張福田,張海香,江 靜,張桂紅,孫新君

股骨轉(zhuǎn)子下骨折因骨折處復(fù)雜的生物力學(xué)因素，常給復(fù)位、固定帶來一定的難度，閉合復(fù)位往往難以達(dá)到理想的效果，因此，有限切開復(fù)位成為首選。加長股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)逐漸成為股骨轉(zhuǎn)子下骨折常用的固定方法[1-2]，但單純PFNA往往難以達(dá)到骨折固定的穩(wěn)定性要求。有限切開鋼絲環(huán)扎可有效防止近端骨塊的移位、翻轉(zhuǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間，增強(qiáng)髓內(nèi)釘穩(wěn)定性，有利于骨折愈合。2018年1月～2019年1月，我科采用有限切開鉗夾復(fù)位鋼絲環(huán)扎加長PFNA治療20例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 骨折均含有蝶形骨塊；② 骨折斷端遠(yuǎn)端延伸超過小轉(zhuǎn)子下1 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)合傷、陳舊骨折。本研究共納入20例，男16例，女4例，年齡21～82歲。左側(cè)12 例，右側(cè)8 例。受傷原因：車禍傷11例，高處墜落傷9例。均為閉合骨折，骨折AO分型均為A2.3型。傷后至手術(shù)時(shí)間4～10 d。

1.2 術(shù)前處理常規(guī)行CT 檢查，明確骨折塊的大小、形態(tài)以及粉碎程度。術(shù)前皮下注射低分子肝素以及行物理鍛煉預(yù)防血栓。術(shù)前30 min常規(guī)使用注射用頭孢呋辛鈉。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉。患者仰臥于牽引床上，患肢內(nèi)旋15°、內(nèi)收位給予牽引復(fù)位，復(fù)位完畢， C臂機(jī)透視了解骨折復(fù)位情況不佳后行有限切開復(fù)位。以轉(zhuǎn)子下蝶形骨塊中段為中心平行于蝶形骨塊軸向方向做長3～5 cm切口，切開皮膚筋膜，鈍性分離肌肉，直至骨折斷端處，鉗夾蝶形骨折塊給予復(fù)位并用巾鉗維持復(fù)位位置。于髂前上棘向下至股骨軸向平行處向上做長3～4 cm切口，用食指觸摸大轉(zhuǎn)子前中1/3處，開口器開口后插入髓腔導(dǎo)針，使導(dǎo)針通過骨折端髓腔。擴(kuò)髓后沿導(dǎo)針置入直徑合適的加長PFNA主釘。取出導(dǎo)針，透視確認(rèn)螺旋刀片的釘孔位于股骨頸中下1/3或中間。置入股骨頸導(dǎo)針，C臂機(jī)正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3或中間，側(cè)位透視導(dǎo)針處于股骨頸中間且平行于股骨頸，導(dǎo)針尖位于股骨頭關(guān)節(jié)面0.5～1.0 cm。置入合適的螺旋刀片，保持合適的頸干角，放松牽引后鎖緊螺旋刀片，置入遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖釘和主釘尾帽。7例患者將巾鉗撤除后蝶形骨折塊再次移位， 13例患者蝶形骨折塊斷端移位不明顯，均給予鋼絲環(huán)扎?？p合各切口，術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后72 h常規(guī)使用注射用頭孢呋辛鈉抗感染。應(yīng)用利伐沙班足程抗凝35 d，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天進(jìn)行肌肉收縮功能鍛煉(踝關(guān)節(jié)背伸最大位置持續(xù)10 s后放松休息 10 s 為1下，10下為1組，每次重復(fù)10組，每天3～4次)，患肢髖部疼痛不明顯時(shí)可進(jìn)行屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)。術(shù)后復(fù)查X線片顯示局部骨痂形成、內(nèi)固定固定牢靠時(shí)，可在助行器幫助下行行走訓(xùn)練，患肢部分負(fù)重，訓(xùn)練強(qiáng)度以患者不感到疲累為宜，并且鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，時(shí)間由短到長，力量逐漸加大。當(dāng)骨折線模糊時(shí)可完全負(fù)重。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月。13例骨折解剖復(fù)位，骨折端對位對線好； 5例功能復(fù)位；2例對位對線稍差，斷端有接觸。骨折均愈合，時(shí)間5～8個(gè)月?；颊呔赏耆?fù)重，時(shí)間7～11個(gè)月。術(shù)后7個(gè)月采用髖關(guān)節(jié)Harris 評分評定療效: 優(yōu)15 例，良3例，可2 例，優(yōu)良率為18/20。患者未發(fā)生固定失敗。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 加長PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折股骨轉(zhuǎn)子下是生物力學(xué)較為復(fù)雜、局部應(yīng)力高度集中的區(qū)域，近端后內(nèi)側(cè)壁承受體重的壓應(yīng)力，而股骨近端外側(cè)壁則承受張應(yīng)力，其中后內(nèi)側(cè)壁是應(yīng)力最集中的區(qū)域[3]。股骨轉(zhuǎn)子下發(fā)生骨折時(shí)，由于骨折不穩(wěn)定，術(shù)中復(fù)位困難，若內(nèi)固定選擇不合適，術(shù)后易發(fā)生固定不牢靠、骨折不愈合或延遲愈合、內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥[4-5]。股骨近端固定方法主要分為髓外固定(如股骨近端鎖定加壓板、動(dòng)力髖螺釘)和髓內(nèi)固定(如股骨重建釘、PFNA及Gamma 釘)。近年來多項(xiàng)研究認(rèn)為[4-6]髓內(nèi)固定較髓外固定有明顯的優(yōu)勢。我們認(rèn)為加長PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折有如下優(yōu)勢：① 創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，簡單易學(xué)，易于推廣。② 主釘加長能減少下肢的應(yīng)力遮擋，進(jìn)而增加骨質(zhì)密度，促進(jìn)骨折愈合。③ 固定牢靠，可顯著降低骨折固定失敗率，適用于各種骨折類型的股骨轉(zhuǎn)子下骨折[6]。本研究患者均采用加長PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折，術(shù)后患者骨折均愈合，且未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂或者術(shù)后再次骨折情況，明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥和避免了二次手術(shù)。

3.2 有限切開鉗夾復(fù)位的應(yīng)用股骨轉(zhuǎn)子下骨折由于骨折斷端處髂腰肌、外展及外旋肌群的牽拉作用，近側(cè)骨折塊產(chǎn)生屈曲、外展、外旋移位趨勢，因此，單純通過牽引床閉合復(fù)位很難達(dá)到理想復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，閉合復(fù)位PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折容易發(fā)生骨折對位不良和下肢力線異常等并發(fā)癥[7]。而該手術(shù)關(guān)鍵又在于復(fù)位。有限切開可明顯提高術(shù)中復(fù)位質(zhì)量，縮短手術(shù)時(shí)間，有利于骨折愈合[8-9]。我們采用有限切開鉗夾復(fù)位股骨轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)體會(huì)如下：① 有限切開切口不易過大，盡量少剝離蝶形骨塊骨膜，保留骨塊血運(yùn)；② 有限切開時(shí)切口選擇在蝶形骨塊軸向平行的骨折線上方；③ 術(shù)中切開至骨折端時(shí)，不進(jìn)行血腫清除，盡量保留骨膜，擴(kuò)髓時(shí)，采用鉗夾維持復(fù)位，防止擴(kuò)隨時(shí)骨塊移位；④ 若嘗試閉合復(fù)位失敗、復(fù)位效果欠佳時(shí)，應(yīng)立即采取有限切開，切開復(fù)位過程中不要求骨折解剖復(fù)位，骨折功能復(fù)位、內(nèi)側(cè)壁足夠支撐即可。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中有限切開可縮短復(fù)位時(shí)間，待蝶形骨塊復(fù)位后，局部給予紗布填塞，并不會(huì)增加術(shù)中出血量，并且復(fù)位質(zhì)量好。

圖1 患者，男，35歲，車禍傷致右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折，AO分型A2.3型，采用有限切開鉗夾復(fù)位鋼絲環(huán)扎加長PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示股骨轉(zhuǎn)子下骨折粉碎嚴(yán)重；B.術(shù)后7 d X線片，顯示骨折對位對線好，內(nèi)固定牢靠;C.術(shù)后45 d X線片，顯示骨折斷端明顯骨痂形成 圖2 患者，男，55歲，車禍傷致左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折，AO分型A2.3型，采用有限切開鉗夾復(fù)位鋼絲環(huán)扎加長PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示股骨轉(zhuǎn)子下骨折粉碎嚴(yán)重、蝶形骨塊；B.術(shù)后7 d X線片，顯示骨折對位對線好，內(nèi)固定牢靠 圖3 患者，男，77歲，車禍傷致右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折，AO分型A2.3型，采用有限切開鉗夾復(fù)位鋼絲環(huán)扎加長PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示股骨轉(zhuǎn)子下蝶形骨塊； B.切口外觀; C.術(shù)后7 d X線片,顯示骨折對位對線好,內(nèi)固定牢靠

3.3 鋼絲環(huán)扎的優(yōu)勢及注意事項(xiàng)股骨轉(zhuǎn)子下骨折蝶形骨塊受髖部肌肉牽拉力量較大，單純髓內(nèi)固定不能防止近側(cè)骨折塊移位，可能導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形和骨折間隙增大，從而導(dǎo)致髖內(nèi)翻、固定失敗。因此，本研究在采用加長PFNA固定骨折的同時(shí)，對蝶形骨塊進(jìn)行鋼絲環(huán)扎。Apivatthakakul et al[10]對尸體解剖研究也證實(shí)， 鋼絲環(huán)扎對股骨干周圍微循環(huán)無影響。骨折解剖復(fù)位及穩(wěn)定固定有利于保護(hù)骨髓腔內(nèi)骨膜的血運(yùn)，而內(nèi)骨膜是骨干骨皮質(zhì)內(nèi)2/3 的血供來源。而有研究[11-13]認(rèn)為經(jīng)皮鋼絲、鈦纜環(huán)扎治療股骨轉(zhuǎn)子下不穩(wěn)定骨折可避免破壞骨折端血供，且穩(wěn)定的鋼絲固定蝶形骨塊可促進(jìn)骨折愈合，明顯減少內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)，降低二次手術(shù)概率。本組患者采用鋼絲環(huán)扎后，骨折復(fù)位質(zhì)量明顯提升，且隨訪后骨折均愈合，無二次手術(shù)患者，說明鋼絲環(huán)扎可有效克服骨折對位不良的問題，提高固定穩(wěn)定性。鋼絲環(huán)扎注意事項(xiàng)及技巧：① 環(huán)扎過程中盡量少剝離骨塊，保留血運(yùn)，緊貼骨膜，勿損傷鄰近股深動(dòng)脈；② 鋼絲不宜過多，需要多根鋼絲環(huán)扎時(shí)，鋼絲之間間隔大于1 cm；③ 鋼絲環(huán)扎時(shí)可利用鋼絲環(huán)扎器械，環(huán)扎位置選擇蝶形骨塊中段，減少血運(yùn)破壞。

綜上所述，有限切開鉗夾復(fù)位鋼絲環(huán)扎加長PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折具有固定牢靠、骨折復(fù)位質(zhì)量好等優(yōu)點(diǎn)，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。