張金龍，張雪芹

（1.湖北省恩施市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，湖北 恩施 445000；2.張雪芹 湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院 普外二科，湖北 恩施 445000）

阿爾茨海默病即通常所說(shuō)的老年性癡呆，是一種最常見(jiàn)的發(fā)生在老年人中的腦部疾病，主要表現(xiàn)為記憶障礙、失語(yǔ)、失用、人格和行為改變等，一般好發(fā)于65 歲以上人群［1］。阿爾茨海默病的病因和發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，是多種因素共同作用的結(jié)果［2］，除了淀粉樣蛋白沉積和神經(jīng)元纖維纏結(jié)外，腦血管性病變?cè)谄溥^(guò)程中起了重要作用［3］。腦微出血是指腦內(nèi)微小血管病變，以微量出血為主要特點(diǎn)的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害，發(fā)生原因與患者高齡、高血壓、腦淀粉樣血管病等因素存在密切關(guān)系。有研究［4］指出，阿爾茨海默病患者腦微出血發(fā)病率明顯高于正常患者，因此，探究阿爾茨海默病伴腦微出血患者的臨床特點(diǎn)對(duì)其治療與診斷均具有重要意義。顱腦磁共振（MRI）能清楚、全面地顯示腦組織結(jié)構(gòu)，具有較高的軟組織分辨能力，能準(zhǔn)確檢測(cè)腦萎縮情況。然而腦微出血是由小血管病變引起的紅細(xì)胞滲漏導(dǎo)致含鐵黃素在大腦沉積所致，常規(guī)MRI 檢查無(wú)法輕易發(fā)現(xiàn)病灶，需采用磁共振梯度回波T2 加權(quán)成像技術(shù)才能進(jìn)行有效鑒別［5］。對(duì)此，本研究為分析阿爾茨海默病伴腦微出血患者的臨床特點(diǎn)及MRI 影像表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析湖北省恩施市中心醫(yī)院2016 年8月至2020 年12 月收治的163 例阿爾茨海默病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；年齡在60 歲以上；患者臨床資料完全且均進(jìn)行MRI 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性腦血管疾?。荒X腫瘤患者；有腦內(nèi)手術(shù)史者。腦微出血MRI 診斷：在SWI 序列上出血2～5 mm 小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質(zhì)性信號(hào)缺失區(qū)，相應(yīng)部位在T1WI、T2WI 序列上未顯示高信號(hào)，除外鈣沉積或血管留空。根據(jù)腦微出血情況將其分為出血組94 例（伴腦微出血）與未出血組69 例（未發(fā)生腦微出血）。

1.2 磁共振檢查

MRI 檢查：使用荷蘭飛利浦1.5 T 磁共振成像系統(tǒng)對(duì)患者顱腦進(jìn)行MRI 檢查。掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間：2 530 ms；回波時(shí)間：15 ms；層厚：6.0 mm；間距：1.2 mm；窗寬：220 mm×220 mm?？s短重復(fù)時(shí)間與回波時(shí)間完成自旋回波序列T1WI 掃描，延長(zhǎng)重復(fù)時(shí)間與回波時(shí)間完成T2WI 掃描。磁敏感加權(quán)成像SWI 參數(shù)：重復(fù)時(shí)間28 ms；回波時(shí)間20 ms；旋轉(zhuǎn)角度15°，通過(guò)SWI 后處理軟件伴自動(dòng)得到相位圖像和磁矩圖，進(jìn)行MinP 處理得到SWI 圖。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者性別、年齡、精神狀態(tài)及認(rèn)知功能，精神狀態(tài)使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）進(jìn)行評(píng)估［7］，該量表由20 個(gè)問(wèn)題共30項(xiàng)組成，每項(xiàng)回答正確計(jì)1 分，錯(cuò)誤或不知道計(jì)0分，最高分30 分，分?jǐn)?shù)越低，精神狀態(tài)越低。認(rèn)知功能使用老年性癡呆評(píng)定量表-認(rèn)知分量表（ADAS-cog）進(jìn)行評(píng)估［8］，量表共有12 項(xiàng)測(cè)試，最高分75 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者認(rèn)知功能越差。②比較兩組患者M(jìn)RI 影像表現(xiàn)：使用顳葉內(nèi)側(cè)萎縮（MTA）標(biāo)準(zhǔn)化視覺(jué)量表［9］，對(duì)患者杏仁核、海馬結(jié)構(gòu)、內(nèi)嗅皮質(zhì)等部位萎縮情況對(duì)兩側(cè)腦組織進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，評(píng)分范圍0～4 分，0 分表示無(wú)萎縮，4 分為嚴(yán)重萎縮。應(yīng)用皮質(zhì)視覺(jué)等級(jí)量表（CAS）對(duì)患者的額葉、顳葉、頂葉萎縮程度進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估［10］。評(píng)分范圍0～3 分，0 分表示無(wú)萎縮，3 分為表示重度萎縮。③分析出血組患者腦萎縮程度及腦微出血灶個(gè)數(shù)與精神狀態(tài)、認(rèn)知功能的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 軟件，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson 與Spearman 相關(guān)分析模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出血組MMSE 評(píng)分低于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ADAS-cog 評(píng)分高于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 MRI 影像表現(xiàn)

出血組患者腦左側(cè)MTA、腦右側(cè)MTA、MTA總分、額葉CAS、顳葉CAS、頂葉CAS、CAS 總分均高于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組MRI 影像表現(xiàn)MTA 評(píng)分（±s,分）

表2 兩組MRI 影像表現(xiàn)MTA 評(píng)分（±s,分）

表3 兩組MRI 影像表現(xiàn)CAS 評(píng)分（±s,分）

表3 兩組MRI 影像表現(xiàn)CAS 評(píng)分（±s,分）

2.3 出血組患者臨床特點(diǎn)

出血組患者中，MTA 總分＞5 分者與MTA 總分≤5 分者、CAS 總分＞6 分者與CAS 總分≤6 分者M(jìn)MSE、ADAS-cog 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腦微出血灶個(gè)數(shù)＞3 個(gè)MMSE 評(píng)分低于腦微出血灶個(gè)數(shù)≤3 個(gè)，ADAS-cog 評(píng)分高于腦微出血灶個(gè)數(shù)≤3 個(gè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 出血組患者臨床特點(diǎn)（±s,分）

表4 出血組患者臨床特點(diǎn)（±s,分）

2.4 相關(guān)性分析

出血組患者腦左側(cè)MTA、腦右側(cè)MTA、MTA總分、額葉CAS、顳葉CAS、頂葉CAS、CAS 總分與MMSE 和ADAS-cog 均無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），腦微出血灶個(gè)數(shù)與MMSE 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與ADAS-cog 呈正相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 出血組患者腦萎縮程度及腦微出血灶個(gè)數(shù)與精神狀態(tài)、認(rèn)知功能的相關(guān)性

3 討論

記憶力減退是阿爾茨海默病患者的首發(fā)癥狀，而海馬等相關(guān)的內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)與記憶功能關(guān)系密切，是最早受累的部位，許多研究通過(guò)影像學(xué)對(duì)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行線性和體積測(cè)量，顯示測(cè)量海馬等相關(guān)內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)在阿爾茨海默病診斷中具有很高價(jià)值［11］。而腦微出血是腦內(nèi)微小血管病變所致，以微小量出血為主要特點(diǎn)的腦實(shí)質(zhì)亞臨床表現(xiàn)，出血后血液裂解成分在腦微小血管周圍間隙沉積。本研究發(fā)現(xiàn)出血組MMSE 評(píng)分低于為出血組，ADAS-cog 評(píng)分高于未出血組，這說(shuō)明阿爾茨海默病伴腦微出血患者精神狀態(tài)和認(rèn)知功能均低于未出血患者，其原因可能是阿爾茨海默病伴發(fā)腦微出血可能會(huì)破壞膽堿能纖維，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)膽堿能釋放，對(duì)周圍腦組織造成直接結(jié)構(gòu)性損傷，破壞具有重要功能的腦網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)［12］，從而影響患者精神狀態(tài)和認(rèn)知功能。

腦萎縮是阿爾茨海默病的特征性表現(xiàn)，有影響研究發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默病患者海馬、海馬旁回、島葉、顳上回等一系列腦部組織均存在一定程度容積減?。?3］。本研究發(fā)現(xiàn)出血組患者腦MTA、CAS 評(píng)分均高于未出血組，這說(shuō)明出血組患者腦萎縮程度更高，其原因可能是β 淀粉樣蛋白在腦部凝結(jié)在一起形成蛋白質(zhì)小塊，干擾細(xì)胞與細(xì)胞之間神經(jīng)突觸所發(fā)的信號(hào)，造成腦部神經(jīng)失去信號(hào)傳遞功能，以及Tau 蛋白質(zhì)分解形成神經(jīng)纖維纏結(jié)，影響營(yíng)養(yǎng)物和其他基本的物質(zhì)傳送，造成受影響的細(xì)胞死亡，從而出現(xiàn)在MRI 檢測(cè)中，海馬等組織出現(xiàn)明顯減小，杏仁核、額葉等腦部組織出現(xiàn)明顯萎縮的癥狀發(fā)生［14］。而本研究還發(fā)現(xiàn)出血組患者M(jìn)TA、CAS 評(píng)分與MMSE 和ADAS-cog均無(wú)相關(guān)性，而有研究［15］指出腦部組織萎縮造成患者腦細(xì)胞失常會(huì)對(duì)其精神狀態(tài)和認(rèn)知功能造成影響，而此次研究未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性，可能是與其樣本量選擇有關(guān)，可擴(kuò)大樣本量深入研究。而本研究還發(fā)現(xiàn)腦微出血灶個(gè)數(shù)與MMSE 呈負(fù)相關(guān)，與ADAS-cog 呈正相關(guān)，這說(shuō)明腦微出血灶個(gè)數(shù)越多，患者精神狀態(tài)與認(rèn)知功能損傷也越嚴(yán)重，因此，臨床上可以認(rèn)為腦微出血可能是導(dǎo)致阿爾茨海默病患者神經(jīng)退行性改變、認(rèn)知功能障礙進(jìn)展的主要原因。

綜上所述，阿爾茨海默病伴腦微出血患者會(huì)出現(xiàn)明顯的精神狀態(tài)與認(rèn)知功能降低，其杏仁核、海馬、額葉等腦部組織MRI 影像也會(huì)出現(xiàn)明顯萎縮，且其腦微出血灶個(gè)數(shù)與MMSE 呈負(fù)相關(guān)，與ADAS-cog 呈正相關(guān)，檢查阿爾茨海默病伴腦微出血灶個(gè)數(shù)可作為評(píng)估患者精神狀態(tài)與認(rèn)知功能的有效手段。