楊勤旭,周 鵬,李慎松,邵宏斌,侯費祎,楊小杰

前交叉韌帶(ACL)損傷是運動損傷中僅次于半月板損傷的常見損傷[1]。部分ACL損傷為不完全性損傷，陳疾忤 等(2004年)曾報道ACL損傷時，如果前內(nèi)側(cè)束斷裂、后外側(cè)束良好的情況下可視情況不予行ACL重建；如果后外側(cè)束斷裂，患肢不穩(wěn)定的可能性達(dá)98.2%，需手術(shù)重建。近年來，保留韌帶殘端行ACL重建(即保殘重建)可讓患者在術(shù)后獲得更好的本體感覺恢復(fù)，已得到廣大學(xué)者的認(rèn)可。2014年1月～2015年12月，我院運動醫(yī)學(xué)科在關(guān)節(jié)鏡下保留膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)束行ACL重建治療49例ACL不全斷裂患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 受傷時間≤6周，以免殘破韌帶回縮；② 關(guān)節(jié)鏡下明確診斷后外側(cè)束斷裂且余下韌帶不足以維持患肢穩(wěn)定性；③ 單純ACL損傷，不伴有其他韌帶損傷。本研究共納入49例，男37例，女12例，年齡23～37歲，其中軍人34例。術(shù)前Lachman試驗、前抽屜試驗均陽性，MRI提示ACL損傷,關(guān)節(jié)鏡下明確診斷為ACL損傷。傷后至手術(shù)時間1～6周。

1.2 治療方法椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)?；颊吒┡P位。常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下可見患膝ACL后外側(cè)束斷裂，僅留前內(nèi)側(cè)束連接于兩端，使用探鉤探查可見韌帶張力差，使用刨刀、等離子刀清理病變滑膜。如患膝伴有內(nèi)外側(cè)半月板損傷，視情況行半月板縫合術(shù)或切除術(shù)，探查清理完畢后則行移植物準(zhǔn)備。將移植肌腱準(zhǔn)備完畢后，行患膝ACL重建：① 于髁間窩外側(cè)壁韌帶起點處(使用股骨定位器，定位器置于髁間窩后壁頂部向外側(cè)旋轉(zhuǎn)80°)定位，打入股骨導(dǎo)針，然后沿股骨導(dǎo)針打入股骨切刀，深3.5～4.0 cm，換? 4.5 mm股骨鉆鉆出股骨外上髁，建立股骨隧道，并留置對折縫線待用(縫線對折袢端自前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡切口進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,由股骨隧道穿出體外，兩端留置體位固定)。② 將ACL重建脛骨定位器由內(nèi)側(cè)切口放入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，前端抵至外側(cè)半月板前角與內(nèi)側(cè)髁間嵴連線中點韌帶止點處，其余部位于體外固定于脛骨近端前內(nèi)側(cè)(脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5 cm，與矢狀面呈20°夾角、定位器角度為50°)，打入脛骨導(dǎo)針，并沿脛骨導(dǎo)針鉆入脛骨切刀建立脛骨隧道，使用抓線器將關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置縫線的對折端拉出脛骨隧道。③ 將備用ACL移植物給予硫酸慶大霉素注射液64 U +1 000 ml生理鹽水沖洗，將移植物股骨端牽引線放入脛骨隧道外對折線內(nèi)，自股骨端牽拉引入韌帶，股骨端固定后將鈦板翻轉(zhuǎn)卡于骨皮質(zhì)，拉緊脛骨端牽引線后進(jìn)行調(diào)整，使移植物兩端完全進(jìn)入隧道。④ 關(guān)節(jié)鏡下明確ACL移植物兩端完全進(jìn)入隧道，保持張力下膝關(guān)節(jié)屈伸活動，觀察韌帶無撞擊，脛骨端韌帶活動度1～3 mm，將ACL脛骨端保持張力于膝關(guān)節(jié)屈曲25°位，沿脛骨隧道由外向內(nèi)擰入聚醚醚酮材質(zhì)螺釘進(jìn)行固定。固定后再次檢查確定ACL重建成功后，逐層縫合切口加壓包扎，可調(diào)支具外固定于0°～30°。術(shù)后可調(diào)節(jié)支具保護(hù)下固定6個月，每周調(diào)節(jié)15°，術(shù)后6周恢復(fù)至0°～120°。術(shù)后3個月攝X線片復(fù)查，根據(jù)恢復(fù)情況開始支具并扶拐保護(hù)下部分負(fù)重行走，術(shù)后6個月MRI復(fù)查骨隧道情況，視情況去除支具及拐杖完全負(fù)重行走，可行慢跑、下蹲等簡單活動。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價① 囑患者術(shù)后定期門診復(fù)查，采用Lachman試驗、前抽屜試驗及MRI檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及骨隧道愈合情況。② 術(shù)后3、6、12 個月采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評分和IKDC評分評價術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能情況。③ 術(shù)前和術(shù)后3、12個月通過手術(shù)前后被動角度再生試驗的比較來評估本體感覺的恢復(fù)：患者平臥位，雙眼戴眼罩，戴耳機并播放舒緩的音樂，將膝關(guān)節(jié)置于等速肌力訓(xùn)練裝置上(活動范圍0°～120°)，充分暴露待測肢體，固定足踝近端5 cm及髖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端9 cm處。先將膝關(guān)節(jié)被動置于20°測試角度，停留5 s，以此角度作為首次測試位置。然后從20°開始以每秒2.5°速度做被動屈曲運動，當(dāng)被測者感覺到達(dá)下一要求測定角度時停留10 s，并記錄當(dāng)前角度數(shù)，以計算測定現(xiàn)有角度與患者感知角度之間的差值(JPS)。需分別對膝關(guān)節(jié)在20°、50°、80°時進(jìn)行測試，每個測試角度測量5次，取平均值。

2 結(jié)果

患者均獲得1年隨訪。術(shù)后患膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性均恢復(fù)良好，Lachman試驗、前抽屜試驗：1例術(shù)后3個月時Lachman試驗為弱陽性，術(shù)后12個月復(fù)查時轉(zhuǎn)為陰性；其余患者術(shù)后3、6、12 個月均為陰性。術(shù)后6個月MRI復(fù)查顯示ACL顯影良好。膝關(guān)節(jié)IKDC評分、Lysholm評分術(shù)后3、6、12個月均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。本體感覺測試：患膝在屈曲20°、50°、80°時，JPS術(shù)后3、12個月均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)，術(shù)后12個月與術(shù)后3個月比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、12個月，在各屈曲角度JPS方面患側(cè)與健側(cè)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表2。末次隨訪時患者均行走自如，恢復(fù)正常走路姿勢。

典型病例見圖1。

3 討論

ACL主要由前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束兩個基本功能束構(gòu)成，后外側(cè)束是ACL維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要束支[2]。外傷致ACL損傷后可導(dǎo)致脛骨過度前移并內(nèi)旋，如外側(cè)半月板不發(fā)生移動，可導(dǎo)致股骨外髁與脛骨平臺后外側(cè)撞擊，形成“對吻征”。部隊軍人訓(xùn)練強度大，膝關(guān)節(jié)兩側(cè)肌肉牽張力高，單純的ACL損傷有時無明確的臨床癥狀，如不重視往往在后期會繼發(fā)半月板及關(guān)節(jié)軟骨的退變損傷，甚至提前導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。ACL本身的形態(tài)結(jié)構(gòu)不具有血供來源，一旦損傷則無自愈的可能，非手術(shù)治療效果欠佳[3]。手術(shù)重建治療ACL損傷是較為有效的方法，但以單束還是雙束重建仍存在爭議[4]。雙束重建的學(xué)習(xí)周期較長，我們建議ACL重建首選單束，且等長重建。等長重建可在膝關(guān)節(jié)過伸或過屈情況下均保持理想的韌帶張力，有助于膝關(guān)節(jié)后期的功能恢復(fù)。通過保留ACL前內(nèi)側(cè)束的重建技術(shù)，保持等長定位，完成ACL的等長重建，盡可能達(dá)到與ACL雙束重建相似的療效。本研究在關(guān)節(jié)鏡下保留膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)束行ACL重建治療ACL不全斷裂患者，術(shù)后患膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性均恢復(fù)良好，僅1例患者術(shù)后3個月Lachman 試驗為弱陽性，但術(shù)后1年轉(zhuǎn)為陰性。

表1 手術(shù)前后Lysholm評分、IKDC評分比較[n=49,分,

表2 手術(shù)前后患者患側(cè)與健側(cè)膝關(guān)節(jié)各屈曲角度JPS比較

圖1 患者，男，23歲，軍事訓(xùn)練外傷后致左膝疼痛活動受限24 d,采用關(guān)節(jié)鏡下保留前內(nèi)側(cè)束殘端重建ACL治療 A、B.術(shù)前MRI，顯示ACL前內(nèi)側(cè)束完整(圖1A箭頭所示)， ACL后外側(cè)束可疑損傷(圖1B箭頭所示)；C.術(shù)中重建韌帶前見探鉤處ACL前內(nèi)側(cè)束完整；D.術(shù)中使用探鉤探查可見后外側(cè)束完全斷裂，殘余韌帶基本無張力；E.術(shù)中見定位克氏針橫穿于ACL前內(nèi)側(cè)束后方(箭頭所示)；F.術(shù)中ACL重建后見拉入重建隧道的腘伸肌腱韌帶(箭頭所示)；G.術(shù)中重建韌帶已與原ACL前內(nèi)側(cè)束肌腱并行，探鉤探查可見重建韌帶張力良好；H.術(shù)中見重建韌帶已包裹于原ACL脛骨殘端中；I.術(shù)后CT三維重建，顯示重建隧道位置佳(箭頭所示)；J.術(shù)后5個月MRI，T2顯示原有前內(nèi)側(cè)束已包裹重建韌帶，重建ACL貼附于隧道(箭頭所示)

ACL重建術(shù)后腱-骨之間能否完全愈合是另一個值得關(guān)注并研究的問題。ACL重建后，由于韌帶與隧道之間不能完全貼附，早期屈伸活動時移植物會在矢狀面發(fā)生移動，稱“雨刷效應(yīng)”；而腘繩肌重建ACL時在屈伸活動下更易延伸，稱“蹦極效應(yīng)”；均會妨礙和延遲腱-骨愈合。保留殘端重建一方面可將重建的移植物包裹纏繞，對骨隧道內(nèi)口起到封閉作用，另一方面可減少重建韌帶在隧道中的活動性，更利于腱-骨愈合[5]。有文獻(xiàn)[4-5]報道，保留損傷韌帶的殘留束對重建韌帶骨與肌腱的愈合及重建韌帶后患肢自身本體感覺的恢復(fù)有著良好的療效,其發(fā)現(xiàn)ACL機械感受器數(shù)量與膝關(guān)節(jié)本體感覺之間有關(guān)聯(lián)性，即ACL損傷后保留殘端感受器越多，其膝關(guān)節(jié)后期的本體感覺越好。但Reider et al(2003年)提出保殘重建ACL與常規(guī)重建ACL后本體感覺的恢復(fù)在長期隨訪中并無明顯差別，在平坡走路及上下樓梯時患者均無特殊不適，患側(cè)較健側(cè)在前期的本體感覺差異明顯，隨著不斷的康復(fù)鍛煉，此感覺的差異會逐漸消失。因此，本體感覺的恢復(fù)是否與ACL重建的移植物、重建方式、術(shù)后康復(fù)之間有著密不可分的關(guān)系，后期需要進(jìn)一步隨訪觀察加以證實。

臨床上常見的ACL損傷主要為ACL股骨止點處撕裂，且完全性斷裂病例占大多數(shù)[6-7]。部分軍人受傷初期未引起足夠的重視，待發(fā)現(xiàn)后來我院關(guān)節(jié)鏡下探查時，已合并其他組織損傷或ACL殘端已攣縮至兩側(cè)止點，保留長度不足。所以，保留前內(nèi)側(cè)束重建ACL的病例屬于少數(shù)，如何保證患者能在ACL早期損傷時就診并行相關(guān)診治是目前需要解決的問題。