黎丹東,王華民,李琳琳,郭廣惠,張旭輝,趙天春

2017年10月～2019年10月，我科采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療21例兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組21例，男14例，女7例，年齡2～14(7.90±2.93)歲。左側(cè)12例，右側(cè)9例。均為閉合骨折。尺橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折8例，尺橈骨遠(yuǎn)端干骺端骨折12例，Galeazzi骨折脫位1例。影像學(xué)表現(xiàn)為尺橈骨遠(yuǎn)端骨折錯(cuò)位明顯，橈骨和(或)尺骨完全移位，橈骨遠(yuǎn)端平均短縮>0.5 cm，側(cè)方成角平均>20°，無(wú)明顯血管及神經(jīng)損傷。致傷原因：摔傷14例，交通事故傷5例，高處墜落傷2例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～30 h。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；純貉雠P位，患肢外展置于手術(shù)側(cè)臺(tái)上，先行患肢對(duì)抗?fàn)恳龔?fù)位(伸直型骨折采用“一牽二抖三尺偏”手法，屈曲型骨折采用“一牽二抖三背伸”手法)，C臂機(jī)透視對(duì)位對(duì)線良好后消毒鋪巾。再次C臂機(jī)透視，若因消毒鋪巾致橈骨骨折復(fù)位丟失可再次整復(fù)調(diào)整，觸摸骨折斷端是否平整，以消除臺(tái)階，手法整復(fù)困難或失敗時(shí)可行克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位或斷端搖桿復(fù)位。復(fù)位滿意后先從橈骨莖突鉆入? 1.5～2.0 mm克氏針，預(yù)估橈骨骨折斷端平面，調(diào)整克氏針進(jìn)針?lè)较蚣敖嵌?，跨過(guò)骨折斷端進(jìn)行固定，再?gòu)臉锕枪钦劢讼蜻h(yuǎn)端鉆入第2枚克氏針進(jìn)行交叉固定骨折斷端。若透視骨折復(fù)位固定不滿意時(shí)，可以將2枚克氏針依次退出骨折斷端，對(duì)抗?fàn)恳俅芜M(jìn)行整復(fù)，確定對(duì)位對(duì)線良好后再次鉆入退出的2枚克氏針，當(dāng)有落空感時(shí)即為克氏針穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，近端向遠(yuǎn)端鉆入的克氏針一般不要穿透骨骺線，更不要進(jìn)入關(guān)節(jié)。透視確認(rèn)橈骨固定良好后，檢查尺骨斷端對(duì)合是否滿意及穩(wěn)定，若不滿意或不穩(wěn)定時(shí)可以行手法復(fù)位，必要時(shí)行克氏針刺入斷端撬撥復(fù)位，再在尺骨莖突沿尺骨方向向骨折近端鉆入1枚? 1.5 mm克氏針固定尺骨骨折斷端。C臂機(jī)透視確認(rèn)尺橈骨對(duì)位對(duì)線良好，克氏針長(zhǎng)度、位置合適及固定牢固后，折彎剪短克氏針尾部并留下0.3～0.5 cm長(zhǎng)度，檢查無(wú)明顯皮下激惹后將尾部埋于皮下或置于皮外。輔助石膏固定患肢過(guò)肘、腕中立位或旋后位。

1.3 術(shù)后處理24 h內(nèi)使用一代抗生素預(yù)防感染。行手指屈伸活動(dòng)鍛煉，患肢抬高及使用藥物進(jìn)行消腫止痛。石膏固定4周左右，去掉后行腕部功能鍛煉。尾部埋于皮下的克氏針待骨折愈合后給予門(mén)診局部麻醉下拔除；尾部置于皮外的克氏針于術(shù)后4周拔除，拔除后前臂懸吊2～4周。

2 結(jié)果

患兒均獲得隨訪，時(shí)間3～12個(gè)月。術(shù)后X線片顯示尺橈骨力線及長(zhǎng)度均完全恢復(fù)，掌傾角及尺偏角基本恢復(fù)正常，斷端旋轉(zhuǎn)、分離、短縮及成角移位糾正。骨痂形成時(shí)間2～4周18例，5～6周3例。骨折愈合時(shí)間為6～16周。未發(fā)生神經(jīng)血管損傷、針道感染，僅3例克氏針尾部形成滑囊局部凸起，無(wú)皮膚破潰，留置皮內(nèi)的克氏針未出現(xiàn)外露現(xiàn)象，拔除克氏針后滑囊消失。末次隨訪時(shí)，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度：背伸60°～102°(75.83°±8.55°)，掌屈65°～96°(77.68°±7.91°)，橈偏20°～38°(27.49°±2.76°)，尺偏30°～52°(36.51°±3.25°)；前臂旋轉(zhuǎn)度：旋前75°～90°(83.56°±3.82°)，旋后78°～95°(87.14°±4.27°)；按Gartland-Werley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能：優(yōu)20例，良1例。

典型病例見(jiàn)圖1～3。

3 討論

3.1 兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法尺橈骨遠(yuǎn)端骨折在兒童骨折中較為常見(jiàn)，治療目標(biāo)是恢復(fù)前臂及腕關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，并且不遺留外觀畸形。兒童因骨折愈合快，塑形能力強(qiáng)，生長(zhǎng)潛能大，對(duì)于無(wú)明顯移位的兒童尺橈骨骨折,經(jīng)過(guò)手法復(fù)位石膏固定治療效果良好。但對(duì)于嚴(yán)重移位的尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，手法復(fù)位困難，尤其是體型偏胖或者大齡兒童復(fù)位難度明顯增加，即使復(fù)位滿意也往往因骨折不穩(wěn)定及軟組織消腫致骨折固定不牢固導(dǎo)致復(fù)位再丟失，而且骨折復(fù)位后維持掌屈、尺偏極端位置可導(dǎo)致患兒舒適度明顯下降，并增加缺血性肌攣縮風(fēng)險(xiǎn)，故建議行手術(shù)治療，手術(shù)治療方法[1-2]有：閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針、彈性髓內(nèi)釘、外固定架固定，開(kāi)放復(fù)位克氏針、彈性髓內(nèi)釘、鋼板固定。治療方式的選擇主要依據(jù)患兒年齡、骨折的部位及移位情況、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)、患兒家屬意愿及內(nèi)固定條件等綜合考慮。

3.2 閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)① 損傷小，不需要切開(kāi)剝離軟組織及骨膜。② 復(fù)位好，固定牢靠，有利于骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示骨折均愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。③ 手術(shù)室常備克氏針，不需要另外長(zhǎng)時(shí)間消毒及準(zhǔn)備內(nèi)固定器械，便于急診手術(shù)，有利于患者快速康復(fù)。④ 克氏針較彈性髓內(nèi)釘及鋼板性價(jià)比更高，可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑤ 可門(mén)診局部麻醉下取出克氏針，取出較方便。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)① 尺橈骨遠(yuǎn)端的穿針存在骨骺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，一般? 1.5～2.0 mm以下的光滑克氏針不會(huì)影響兒童骨骺的發(fā)育。本組使用? 1.5～2.0 mm光滑克氏針固定未出現(xiàn)骨骺早閉、畸形發(fā)育的情況。② 若骨折線距離骺板線較遠(yuǎn)，克氏針也可以通過(guò)干骺端或骨干處穿針，從而避免了對(duì)骺板的刺激和損傷。但對(duì)于必須穿越骨骺的克氏針需要遵循的原則有：越光滑越好、越少越好、越靠近中央?yún)^(qū)域越好、越垂直骨骺越好、越細(xì)越好、留存時(shí)間越短越好、材料為不銹鋼材質(zhì)鋼越好等，將骨骺損傷的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。③ 對(duì)于下尺橈關(guān)節(jié)分離的患兒，尺橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位固定后下尺橈關(guān)節(jié)也同時(shí)復(fù)位恢復(fù)了，不需要再用克氏針將下尺橈關(guān)節(jié)進(jìn)行固定。④ 術(shù)中穿針時(shí)注意避免損傷橈神經(jīng)淺支及血管、肌腱，克氏針尾部不折彎時(shí)容易壓迫肌腱及軟組織引起壞死，同時(shí)克氏針若進(jìn)一步進(jìn)入髓腔或深部則不易取出，尾部過(guò)長(zhǎng)易引起皮膚激惹，嚴(yán)重時(shí)克氏針會(huì)外露，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究中未發(fā)生神經(jīng)血管損傷及皮膚破潰、針道感染，但有3例克氏針尾部形成滑囊凸起，拔除克氏針后滑囊消失。

圖1 患兒，男，8歲，左尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，斷端短縮、錯(cuò)位嚴(yán)重；B.術(shù)前CT三維重建，顯示左尺橈骨遠(yuǎn)端干骺端骨折，遠(yuǎn)端背側(cè)移位，斷端短縮、成角畸形；C.術(shù)后X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，短縮及成角糾正，內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后12周X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合，對(duì)位對(duì)線良好 圖2 患兒，女，6歲，右尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前CT三維重建，顯示右尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，斷端短縮、錯(cuò)位嚴(yán)重；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后8周X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合，對(duì)位對(duì)線良好 圖3 患兒，男，9歲，右尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前CT三維重建，顯示右尺橈骨遠(yuǎn)端1/3骨折，斷端短縮成角、錯(cuò)位嚴(yán)重；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，短縮成角糾正，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后8周X線片，顯示骨折愈合，對(duì)位對(duì)線良好;D.術(shù)后10周X線片，顯示尺橈骨力線良好，骨折完全愈合，內(nèi)固定已拔除

綜上所述，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折具有損傷小、復(fù)位好、固定牢靠、骨折愈合快、功能恢復(fù)良好的優(yōu)點(diǎn)。