“結(jié)果鏈”邏輯框架，初步確定指標(biāo)體系的邏輯結(jié)構(gòu)并建立指標(biāo)框架；其次，對現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策的制定、執(zhí)行、效果進(jìn)行梳理分析，將關(guān)鍵指標(biāo)納入指標(biāo)域；最后，形成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革考核評價(jià)指標(biāo)體系，通過指標(biāo)體系反觀醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革并進(jìn)行完善，從而實(shí)現(xiàn)指標(biāo)體系的深化分析評估的功能。

1.3 指標(biāo)體系框架擬定

借鑒結(jié)果鏈模型，經(jīng)專家討論，初步建立三層結(jié)構(gòu)的指標(biāo)體系，首層確定為一級指標(biāo)5項(xiàng)，即投入、活動(dòng)、產(chǎn)出、結(jié)果和影響。

第二層則圍繞公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系建設(shè)和相應(yīng)配套措施，以及深化醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)重點(diǎn)關(guān)注的領(lǐng)域，包括計(jì)劃生育目標(biāo)管理、基層衛(wèi)生綜合改革、公立醫(yī)院改革、醫(yī)聯(lián)體和分級診療制度建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、“陽光用藥”制度、重大疾病防控以及綜合監(jiān)管制度建設(shè)情況等方面，確立了一級指標(biāo)下不同歸類的二級指標(biāo)22項(xiàng)。

1.4 醫(yī)改考核評價(jià)指標(biāo)選取的基本原則

指標(biāo)選取基本原則，①要緊緊圍繞“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的核心改革任務(wù)和關(guān)鍵改革措施施展，反映改革措施與產(chǎn)出結(jié)果之間的邏輯和因果關(guān)系，并對下一步推進(jìn)工作起到促進(jìn)和導(dǎo)向作用[7]；②側(cè)重醫(yī)改實(shí)施方案的過程評估，過程評估主要圍繞加快基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國家基本藥物制度、推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、加強(qiáng)醫(yī)改政策執(zhí)行能力建設(shè)等近期工作展開[8]；③指標(biāo)數(shù)據(jù)應(yīng)利于開展不同時(shí)間、不同區(qū)域之間的比較，具有通用性，并且要易于采集，立足于基線數(shù)據(jù)可獲得的基礎(chǔ)上[8]。

具體有以下原則:

1.4.1 有效性原則 指標(biāo)的改善應(yīng)該能夠反映醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)展，要緊緊圍繞醫(yī)改的總體和階段性工作目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)和政策措施進(jìn)行，不但要有足夠的代表性，還要數(shù)量適宜，要努力做到科學(xué)性、規(guī)律性和創(chuàng)新性的有機(jī)統(tǒng)一。

1.4.2 精確性原則 指標(biāo)的精確性是指所設(shè)計(jì)的指標(biāo)明確、沒有歧義地界定所要評估的內(nèi)容，用指標(biāo)分別測量同一衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)生同樣的結(jié)果。而且指標(biāo)要盡可能精簡，用最少的指標(biāo)反映問題的特征，從而減小誤差。

1.4.3 針對性原則 評估指標(biāo)的內(nèi)容設(shè)計(jì)必須與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案保持一致性，客觀反映深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制各項(xiàng)改革任務(wù)和具體措施的落實(shí)情況。同時(shí)，該設(shè)計(jì)應(yīng)滿足各級政府、衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在改革進(jìn)程中的職責(zé)發(fā)揮和責(zé)任落實(shí)情況的評價(jià)需要。

1.4.4 可比性原則 評估指標(biāo)的設(shè)計(jì)必須從社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化背景和實(shí)際需要出發(fā)，既要保持歷史數(shù)據(jù)、改革前后和改革過程監(jiān)測與評價(jià)指標(biāo)的可比性，又要注重總結(jié)和整合國際經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該采用國際上或全國通用的衛(wèi)生體系與衛(wèi)生改革監(jiān)測與評價(jià)的一般框架設(shè)計(jì)，以確保關(guān)鍵性指標(biāo)具有國內(nèi)和國際可比性。

1.4.5 可操作性原則 指標(biāo)應(yīng)可采集、可量化、可對比，評價(jià)方法要注重客觀、實(shí)用、可行，盡可能采用客觀指標(biāo)而非主觀指標(biāo)。此外指標(biāo)的選擇要充分利用已建的衛(wèi)生信息系統(tǒng)，盡量與現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)體系和調(diào)查制度相銜接[9]。

2 具體指標(biāo)的確立

根據(jù)政策導(dǎo)向分類的指標(biāo)域和上述指標(biāo)選取原則，設(shè)定深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革考核評價(jià)指標(biāo)體系的第一、第二層，見表1。

表1 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革考核評價(jià)指標(biāo)體系

第三層指標(biāo)為二層指標(biāo)分類下的具體統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。選取考核指標(biāo)的來源主要有四種:①研究國外的有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生改革的考核評價(jià)指標(biāo)，從中篩選適合我國國情、省情的指標(biāo)；②通過對政府部門、醫(yī)院管理者等訪談，從實(shí)踐和認(rèn)知中概括出考核評價(jià)指標(biāo)；③從現(xiàn)有的政府文件，包括醫(yī)院評審指標(biāo)、考核指標(biāo)中抽取；④國內(nèi)文獻(xiàn)研究，對國內(nèi)研究所得的考核評價(jià)指標(biāo)加以整合。

目前，國際上衛(wèi)生系統(tǒng)改革的評價(jià)戰(zhàn)略框架主要包括“控制把手(control knobs)框架”、“系統(tǒng)模塊(building blocks)框架”、“初級衛(wèi)生保健(PHC)評價(jià)框架”[10]。國內(nèi)主要是以WHO和我國衛(wèi)生部門專家組共同研究的“中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革優(yōu)先領(lǐng)域的監(jiān)測與評價(jià)框架”為核心[11]。本研究在基于上述評價(jià)模型框架內(nèi)容基礎(chǔ)上，從幾種來源中共收集三百余項(xiàng)三級指標(biāo)，初步建立了醫(yī)改監(jiān)測考核指標(biāo)池，并將三級指標(biāo)按第二層指標(biāo)分類歸納到各個(gè)指標(biāo)域。對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革考核評價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行理論構(gòu)建，其中一級指標(biāo)5項(xiàng)，二級指標(biāo)21項(xiàng)，三級指標(biāo)70項(xiàng)(見表2)。

表2 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革考核評價(jià)指標(biāo)體系理論框架

3 結(jié)果鏈模型在深化醫(yī)改考核指標(biāo)框架構(gòu)建中的應(yīng)用建議

3.1 結(jié)果鏈模型與深化醫(yī)改績效考核相結(jié)合的可行性

結(jié)果鏈模型的核心在于基于結(jié)果的管理。在考核評估過程中不僅僅可以評估醫(yī)改政策執(zhí)行后的控制的結(jié)果，以“產(chǎn)出”和“結(jié)果”區(qū)分了供、需雙方的變化，還注重評估政策的長期結(jié)果[12]。本質(zhì)上是因果分析工具，可以描述醫(yī)改投入資源與預(yù)期產(chǎn)生結(jié)果之間某種可能的因果關(guān)系[13]。通過層層展開，貫穿改革政策評估的全過程。從邏輯關(guān)系來看，進(jìn)行醫(yī)改績效考核指標(biāo)框架的構(gòu)建是可行的。這與當(dāng)前深化醫(yī)改績效考核指標(biāo)框架構(gòu)建中所要求的“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”全過程、全環(huán)節(jié)、全流程改革是相一致的。其中，投入和活動(dòng)為改革政策展開所需的人財(cái)物信息等要素資源。產(chǎn)出、短期影響和長期影響是改革政策所預(yù)期的結(jié)局、健康改善的結(jié)果。

3.2 運(yùn)用結(jié)果鏈模型構(gòu)建綜合性績效考核指標(biāo)框架

醫(yī)改是一項(xiàng)長期的、艱巨的任務(wù)。深化醫(yī)改需要進(jìn)一步創(chuàng)新醫(yī)改工作推進(jìn)機(jī)制，以新一輪政府機(jī)構(gòu)改革為契機(jī)。考慮到醫(yī)改評估指標(biāo)不僅涉及到衛(wèi)生領(lǐng)域，同時(shí)還需要考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r以及人口結(jié)構(gòu)等特征，國際上許多先進(jìn)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)不能完全照搬實(shí)施，應(yīng)該立足于基本國情而形成的具有中國特色的新醫(yī)改，也必須建立相應(yīng)的醫(yī)改考核評價(jià)指標(biāo)體系，從而對醫(yī)改成效進(jìn)行合理、有效的評估，并針對階段性考核結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)，確保各項(xiàng)醫(yī)改任務(wù)按規(guī)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求扎實(shí)推進(jìn)，持續(xù)深化醫(yī)改。由于醫(yī)改工作具有囊括要素多、涉及范圍廣等特點(diǎn)，且各省際間根據(jù)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況政策推廣重點(diǎn)也不同，難以用籠統(tǒng)單一的指標(biāo)對醫(yī)改成效進(jìn)行科學(xué)合理、全面的有效評價(jià)。先進(jìn)行理論框架構(gòu)筑并根據(jù)各地實(shí)際建立一套因地制宜的綜合指標(biāo)體系是一種較好的解決方案[14]。建議使用一個(gè)融合衛(wèi)生體系改革所有主要因素和指標(biāo)的綜合監(jiān)測與評價(jià)框架開展醫(yī)改考核評價(jià)工作?；诮Y(jié)果鏈，從整體考核角度對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)行評價(jià)和測量，建立分層循序漸進(jìn)的全方位醫(yī)改考核評價(jià)指標(biāo)體系。

3.3 需要注意的幾個(gè)問題

深化醫(yī)改是不斷發(fā)展變化的過程，綜合指標(biāo)體系的建立與實(shí)施要考慮到以下幾個(gè)方面。

①更多關(guān)注醫(yī)改整體效果，而非固定和規(guī)整的邏輯框架。確定深化醫(yī)改的目標(biāo)導(dǎo)向，國家對衛(wèi)生系統(tǒng)改革的監(jiān)測不是努力鑒別最好的，而是獲得選擇和權(quán)衡的效果。所以在實(shí)際指標(biāo)選取中，評估指標(biāo)不僅涵蓋了醫(yī)改監(jiān)測方案的所有方面外，還根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充了國際核心指標(biāo)。結(jié)果鏈模型是一套理念和思維方式，核心價(jià)值更多在于通過邏輯層次來確保政策評價(jià)過程中考慮適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)。在具體使用結(jié)果鏈模型來構(gòu)建醫(yī)改績效考核指標(biāo)體系的過程中，應(yīng)該更多關(guān)注其內(nèi)在的因果邏輯思想，辨別投入與產(chǎn)出結(jié)果之間的因果關(guān)系。②在指標(biāo)體系建立時(shí)，績效管理的理論運(yùn)用能有效提高監(jiān)測評估的科學(xué)性，盡可能多地采取量化指標(biāo)。而且調(diào)整醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略需重視預(yù)算管理成本核算績效考核方向，重點(diǎn)關(guān)注經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)分析，運(yùn)用合理的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行綜合評價(jià)指標(biāo)體系框架[15]。③盡量選取操作性強(qiáng)且獲得較為容易的指標(biāo)，例如選擇衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒、醫(yī)改監(jiān)測指標(biāo)、文件目標(biāo)性指標(biāo)等規(guī)范指標(biāo)。當(dāng)直接指標(biāo)難以設(shè)計(jì)時(shí)，可以適當(dāng)?shù)刂贫ㄌ娲笜?biāo)來間接進(jìn)行績效測量。④實(shí)際應(yīng)用指標(biāo)體系時(shí)，應(yīng)建立公開透明的醫(yī)改考核評價(jià)動(dòng)態(tài)監(jiān)測機(jī)制，并做好頂層設(shè)計(jì)，制定合理的目標(biāo)，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)改考核體系[16]。針對醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行逐一分析、部署，落實(shí)醫(yī)改考核指揮棒作用，助力健康中國。