張 偉，何 希，王 季，林 鵬，孫楓原，李宗遠(yuǎn)，楊宗德

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(AIS)發(fā)病率為1%～3%，其病因未明[1-2]。隨著影像學(xué)與解剖學(xué)研究的深入，發(fā)現(xiàn)AIS是三維空間的脊柱畸形，其矢狀面角度往往也會(huì)變化[3-4]。我們?cè)谇捌谘芯縖5]中發(fā)現(xiàn)， AIS患者矢狀面胸椎后凸角(TK)與冠狀面Cobb角都是脊柱三維畸形在不同平面的表現(xiàn)，可能存在關(guān)聯(lián)。但AIS患者Cobb角與矢狀面各影像學(xué)參數(shù)的關(guān)系目前尚不明確。本研究收集2007年4月～2019年3月在海軍第971醫(yī)院骨科和海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院治療的253例Lenke 1型AIS患者資料，分析患者脊柱冠狀面Cobb角與矢狀面TK、骨盆傾斜角(PT)、骨盆指數(shù)(PI)、骶骨傾斜角(SS)的相關(guān)性，并將患者按照Cobb角進(jìn)一步分為輕度(Cobb角<40°)與重度(Cobb角≥40°)，以明確不同程度Cobb角AIS患者的脊柱影像學(xué)參數(shù)之間是否存在差異，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有明確病因的先天性脊柱側(cè)凸以及結(jié)締組織病、骨軟骨發(fā)育不良、內(nèi)分泌疾病誘發(fā)的脊柱側(cè)凸；② 有慢性背疼、腿疼、頭疼或其他可能混淆診斷的神經(jīng)肌肉癥狀；③ 有脊柱、盆腔或任何影響脊柱的手術(shù)或腫瘤史。共納入253例，男32例，女221例，年齡10～18(15.3±4.6)歲?；颊呒怪鶄?cè)彎Lenke分型均為 1型。253例可測(cè)量Cobb 角、TK的患者中，有156例可測(cè)量PT、SS、PI數(shù)據(jù)。

1.2 測(cè)量?jī)?nèi)容在脊柱全長(zhǎng)X線片上測(cè)量：① 冠狀面Cobb角：<40°為輕度， ≥40°為重度。② 矢狀面影像學(xué)參數(shù)。TK ：T5～12胸椎后凸角度；PI：骶骨終板垂直平分線與骶骨終板中點(diǎn)至股骨頭中點(diǎn)連線之間的夾角； PT：骶骨終板中點(diǎn)至雙側(cè)骶關(guān)節(jié)連線與水平垂線的夾角；SS：骶骨終板傾斜角線與水平線的夾角，可以近似于腰骶角。由1名脊柱外科住院醫(yī)師和1名主治醫(yī)師分別測(cè)量?jī)纱?，?次測(cè)量與第1次測(cè)量間隔2周，取2位醫(yī)師共4次測(cè)量的均值以減少誤差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Pearson相關(guān)性評(píng)估Cobb角輕度與重度AIS患者冠狀面Cobb角度與矢狀面TK、SS、PT、PI的相關(guān)性，并使用線性相關(guān)及l(fā)ogistic回歸分析繪制曲線擬合圖。

2 結(jié)果

253例AIS患者Cobb角10°～118°(23.97°±19.71°)，其中輕度157例，重度96例；TK為0°～88°(19.16°±12.00°)。 Cobb角與TK呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)圖1A。96例重度AIS患者Cobb角與TK呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)圖1B；157例輕度AIS患者Cobb角與TK無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)，見(jiàn)圖1C。

156例AIS患者SS為5°～72°(35.28°±9.95°)，PI為1°～82°(47.24°±12.49°)，PT為0°～42°(8.55°±8.67°)。156例AIS患者Cobb角與PT呈顯著負(fù)相關(guān)(P=0.029)，與PI、SS無(wú)顯著相關(guān)性 (P=0.729，P=0.402)，見(jiàn)圖2A。91例輕度AIS患者Cobb角與PT、PI、SS無(wú)顯著相關(guān)性(P=0.138，P=0.534，P=0.940)，見(jiàn)圖2B；65例重度AIS患者Cobb角與PT、PI、SS無(wú)顯著相關(guān)性(P=0.059，P=0.119，P=0.542)，見(jiàn)圖2C。

典型病例見(jiàn)圖3～5。

圖1 脊柱冠狀面Cobb角與矢狀面TK線性相關(guān)及l(fā)ogistic回歸分析曲線擬合圖 A. 253例AIS患者Cobb角與TK呈顯著正相關(guān)(P<0.05)；B. 96例重度AIS患者Cobb角與TK呈顯著正相關(guān)(P<0.05)；C.157例輕度AIS患者Cobb角與TK無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)

3 討論

本研究結(jié)果提示，AIS患者脊柱冠狀面Cobb角與矢狀面TK呈顯著正相關(guān)，即Cobb角越大，TK越大。重度AIS患者(Cobb角≥40°)均有手術(shù)指針，而輕度AIS患者(Cobb角<40°)可非手術(shù)治療。有手術(shù)指針的重度AIS患者TK會(huì)隨著Cobb角增加而增加，提示在進(jìn)行AIS矯形手術(shù)過(guò)程中，在矯正冠狀面Cobb角的同時(shí)，需一并考慮脊柱矢狀面角度的恢復(fù)，如在旋轉(zhuǎn)操作前將鈷鉻棒預(yù)彎一定角度。

我們?cè)谇捌谘芯縖6]中發(fā)現(xiàn)，生長(zhǎng)發(fā)育階段的古比魚(yú)也存在一定比例的脊柱畸形，其中大部分是脊柱矢狀面后凸，部分在脊柱后凸的同時(shí)存在脊柱側(cè)凸。我們對(duì)古比魚(yú)脊柱矢狀面后凸與側(cè)凸的研究發(fā)現(xiàn)，在脊柱TK增加至40°左右時(shí)古比魚(yú)就會(huì)出現(xiàn)10°左右的脊柱彎曲。但本研究中，157例輕度AIS患者Cobb角與TK無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)，提示胸椎后凸的增加可能并不是AIS發(fā)生的始動(dòng)因素。PT、PI、SS是近年來(lái)被廣泛接受的脊柱矢狀面平衡評(píng)估參數(shù)[7]，但是其與AIS患者Cobb角關(guān)系的研究并不多。有研究[8]認(rèn)為PT、SS與Cobb角有明顯的相關(guān)，但也有研究[9]認(rèn)為矢狀面參數(shù)幾乎不被冠狀面畸形影響。本研究結(jié)果提示，PI、SS與脊柱Cobb角并無(wú)顯著相關(guān)性，PT與Cobb角呈顯著負(fù)相關(guān), 但我們認(rèn)為，PT的變化可能是脊柱后凸增加后腰椎和骨盆出現(xiàn)代償性變化的結(jié)果。

圖3 患者，女，15歲，Lenke 1型AIS，行脊柱側(cè)凸矯形內(nèi)固定術(shù) A 術(shù)前脊柱全長(zhǎng)X線片，顯示Cobb角42°，TK 15°，PT 8°，SS 27°，PI 35°；B 術(shù)后2周脊柱全長(zhǎng)X線片，顯示Cobb角恢復(fù)至7°，TK 20°，PT 9°，SS 26°，PI 35° 圖4 患者，女，15歲，Lenke 1型AIS，行脊柱側(cè)凸矯形內(nèi)固定術(shù) A 術(shù)前脊柱全長(zhǎng)X線片，顯示Cobb角42°，TK 18°，PT 7°，SS 36°，PI 43°；B 術(shù)后2周脊柱全長(zhǎng)X線片，顯示Cobb角恢復(fù)至5°，TK 10°，PT 12°，SS 26°，PI 38° 圖5 患者，女，14歲，Lenke 1型AIS，行脊柱側(cè)凸矯形內(nèi)固定術(shù) A 術(shù)前脊柱全長(zhǎng)X線片，顯示Cobb角40°，TK 15°，PT 18°，SS 45°，PI 63°；B 術(shù)后2周脊柱全長(zhǎng)X線片，顯示Cobb角恢復(fù)至8°，TK 15°，PT 11°，SS 27°，PI 38°

綜上所述，重度有手術(shù)指針的Lenke 1型AIS患者中脊柱Cobb角度與矢狀面TK角度存在顯著相關(guān)性，提示在脊柱側(cè)凸矯形過(guò)程中需同時(shí)矯正矢狀面畸形。