高曉東,楊同群

2014年11月～2020年4月，我科采用手法牽引閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療54例成人肱骨干骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組54例，男37例，女17例，年齡17～68(42.5±25.5)歲。均為新鮮閉合骨折，左側(cè)36例，右側(cè)18例。受傷原因：車禍傷18例，重物砸傷12例，摔傷24例。骨折AO分型:A1型4例，A2型16例，A3型14例；B1型2例，B2型7例，B3型5例； C1型2例，C2型2例，C3型2例。合并傷：橈神經(jīng)損傷3例，腰椎Ⅰ度壓縮骨折2例，尺橈骨骨折2例，足外傷6例。合并癥：高血壓9例，冠心病3例，慢性阻塞性肺疾病5例。傷后至手術(shù)時(shí)間 3～7 d。

1.2 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呱碁┮挝唬媳弁庑?。使用肱骨彎型交鎖髓內(nèi)釘。在肩峰前側(cè)縱行切開皮膚2～4 cm，切開岡上肌約2 cm，進(jìn)釘點(diǎn)位于肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，結(jié)節(jié)間溝外側(cè)靠后1～2 cm，電鉆鉆入定位針。經(jīng)C臂機(jī)正、側(cè)位透視，定位針位于肱骨干髓腔中央，開口器開口，電鉆鉆開近端髓腔，插入金手指，近端助手用無菌布單穿過腋窩并拿布單兩頭在近端牽引，遠(yuǎn)端助手雙手緊握肘部對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者用金手指探索直至進(jìn)入遠(yuǎn)端髓腔，插入導(dǎo)絲，再次C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)絲位于髓腔。取出金手指，用髓腔銼擴(kuò)髓，插入直徑、長度適合的髓內(nèi)彎釘，釘尾位于近端骨質(zhì)下2 mm,利用髓外定位器在遠(yuǎn)近端分別擰入2枚長度合適的鎖定螺釘。用可吸收線縫合岡上肌肌腱，逐層縫合。

1.3 術(shù)后功能鍛煉術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲90°，用前臂吊帶懸吊于胸前。指導(dǎo)患者進(jìn)行指、腕關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，4～6周后進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉。肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉以傳統(tǒng)的“蝎子爬墻”“手拉滑車”“太極云手”為主要方法：首先在墻上畫一高度，以手接觸墻面，逐步向上移動(dòng)，做肩外展上舉，每次5～10 min，每日2～3次，逐日增加肩外展上舉的度數(shù)；其次肩肘協(xié)同做“手拉滑車”，每次5～10 min，每日2～3次；然后肩肘協(xié)同做“太極云手”，每次5～10 min，每日2～3次；最后做肘關(guān)節(jié)的屈伸、旋前旋后，肩關(guān)節(jié)的前屈后伸、內(nèi)旋外旋、外展內(nèi)收、上舉，每次5～10 min，每日2～3次。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間3～26個(gè)月。骨折均愈合，時(shí)間3～8個(gè)月。術(shù)后均未發(fā)生主釘斷裂、螺釘松動(dòng)或脫出情況；2例骨折延遲愈合，通過限制活動(dòng)延長前臂懸吊時(shí)間3周后愈合；3例術(shù)前橈神經(jīng)損傷患者均在術(shù)后1～3個(gè)月恢復(fù)。末次隨訪時(shí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：外展45°～90°，內(nèi)收20°～40°，前屈45°～90°，后伸20°～40°，外旋45°～60°，內(nèi)旋45°～90°，上舉45°～90°；肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲90°～150°，伸展5°～10°。末次隨訪時(shí)，采用Neer評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能：優(yōu)34例，良18例，差2例；采用Mayo評(píng)分評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能：優(yōu)36例，良14例，可4例。

典型病例見圖1、2。

3 討論

肱骨干骨折是臨床上常見的骨科損傷，臨床反復(fù)的實(shí)踐表明，復(fù)位、斷端的穩(wěn)定性及血供是影響骨折愈合的重要因素[2]。近年來，受微創(chuàng)及快速康復(fù)理念的影響，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘是臨床治療肱骨干骨折的主流術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)有：① 閉合復(fù)位不切開、無剝離，對(duì)骨折斷端血供破壞很小，最大限度地保護(hù)了血運(yùn)、骨愈合的生物學(xué)環(huán)境及自身修復(fù)能力，有利于骨折愈合[3]。② 交鎖髓內(nèi)釘固定是中心性固定，增加了骨折固定穩(wěn)定性及牢固性，有利于骨折愈合。③ 切口小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后感染率低，愈合快[4]。本組結(jié)果顯示，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療成人肱骨干骨折切口小，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后感染率低，骨折愈合快，療效確切。

手術(shù)體會(huì)：① 術(shù)前需精準(zhǔn)測(cè)量髓腔的大小、主釘?shù)某叽?、鎖釘?shù)拈L短。② 手法牽引復(fù)位時(shí)要輕柔操作，切忌暴力復(fù)位。③ 應(yīng)緩慢擴(kuò)髓，避免骨折移位及髓腔高溫破壞骨折斷端的血供。④ 對(duì)斷端的粉碎骨塊不強(qiáng)求解剖復(fù)位。⑤ 采用可吸收線縫合肩袖。⑥ 遠(yuǎn)端鎖釘固定后旋轉(zhuǎn)主釘可糾正少許成角，回敲主釘，再鎖定近端螺釘，防止斷端分離影響骨折愈合。⑦ 術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲90°，用前臂吊帶懸吊于胸前，能抵消前臂重力對(duì)斷端的分離作用，對(duì)內(nèi)固定起保護(hù)作用，有利于骨折愈合；盡管術(shù)中對(duì)骨折進(jìn)行了內(nèi)固定，但是不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒赡軐?dǎo)致內(nèi)固定失敗、肩肘關(guān)節(jié)功能受限。我們認(rèn)為：功能鍛煉要適度，既要防止鍛煉過度而增加新的損傷，影響骨折愈合和功能恢復(fù)；又要防止鍛煉不及時(shí)造成功能恢復(fù)欠佳，甚至肩、肘關(guān)節(jié)僵硬功能鍛煉；以無痛功能活動(dòng)為原則，循序漸進(jìn)，持之以恒，切忌粗暴的功能鍛煉。

圖1 患者，女，28歲，左肱骨干粉碎性骨折,AO分型B2型，采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示左肱骨干粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示斷端有少量骨痂生長；D.術(shù)后5個(gè)月 X線片，顯示斷端有大量骨痂生長 圖2 患者，男，44歲，左肱骨干粉碎性骨折,AO分型C3型，采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示左肱骨干粉碎性骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后5個(gè)月X線片，顯示斷端有大量骨痂生長；D.術(shù)后7個(gè)月 X線片，顯示骨折基本愈合