臺 琦，吳大靜

拇外翻的致病因素多種多樣，其手術(shù)方案的選擇也非常多。臨床上對拇外翻矯正的治療往往是多種手術(shù)方式聯(lián)合使用[1]。2017年1月～2018年9月，我科采用Chevron聯(lián)合Akin截骨治療34例輕中度拇外翻患者(56足)，本研究評估其影像學(xué)矯正情況和臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組34例(56足)，男7例(8足)，女27例(48足)，年齡24～68(45.0±5.0)歲，病程3～9(4.3±3.1)年。術(shù)前常規(guī)攝患足負(fù)重X線正、側(cè)位片顯示：拇外翻角(HVA)為20°～45°(33.1°±4.9°)，第1跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面角(DMAA)為15°～20°(18.2°±2.1°)，第1、2跖骨間角(IMA)為15°～20°(15.5°±0.5°)。合并轉(zhuǎn)移性跖骨痛9例。

1.2 手術(shù)方法股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位，大腿中上段上止血帶。做患足第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)弧形切口，暴露關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)，小心切開關(guān)節(jié)囊和跖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨膜，盡量減小對跖骨頭血供的影響。通過足背第1、2跖骨間切口暴露跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊和拇收肌腱，進行切斷松解。然后將第1跖骨內(nèi)側(cè)突出骨贅用擺鋸去除，在第1跖骨頸處以跖骨頭中心為頂點做V形截骨，截骨線角度在60°～70°，外推跖骨頭約為跖骨截骨寬度的1/3，檢查對位和畸形矯正情況尚可后，用1枚全螺紋空心釘加壓固定。評估畸形外觀的矯正情況，如果存在第1趾間外翻畸形，加做Akin截骨術(shù)：沿原切口向遠(yuǎn)端延長1～2 cm，逐層切開直至骨膜，顯露第1趾骨近節(jié)趾骨，依據(jù)趾外翻程度選擇截骨部位和楔形骨塊的大小，行閉合楔形截骨，對合截骨面，1枚全螺紋空心釘加壓固定。對存在轉(zhuǎn)移性跖骨痛患者，加做Weil截骨術(shù)，抬高跖骨頭以減少應(yīng)力。術(shù)中C臂機正、側(cè)位透視患足截骨矯形和固定滿意后，在足中立位行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮，縫合切口，包扎固定。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后2周開始患足跖趾關(guān)節(jié)的輕微活動，術(shù)后6～8周穿前足免負(fù)荷鞋下地活動；術(shù)后10～12周結(jié)合患足X線片復(fù)查結(jié)果，截骨處愈合良好者，可穿自己的鞋逐漸正?；顒?。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～26個月。切口均一期愈合，無感染和不愈合發(fā)生。術(shù)后均未發(fā)生跖骨頭壞死，截骨處均愈合良好；第2、3、4跖骨頭轉(zhuǎn)移性疼痛和足第1跖列內(nèi)側(cè)疼痛均得到有效緩解，足底未見胼胝形成。末次隨訪時，HVA 5°～15°(10.5°±3.1°)，DMAA 0°～10°(6.1°±0.4°)，IMA 5°～10°(8.2°±1.5°)，均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。AOFAS前足評分：術(shù)前為35～60(49.3±5.4)分，末次隨訪時為75～100(86.3±3.2)分，末次隨訪時較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，女，28歲，左足拇外翻，行Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示拇外翻，畸形明顯；B.術(shù)后X線片，顯示畸形已矯正；C.術(shù)后1年X線片，顯示截骨處愈合良好 圖2 患者，女，38歲，右足拇外翻，行Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示拇外翻，畸形明顯； B.術(shù)后X線片，顯示畸形已矯正；C.術(shù)后1年X線片，顯示截骨處愈合良好 圖3 患者，男，36歲，右足拇外翻，行Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示拇外翻，畸形明顯；B.術(shù)后X線片，顯示畸形已矯正；C.術(shù)后1年X線片，顯示截骨處愈合良好 圖4 患者，男，21歲，右足拇外翻，行Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示拇外翻，畸形明顯；B.術(shù)后X線片，顯示畸形已矯正；C.術(shù)后1年X線片，顯示截骨處愈合良好

3 討論

1870年Hueter首次報道了前足拇外翻。在過去的20年中，多種截骨術(shù)在拇外翻手術(shù)中得到應(yīng)用，具有良好的矯正力、可靠性和成功率[2-3]。其中Chevron截骨應(yīng)用廣泛，是治療拇外翻常見的術(shù)式，患者滿意度很高[4-6]。Chevron截骨術(shù)是對第1跖骨遠(yuǎn)端行Ⅴ形截骨，通過將跖骨頭外推來縮小HVA和IMA，既可縮窄前足寬度，又可改善第1跖骨頭內(nèi)側(cè)突出骨贅摩擦和疼痛癥狀。此外，通過跖骨頭外推后可復(fù)位第1跖趾關(guān)節(jié)，恢復(fù)患足橫弓，能顯著緩解轉(zhuǎn)移性跖痛癥[7]。Chevron截骨術(shù)操作簡單，學(xué)習(xí)曲線短，具有良好的內(nèi)在穩(wěn)定性，截骨愈合率高，并且切口相對較小，術(shù)后并發(fā)癥少，對于輕中度拇外翻的矯形效果肯定。但單獨Chevron截骨術(shù)矯形力度有限，并且由于其是第1跖骨遠(yuǎn)端截骨，所以不能矯正趾間外翻畸形。

Akin截骨術(shù)于1925年被提出，其操作簡單，手術(shù)切口小，但能很好地矯正趾外翻畸形，更多時候與其他拇外翻手術(shù)聯(lián)合使用[8-9]。對于輕中度拇外翻患者，當(dāng)術(shù)中行Chevron截骨術(shù)后，采用Barouk負(fù)重試驗方法，通過模擬負(fù)重試驗發(fā)現(xiàn)如果趾外翻畸形矯正不充分，或拇趾的長度過長，都可加作Akin截骨[9]。兩種手術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對于畸形的矯正力度大于單一手術(shù)，而且Akin手術(shù)的應(yīng)用對于患者外觀的塑形有很大的幫助，這也有助于提高患者術(shù)后滿意度。有研究[7-8]報道，Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療拇外翻不僅效果確切、操作簡單，并且矯形力度強，術(shù)后愈合良好。本研究對34例拇外翻患者行Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療，結(jié)果顯示，HVA、DMAA、IMA和AOFAS前足評分末次隨訪時均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療輕中度拇外翻患者，可獲得良好的畸形矯正效果。

我們體會，Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)是治療輕中度拇外翻患者的有效方法，能充分矯正拇外翻，有效緩解疼痛，且并發(fā)癥少，臨床效果肯定。