張海明，郭建棟，李敏皋

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)多發(fā)生于老年人，會引起頑固性腰背部疼痛、功能障礙和駝背畸形，嚴(yán)重影響患者的健康及生活質(zhì)量[1]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)作為一種微創(chuàng)、安全的治療手段，能夠有效緩解腰背部疼痛、恢復(fù)椎體高度、矯正駝背畸形，已成為治療OVCF的首選方案[2]。然而學(xué)者們對PKP術(shù)中采用單側(cè)或雙側(cè)穿刺入路尚存在較大爭議，本研究回顧性分析2018年1月～2019年12月我院采用PKP治療的30例OVCF患者資料，比較單、雙側(cè)穿刺治療OVCF的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究30例(30椎)，臨床表現(xiàn)為骨折處壓痛、叩擊痛陽性，腰背部活動(dòng)明顯受限。根據(jù)穿刺入路不同分為單側(cè)組(采用單側(cè)穿刺)和雙側(cè)組(采用雙側(cè)穿刺)，各15例。① 單側(cè)組：男6例，女9例，年齡58～87(72.3±6.7)歲；骨折椎體：T102例，T113例，T124例，L12例，L22例，L32例；傷后至手術(shù)時(shí)間2～7 d。② 雙側(cè)組：男7例，女8例，年齡60～85(74.0±7.2)歲；骨折椎體：T91例，T101例，T112例，T124例，L13例，L22例,L32例；傷后至手術(shù)時(shí)間2～8 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法① 單側(cè)組：患者俯臥位，C臂機(jī)透視下明確責(zé)任椎體。0.1%利多卡因逐層浸潤麻醉，于一側(cè)椎弓根投影的外上緣(左側(cè)10點(diǎn)鐘方向，右側(cè)2點(diǎn)鐘方向)鉆入含芯穿刺針至椎弓根中前1/3交界處。抽出內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針依次逐級置入工作套管，插入并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)精細(xì)鉆至椎體前緣。同向旋轉(zhuǎn)取出精細(xì)鉆后，置入帶顯影劑的壓力擴(kuò)張球囊，側(cè)位透視確保其位置在椎體的前3/4部位，并呈自后向下斜前方。行球囊擴(kuò)張，控制壓力小于1 379 kPa，顯影劑總注入量不超過6 ml，到達(dá)預(yù)計(jì)位置或終板時(shí)結(jié)束擴(kuò)張。取出球囊，沿著工作通道注入拉絲期骨水泥，待骨水泥硬化后縫合切口。② 雙側(cè)組：除雙側(cè)椎弓根同時(shí)進(jìn)行穿刺外，其余步驟同單側(cè)組。

1.3 術(shù)后處理去枕平臥6 h，術(shù)后48 h腰圍保護(hù)下適當(dāng)下床活動(dòng)，2個(gè)月內(nèi)避免過度活動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第2天常規(guī)行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)及骨水泥用量；計(jì)算手術(shù)前后傷椎高度百分比(椎體高度百分比=2×傷椎高度/傷椎上下椎體高度之和×100%)。采用疼痛VAS評分、ODI評分評價(jià)疼痛及功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間10～15(12.6±1.9)個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較見表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)及骨水泥用量單側(cè)組明顯短(少)于雙側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)療效比較見表2。兩組術(shù)后6個(gè)月傷椎高度百分比、VAS評分、ODI評分均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后骨水泥滲漏雙側(cè)組側(cè)壁、前壁各1例，單側(cè)組前壁1例，兩組均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、肺栓塞及骨水泥毒性反應(yīng)。

2.4 兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

經(jīng)椎弓根穿刺PKP是治療老年OVCF較常用的方式[3]，能夠恢復(fù)傷椎形態(tài)，緩解疼痛，改善腰背功能。PKP緩解疼痛存在多種機(jī)制[4]：① 機(jī)械穩(wěn)定：骨水泥注入傷椎，可減少骨折的微動(dòng)和阻止椎體進(jìn)一步壓縮來減輕疼痛。② 神經(jīng)損傷：骨水泥在聚合過程中熱阻斷及毒性麻痹引起周圍組織變性壞死，破壞骨折部位神經(jīng)末梢，減輕疼痛。③ 骨內(nèi)解壓：傷椎內(nèi)瘀血、滲漏物可通過工作通道排出，減小傷椎內(nèi)壓力，從而減輕疼痛。然而，關(guān)于單側(cè)和雙側(cè)穿刺PKP的臨床療效尚存在爭議。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后6個(gè)月傷椎高度百分比、VAS評分及ODI評分均較術(shù)前顯著改善，表明兩種穿刺入路均能有效恢復(fù)壓縮椎體的高度、緩解疼痛及改善腰背部功能;但兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明單側(cè)和雙側(cè)穿刺入路在改善疼痛及腰背部功能的效果相近。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)及骨水泥用量單側(cè)組均明顯短(少)于雙側(cè)組，表明單側(cè)穿刺在保證療效的情況下，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中放射線透視次數(shù)及骨水泥用量。至于骨水泥用量減少是否會導(dǎo)致傷椎復(fù)位丟失、遠(yuǎn)期松動(dòng)，還需要進(jìn)一步的隨訪研究。史德軍 等[5]應(yīng)用單、雙側(cè)椎弓根入路PKP治療OVCF患者，發(fā)現(xiàn)兩種入路改善術(shù)后疼痛及功能療效相同，但單側(cè)入路具有術(shù)中透視次數(shù)少、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，本研究結(jié)果與之一致。

表2 兩組手術(shù)療效比較

圖1 患者，男，87歲，L3椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，采用單側(cè)穿刺PKP治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示L3椎體壓縮骨折；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示L3椎體內(nèi)骨水泥彌散超過中線，椎體高度部分恢復(fù) 圖2 患者，女，82歲，L1椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，采用單側(cè)穿刺PKP治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示L1椎體壓縮骨折；C.術(shù)后2 d X線片，顯示L1椎體內(nèi)骨水泥彌散超過中線，椎體高度部分恢復(fù) 圖3 患者，女，64歲，T12椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，采用雙側(cè)穿刺PKP治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示T12椎體壓縮骨折；C.術(shù)后X線片，顯示T12椎體內(nèi)骨水泥彌散均勻，椎體高度部分恢復(fù) 圖4 患者，女，64歲，L1椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，采用雙側(cè)穿刺PKP治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示L1椎體壓縮骨折；C.術(shù)后2 d X線片，顯示L1椎體內(nèi)骨水泥彌散均勻，椎體高度部分恢復(fù)

骨水泥滲漏是PKP術(shù)后常見的并發(fā)癥，其可能導(dǎo)致神經(jīng)壓迫，骨水泥毒性或過敏等刺激會造成血壓下降、呼吸困難等癥狀。本研究中，骨水泥滲漏單側(cè)組1例，雙側(cè)組2例，這可能與單側(cè)穿刺位置更靠近椎體中心，推注骨水泥時(shí)不易從側(cè)壁滲漏有關(guān)。

綜上所述，單側(cè)與雙側(cè)穿刺PKP治療OVCF的臨床效果相當(dāng)，但單側(cè)穿刺可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中透視次數(shù)及骨水泥用量。