劉香紅

（南陽市南陽寶樹透析中心，河南 南陽 473006）

終末期腎病患者腎功能嚴(yán)重下降，大量毒素聚集于人體。血液透析是通過透析器清除體內(nèi)多余廢物的治療方法，其是目前治療終末期腎病的主要手段。但有研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行維持性血液透析治療的患者體內(nèi)呈現(xiàn)低水平、持續(xù)的微炎癥狀態(tài)［1］。這種微炎癥狀態(tài)可在一定程度上導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生，其是引起終末期腎病患者心腦血管并發(fā)癥的危險因素。高通量血液透析（HFHD）是利用高通透性、高超濾系數(shù)、高生物相容性的高通量透析器進(jìn)行血液透析的一種方式，可有效提高濾過效率。有研究證實，與常規(guī)血液透析（CHD）相比，HFHD 對毒素和炎癥因子有更好的清除作用，能夠減輕血管內(nèi)皮損傷的程度，延緩殘余腎功能損害［2-3］。本文對終末期腎病患者進(jìn)行研究，比較不同HFHD 的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年12 月至2020 年12 月南陽市南陽寶樹透析中心收治的136 例終末期腎病患者，按照透析方式的不同分為HFHD 組76 例和CHD組60 例。HFHD 組男性40 例，女性36 例；年齡40～76 歲，平均（53.23±12.51）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～26 kg/m2，平均（23.23±3.53）kg/m2；病程2～7 年，平均（4.56±1.54）年。透析時間16～35 個月，平均（20.53±3.36）個月；原發(fā)病：腎小球腎炎45 例，糖尿病腎病20 例，其他11例。CHD 組男性32 例，女性28 例；年齡42～75歲，平均（54.11±12.73）歲；BMI 19～25 kg/m2，平均（23.12±3.23）kg/m2；病程2～8 年，平均（4.62±1.57）年。透析時間14～38 個月，平均（21.14±4.13）個月；原發(fā)?。耗I小球腎炎35 例，糖尿病腎病15 例，其他10 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②同意治療方法；③規(guī)律血液透析，首次血液透析；④年齡≥18 歲；⑤病情穩(wěn)定、一般狀況良好，未出現(xiàn)瘙癢、發(fā)熱、腹痛等癥狀；⑥治療依從性良好；⑦臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤；②肝功能不全；③既往胃腸道疾病、血壓系統(tǒng)疾病；④合并慢性感染、創(chuàng)傷、心律失常、心力衰竭等疾??；⑤近期免疫抑制劑使用史、糖皮質(zhì)激素使用史；⑥血液透析禁忌癥。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。兩組性別、年齡、BMI、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者于血液透析期間常規(guī)治療及飲食指導(dǎo)，對合并高血壓、糖尿病的患者給予對癥治療。

1.2.1 CHD 組 采用CHD：透析機(jī)（日本日機(jī)裝株式會社）透析液為碳酸氫鈉溶液，威高F18 聚砜膜透透析器，設(shè)置血流速度為200～300 mL/min，透析液流速為500～800 mL/min，透析膜面積為1.8 m2，超濾系數(shù)為23 mL/（h·mmHg）。每周治療3 次，每次4 h，連續(xù)治療3 個月。

1.2.2 HFHD 組 采用HFHD：透析機(jī)與CHD 組相同，采用威高HF18 高通量透析器，設(shè)置血流速度為200～300 mL/min，透析液流速為500～800 mL/min，透析膜面積為1.8 m2，超濾系數(shù)為50 mL/（h·mmHg）。每周治療3 次，每次4 h。連續(xù)治療3 個月。兩組透析期間均采用普通肝素抗凝，血液通路均為自體動靜脈內(nèi)瘺。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 于透析3 個月后對治療效果進(jìn)行評估，參照文獻(xiàn)［4］分為3 個等級，①顯效：腎功能指標(biāo)較治療前改善程度≥60%，臨床癥狀、體征基本消失；②有效：腎功能指標(biāo)較治療前≥30%改善程度＜60%，臨床癥狀、體征有所改善；③無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)或腎功能繼續(xù)惡化，臨床癥狀、體征有所加重。

1.3.2 微炎性狀態(tài) 于透析前和透析3 個月后進(jìn)行檢測，指標(biāo)包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）。抽取患者的外周靜脈血，TNF-α、IL-6 采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，后者采用免疫增強(qiáng)透射比濁法測定。

1.3.3 免疫功能 于透析前和透析3 個月后進(jìn)行檢測，指標(biāo)包括T 淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+及CD4+/CD8+。抽取患者的外周靜脈血，采用流式細(xì)胞檢測儀檢測。本研究所有血液指標(biāo)均在南陽市南陽寶樹透析中心檢驗科遵循實驗室標(biāo)準(zhǔn)及儀器操作說明下進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料經(jīng)Shaprio-Wilk 檢驗符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用非參數(shù)檢驗；等級資料以率（%）表示，比較用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床療效比較

HFHD 組治療后臨床療效較CHD 組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.217,P=0.027）。見表1。

表1 兩組治療后臨床療效比較 ［n（%）］

2.2 兩組透析前后炎癥因子水平比較

兩組透析前IL-6、CRP、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。HFHD 組透析3 個月后IL-6、CRP、TNF-α 水平較CHD 組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

2.3 兩組透析前后細(xì)胞免疫功能指標(biāo)水平比較

兩組透析前T 淋巴細(xì)胞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。HFHD 組透析3 個月后CD4+、CD4+/CD8+較CHD組高，而CD8+較CHD 組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組透析前后細(xì)胞免疫功能指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組透析前后細(xì)胞免疫功能指標(biāo)水平比較（±s）

3 討論

近年來隨著血液透析技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的終末期腎病患者選擇該治療方式?？傮w而言，患者的總體生存率并未得到顯著改善，這在一定程度上與維持性血液透析治療患者的體內(nèi)微炎性狀態(tài)有關(guān)。微炎性狀態(tài)是指機(jī)體在內(nèi)毒素、微生物、補(bǔ)體、化學(xué)物質(zhì)等刺激下，由促炎因子釋放中心導(dǎo)致的血管內(nèi)炎癥狀態(tài)和血液中促炎性因子堆積，IL-6、CRP、TNF-α 等水平升高，患者營養(yǎng)不良、貧血、動脈粥樣硬化的發(fā)生風(fēng)險增高，并在一定程度上促進(jìn)腎功能衰竭的進(jìn)展。有研究認(rèn)為，血液透析患者的微炎性狀態(tài)與患者的心腦血管事件、死亡密切相關(guān)［5］。維持性血液透析患者的這種微炎性狀態(tài)形成可能與以下因素有關(guān)［6-7］：①終末期腎病患者受疾病進(jìn)展的影響，本身就處于一種微炎性狀態(tài)；②終末期腎病患者隨著病情的進(jìn)展，腎小球濾過率逐漸下降，不能有效清除促炎性因子；③透析液中的內(nèi)毒素進(jìn)入機(jī)體血液循環(huán)后，刺激了炎癥因子的表達(dá)；④CHD 對中大分子的清除效果不佳，容易導(dǎo)致炎癥因子潴留。

本研究結(jié)果顯示，HFHD 組透析3 個月后IL-6、CRP、TNF-α 較CHD 組低，比較有差異，微炎性狀態(tài)存在于三分之一至三分之二的行維持性血液透析的終末期腎病患者。方茜等［8］研究表明，高通量透析能夠顯著改善終末期腎病患者的微炎癥狀態(tài)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。萬文杰等［9］研究證實，與常規(guī)透析相比，高通量透析對慢性腎衰竭患者的IL-6、CRP、TNF-α 降低水平更佳，與本研究結(jié)果一致。HFHD 器具有膜壁薄、膜孔徑大的特點，其利用彌散作用，能夠?qū)⑿》肿游镔|(zhì)有效清除；同時對于大中分子毒素也能利用對流傳送、吸附作用清除，這種清除作用較常規(guī)透析增加了＞10倍，進(jìn)而減輕炎癥因子的潴留，促進(jìn)炎癥因子水平下降，從而減輕患者的微炎性狀態(tài)。

免疫功能下降是終末期腎病患者的另一重要臨床表現(xiàn)，其是導(dǎo)致患者發(fā)生感染及其他疾病、影響患者生存質(zhì)量和年限的重要因素。有研究發(fā)現(xiàn)，終末期腎病患者的T 淋巴B 細(xì)胞數(shù)目下降，T細(xì)胞總數(shù)減少，CD4+/CD8+比例降低［10］。本研究結(jié)果顯示，與CHD 組相比，HFHD 組透析3 個月后的CD4+、CD4+/CD8+升高程度更好，且CD8+降低程度更好，比較有差異，而CHD 對患者細(xì)胞免疫指標(biāo)的并無顯著性改善。高楠［11］的研究報道表明，高通量透析在改善糖尿病腎病患者T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)方面的效果優(yōu)于CHD 治療，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，HFHD 組治療后臨床療效顯著高于CHD 組，比較亦有差異，駱強(qiáng)等［12］的研究也支持了本研究結(jié)論，其可能與前者有效清除清除血清β2 微球蛋白和甲狀旁腺激素等大分子物質(zhì)，以及改善了患者的炎性反應(yīng)和免疫功能有關(guān)。

綜上所述，HFHD 在改善終末期腎病患者微炎性狀態(tài)及細(xì)胞免疫方面的效果優(yōu)于CHD，患者能夠獲得更為滿意的治療效果。