歐德陽,成本強(qiáng),陳友明

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是股骨近端最常見的一種骨折，與老年患者骨質(zhì)疏松的發(fā)病密切相關(guān)[1]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療難度較大，非手術(shù)治療療程長，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，不利于患者身體康復(fù)[2]。目前手術(shù)內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折已得到廣泛認(rèn)可[3]。內(nèi)固定材料主要有動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端解剖型鎖定鋼板、Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA) 等。2014年1月～2019年8月，我科采用DHS、PFNA治療90例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究比較兩種內(nèi)固定的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥65歲；② 經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為新鮮閉合股骨轉(zhuǎn)子間骨折；③ 傷后3 d內(nèi)接受手術(shù)；④ 生命體征平穩(wěn)，無手術(shù)禁忌證; ⑤ 能有效配合手術(shù)及術(shù)后隨訪。本研究納入90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為PFNA組和DHS組，各45例。① DHS組：采用DHS內(nèi)固定，男17例，女28例，年齡65～95歲;致傷原因: 跌倒傷41例，交通事故傷3例，高處墜落傷1例；骨折Evans-Jensen分型:Ⅰ型11例，Ⅱ型16例，Ⅲ型8例，Ⅳ型7例，Ⅴ型3例；傷后至手術(shù)時(shí)間1～3 d。② PFNA組：采用PFNA固定，男22例，女23例，年齡66～95歲; 致傷原因: 跌倒傷39例，交通事故傷4例，高處墜落傷2例；骨折Evans-Jensen分型:Ⅰ型10例，Ⅱ型14例，Ⅲ型8例，Ⅳ型9例，Ⅴ型4例；傷后至手術(shù)時(shí)間1～3 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者同意并簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備完善以下各項(xiàng)檢查：血常規(guī)，二便常規(guī)，凝血常規(guī)，生化，降鈣素原測定，肺功能測定，心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測，心臟彩超，髖關(guān)節(jié)X線檢查及CT+三維重建。仔細(xì)評(píng)估患側(cè)股骨長度、髓腔內(nèi)徑、骨皮質(zhì)等情況，精準(zhǔn)制定個(gè)體化的手術(shù)方案，準(zhǔn)備匹配的假體。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P于標(biāo)準(zhǔn)骨科牽引床上，將患肢外展外旋、牽引后逐漸內(nèi)旋內(nèi)收進(jìn)行復(fù)位，經(jīng)C臂機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位理想。① DHS組：取患髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，逐層暴露股骨頸、大轉(zhuǎn)子，沿股骨頸插入導(dǎo)針，透視下調(diào)整前傾角滿意后，沿著導(dǎo)針先后置入髖螺釘及加壓螺釘，裝入滑槽鋼板并固定。留置引流管，關(guān)閉切口。② PFNA組：于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端做直切口，當(dāng)透視見正位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)、側(cè)位于大轉(zhuǎn)子前中1/3交界處時(shí)應(yīng)用PFNA開口器開口，置入導(dǎo)針，透視導(dǎo)針位于股骨遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)，行近端擴(kuò)髓，置入髓內(nèi)釘，向股骨頸內(nèi)置入導(dǎo)針。透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，選取合適長度的螺旋刀片打入并加壓，置入遠(yuǎn)端鎖釘，擰入尾帽。留置引流管，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理兩組均常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h，術(shù)后12 h開始應(yīng)用低分子肝素鈣行抗凝治療，并應(yīng)用骨化三醇等藥物抗骨質(zhì)疏松。術(shù)后引流量<30 ml/d時(shí)拔除引流管，一般不超過48 h。術(shù)后1～2 d開始床上膝、踝關(guān)節(jié)非負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后1～5周加強(qiáng)股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后6～8周根據(jù)骨折愈合情況鼓勵(lì)患者扶拐下地部分負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月每月復(fù)查X線片，以后每3～6個(gè)月復(fù)查X線片直至骨折愈合。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)比較兩組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～18個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況見表1。切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量PFNA組均明顯短(少)于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05) 。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組骨折復(fù)位及愈合情況兩組術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位滿意，正位可見內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨接觸良好，側(cè)位可見后側(cè)皮質(zhì)骨接觸良好。骨痂形成時(shí)間DHS組為4～6(5.32±1.36)周，PFNA組為3～4(3.21±1.02)周；骨折愈合時(shí)間DHS組為12～16(12.05±1.32)周，PFNA組為8～10(8.12±1.43)周；以上兩項(xiàng)指標(biāo)兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥情況DHS組發(fā)生髖內(nèi)翻畸形3例，加壓釘切割股骨頭4例，股骨頸縮短1例，并發(fā)癥發(fā)生率17.8%；PFNA組發(fā)生加壓釘切割股骨頭2例，并發(fā)癥發(fā)生率4.4%；并發(fā)癥發(fā)生率PFNA組低于DHS組(P<0.05)。上述患者均存在不同程度的患側(cè)髖部疼痛及活動(dòng)障礙癥狀，行二期翻修手術(shù)。

2.4 兩組療效末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分:PFNA組為85～95(92.16±6.85)分，明顯高于DHS組的65～90(84.32±6.01)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～8。

3 討論

絕大部分老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者合并有骨質(zhì)疏松，骨折多為間接外力引起，低能量損傷多見。典型癥狀及體征為：疼痛、腫脹、皮下淤血瘀斑、活動(dòng)受限、患肢外旋縮短畸形、大轉(zhuǎn)子局部壓痛及足跟縱向叩擊痛。一般采用手術(shù)治療，手術(shù)目的是糾正髖內(nèi)翻畸形、降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善患肢功能。

目前手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折所使用的內(nèi)固定物可以分為髓外固定系統(tǒng)及髓內(nèi)固定系統(tǒng)。DHS屬于髓外偏心固定，患肢所承受的應(yīng)力過于集中，容易導(dǎo)致DHS斷裂，僅適用于內(nèi)側(cè)壁完整的穩(wěn)定型骨折。本研究中DHS組3例股骨距處粉碎性骨折患者術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻畸形愈合。PFNA屬于髓內(nèi)中心固定，具有以下優(yōu)點(diǎn)：① 更符合股骨的生物力學(xué)原理，可有效對(duì)抗骨折端的剪切力。② PFNA螺旋刀片具有寬大的骨質(zhì)接觸內(nèi)芯設(shè)計(jì)，與股骨頭頸部的錨合更加有力，而末端的自鎖加壓設(shè)計(jì)可以更好地控制頭頸的旋轉(zhuǎn)從而加速骨折愈合[4]。③ PFNA螺旋刀片置入時(shí)不必預(yù)先擴(kuò)孔，不僅避免了骨質(zhì)丟失，還對(duì)骨質(zhì)具有填壓的效果，可加強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)、抗切割和避免退釘?shù)淖饔?。?PFNA主釘是空心設(shè)計(jì)，且有6° 解剖外偏角，臨床操作時(shí)只需微創(chuàng)切口即可將主釘準(zhǔn)確、有效置入預(yù)定位置，符合快速康復(fù)外科理念。目前研究[5]認(rèn)為，PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、螺旋刀片的抗旋轉(zhuǎn)及抗切出力強(qiáng)、術(shù)后患者恢復(fù)快及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果與之相似。

PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的注意事項(xiàng):① 復(fù)位策略:利用骨鉤、血管鉗或頂棒等工具對(duì)股骨前內(nèi)側(cè)進(jìn)行輔助復(fù)位；用骨盆復(fù)位鉗或大號(hào)復(fù)位鉗鉗夾對(duì)骨折近端向上向內(nèi)移位進(jìn)行復(fù)位；用頂棒上撬骨折端進(jìn)行下壓復(fù)位。② 尖頂距是發(fā)生螺旋刀片切割的一個(gè)重要原因，是指術(shù)后即刻X線片上測量拉力螺釘尖至股骨頭-頸中軸線與股骨頭關(guān)節(jié)面交界面頂點(diǎn)的距離之和。尖頂距在20～30 mm時(shí)發(fā)生螺旋刀片切割的可能性最小[6]。③ 擴(kuò)髓前必須先骨折復(fù)位，擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)使用手動(dòng)鉆或慢速電動(dòng)鉆擴(kuò)髓。④ 髓內(nèi)釘?shù)倪x擇應(yīng)嚴(yán)格遵守“非長即短”的原則[7]。穩(wěn)定型骨折選用短髓內(nèi)釘，不穩(wěn)定型骨折選用長髓內(nèi)釘，中間長度的髓內(nèi)釘應(yīng)慎用，以降低術(shù)后并發(fā)內(nèi)固定周圍骨折風(fēng)險(xiǎn)。⑤ 術(shù)中不能使用錘子等重物將髓內(nèi)釘敲擊進(jìn)入股骨近端髓腔，避免醫(yī)源性骨折，如插入困難，應(yīng)更換合適長短、粗細(xì)的髓內(nèi)釘。⑥ 術(shù)中透視螺旋刀片均應(yīng)在股骨頸中下1/3，且釘頭距離股骨頭軟骨下骨5～10 mm。⑦ 術(shù)中可進(jìn)行二次牽引或放松微調(diào)，螺旋刀片打入后則放松對(duì)患肢的牽引，然后再對(duì)骨折斷端進(jìn)行有效的加壓。⑧ 術(shù)后需同時(shí)行骨質(zhì)疏松治療，以利于骨折愈合及預(yù)防對(duì)側(cè)肢體及腰椎骨折[8]。

綜上所述，相較于DHS，PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折更符合生物學(xué)內(nèi)固定理念，具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、骨折愈合快、術(shù)后并發(fā)癥少、患者功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。