劉淼

清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 102218

顱腦損傷為臨床中常見的一種急危重癥，尤其是重型顱腦損傷患者，致殘率及病死率較高〔1〕。重型顱腦損傷患者多伴有程度不同的神經(jīng)功能障礙，造成活動(dòng)能力嚴(yán)重降低，術(shù)后多需長(zhǎng)期臥床，皮膚受壓部位出現(xiàn)損害風(fēng)險(xiǎn)較高，因而預(yù)防壓瘡是重型顱腦損傷患者術(shù)后重點(diǎn)護(hù)理干預(yù)內(nèi)容〔2〕。壓瘡的發(fā)生既增加患者痛苦，又延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，延遲術(shù)后康復(fù)，因而壓瘡預(yù)防是評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)〔3〕。根本原因分析法是一種效果顯著的管理工具，通過查找直接原因并加以改善，在根本上預(yù)防不良事件的重復(fù)發(fā)生，為持續(xù)性提高醫(yī)療質(zhì)量起到了重要作用〔4〕。近年來，根本原因分析法干預(yù)模式在臨床中的應(yīng)用越來越多，包括精神科、老年科、呼吸內(nèi)科、手術(shù)室以及血液透析室等，均取得了滿意效果〔5-6〕。本研究分析應(yīng)用根本原因分析法對(duì)重型顱腦損傷患者壓瘡的預(yù)防效果，旨在為降低重型顱腦損傷患者壓瘡發(fā)生率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2017年1月至2018年12月收治的111例行手術(shù)治療的重型顱腦損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為重型顱腦損傷，且行手術(shù)治療；②所有患者術(shù)后均伴有程度不同的意識(shí)障礙或者運(yùn)動(dòng)障礙；③病例資料齊全；④年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有糖尿病原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病、皮膚疾病或者外周神經(jīng)疾病者；②頭部有外傷手術(shù)史者；③既往精神疾病史者；④住院時(shí)間死亡者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組54例，男31例，女23例；年齡24～69歲，平均年齡(46.07±7.29)歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)3～8分，平均(6.67±0.39)分；受傷原因：交通事故傷34例，高處墜落傷16例，其他4例。研究組57例，男36例，女21例；年齡22～67歲，平均年齡(45.89±7.34)歲；GCS評(píng)分3～8分，平均(6.75±0.41)分；受傷原因：交通事故傷39例，高處墜落傷15例，其他3例。兩組患者性別、年齡、受傷原因等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括保持皮膚清潔干燥、皮膚日常檢查、定期變化體位、肢體按摩及鍛煉、飲食干預(yù)等；同時(shí)根據(jù)Braden評(píng)分量表的評(píng)分情況〔7〕，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者做好患者及家屬關(guān)于壓瘡相關(guān)知識(shí)的健康宣教，每隔2 h對(duì)受壓部位皮膚進(jìn)行評(píng)估，避免受壓部位摩擦，保持皮膚清潔，密切觀察氣管插管、吸氧導(dǎo)管等醫(yī)療器械與患者接觸的皮膚部位等。研究組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施根本原因分析護(hù)理模式，具體措施如下。

1.2.1成立根本原因分析護(hù)理小組 護(hù)士長(zhǎng)為小組組長(zhǎng)，組員包括2名主管護(hù)師以及3名護(hù)士。護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)組織實(shí)施根本原因分析護(hù)理小組活動(dòng)，每周一召開活動(dòng)；主管護(hù)師對(duì)病區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行組織培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理措施的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督，并協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)召開活動(dòng)；護(hù)士主要負(fù)責(zé)案例病歷、文書記錄等方面展開資料收集工作，協(xié)助主管護(hù)師培訓(xùn)等。根本原因分析護(hù)理小組通過查閱既往病例資料、護(hù)理記錄，查閱壓瘡發(fā)生的相關(guān)影響因素文獻(xiàn)，組員之間開展經(jīng)驗(yàn)分析討論等，對(duì)重型顱腦損傷患者術(shù)后出現(xiàn)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)以及皮膚護(hù)理當(dāng)中存在的問題進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)皮膚護(hù)理措施不足、患者發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)因素等多個(gè)問題。

1.2.2壓瘡原因分析 通過分析發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷發(fā)生壓瘡的原因主要包括以下幾個(gè)方面：①營養(yǎng)不足問題，部分患者營養(yǎng)狀況較差，使得皮膚抵抗能力降低，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。②由于術(shù)后存在感知障礙或者肢體活動(dòng)障礙，在患者進(jìn)行肢體活動(dòng)時(shí)，存在拖拽等動(dòng)作，在摩擦力、剪切力等作用下造成皮下組織損傷或者皮膚損傷。③由于受到體溫調(diào)節(jié)中樞損傷的影響，患者一般會(huì)出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)功能紊亂，極易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱等現(xiàn)象，造成皮膚損傷。④重型顱腦損傷患者術(shù)后活動(dòng)能力嚴(yán)重降低，并存在感知功能障礙或者皮膚感覺障礙，長(zhǎng)時(shí)間在昏迷狀態(tài)下，容易造成皮膚受壓，在壓力作用下導(dǎo)致皮膚受損。

1.2.3改進(jìn)措施制定 根據(jù)本科室現(xiàn)狀以及壓瘡原因分析結(jié)果，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，包括以下幾個(gè)方面：①加強(qiáng)皮膚護(hù)理管理：加用墊圈或者氣墊床等，減輕受壓皮膚受到的壓力，增加翻身的頻率，每1.5 h翻身1次，對(duì)存在水腫的患者，縮短翻身時(shí)間間隔，每1 h翻身1次；做好尿管及引流管的管理，避免尿液或者引流液污染患者皮膚，導(dǎo)致皮膚潮濕；擦拭皮膚之后及時(shí)更換衣物，以免皮膚潮濕；告知家屬，保持患者床單平整，以減輕與皮膚的摩擦。②加強(qiáng)體溫管理：定時(shí)測(cè)量患者的體溫，可以采取物理方法、藥物干預(yù)等多種方法降溫，以避免出現(xiàn)高熱。③營養(yǎng)護(hù)理管理：定期對(duì)患者的營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，包括轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白等指標(biāo)，從而及時(shí)了解患者營養(yǎng)狀態(tài)，做好與醫(yī)生及營養(yǎng)科的溝通工作；對(duì)于昏迷患者或者存在吞咽障礙的患者，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)，同時(shí)適當(dāng)給予靜脈營養(yǎng)干預(yù)，以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)皮膚抵抗能力，降低皮膚及皮下組織的損害風(fēng)險(xiǎn)。④肢體活動(dòng)干預(yù)：在患者清醒之后，及時(shí)做好患者的心理干預(yù)，減輕患者焦慮、抑郁等情緒；在協(xié)助患者進(jìn)行肢體主動(dòng)活動(dòng)時(shí)，告知患者避免煩躁情緒，不可拖拽肢體，以減輕皮膚受到的摩擦力、剪切力等，進(jìn)而減輕皮膚受到的損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)前后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、壓瘡發(fā)生率以及壓瘡程度。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)通過Braden評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括摩擦力與剪切力、移動(dòng)能力、活動(dòng)能力、潮濕程度、感知能力以及營養(yǎng)攝取能力6個(gè)方面內(nèi)容，總分23分，得分越低表示患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，其中低危(床頭使用綠色標(biāo)識(shí))15～18分、中危(床頭使用黃色標(biāo)識(shí))13～14分、高危(床頭使用橙色標(biāo)識(shí))10～12分以及極高危(床頭使用紅色標(biāo)識(shí))≤9分四個(gè)等級(jí)。壓瘡程度應(yīng)用2016年美國壓力性損傷顧問組(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)更新的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)〔8〕，共分為5級(jí)，其中0級(jí)表示無壓瘡，1級(jí)為皮膚紅腫，但真皮層未見損傷；2級(jí)為出現(xiàn)潰瘍，且真皮層存在損害；3級(jí)為出現(xiàn)全層皮膚損害或者缺損；4級(jí)為皮膚全層缺損且皮下組織受到損害。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后Braden評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前Braden評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3、7 d兩組患者Braden評(píng)分均顯著低于術(shù)前，術(shù)后7 d兩組患者Braden評(píng)分均顯著高于術(shù)后3 d，研究組Braden評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后Braden評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者壓瘡發(fā)生率及程度比較

研究組壓瘡發(fā)生率及壓瘡程度均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者壓瘡發(fā)生率及程度比較〔n(%)〕

3 討論

壓瘡又被稱為壓力性損傷，為臨床中較為常見的一種不良事件。臨床相關(guān)研究顯示〔9〕，意識(shí)障礙、高齡、長(zhǎng)期臥床以及Barden 評(píng)分≤12分是神經(jīng)外科患者壓瘡發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。有研究指出〔10〕，在顱腦外傷長(zhǎng)期臥床患者中，壓瘡發(fā)生率在20%以上，其中主要以2級(jí)和3級(jí)為主。重型顱腦損傷患者病情嚴(yán)重，長(zhǎng)期處于被動(dòng)體位，壓瘡?fù)喟l(fā)于骨隆突部位，其中主要有股骨粗隆、坐骨結(jié)節(jié)以及骶尾部等部位，這些部位肌肉菲薄或者無肌肉覆蓋，在受到剪切力、摩擦力等壓力影響下會(huì)出現(xiàn)皮膚蒼白或輕度水腫，在壓力降低或者消失后逐漸好轉(zhuǎn)，如果不及時(shí)處理持續(xù)進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)水泡、潰瘍以及真皮層損傷等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)皮膚全層缺損且皮下組織受到損害，延長(zhǎng)了病程及住院時(shí)間，給患者造成了嚴(yán)重痛苦〔11〕。因此，在顱腦損傷患者護(hù)理過程當(dāng)中，降低壓瘡的發(fā)生率，對(duì)促進(jìn)患者及早康復(fù)具有重要意義。常規(guī)壓瘡護(hù)理干預(yù)多是通過對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，然后根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予護(hù)理干預(yù)，在壓瘡發(fā)生之后協(xié)助醫(yī)生處理等，缺乏系統(tǒng)管理，導(dǎo)致護(hù)士主動(dòng)性較低，缺少對(duì)壓瘡干預(yù)缺乏持續(xù)動(dòng)態(tài)干預(yù)。

根本原因分析法是做好患者安全管理一個(gè)重要方法，該方法摒棄了個(gè)人究責(zé)論的傳統(tǒng)管理理念，將不良事件集中在流程、系統(tǒng)等非個(gè)人身上，在經(jīng)過收集資料、查找原因等流程之后找出系統(tǒng)設(shè)計(jì)或者流程設(shè)計(jì)中存在的缺陷并加以整改，在護(hù)理不良事件預(yù)防中起到了重要作用〔12〕。王躍建等〔13〕的研究指出，通過實(shí)施根本原因分析法可以顯著提升醫(yī)療安全水平，減少不良事件風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，術(shù)后3、7 d兩組患者Braden評(píng)分均顯著低于術(shù)前，表明重型顱腦損傷患者術(shù)后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，而研究組Braden評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示通過實(shí)施根本原因分析法護(hù)理干預(yù)模式，可以顯著降低重型顱腦損傷患者術(shù)后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，研究組壓瘡發(fā)生率及壓瘡程度均顯著低于對(duì)照組，表明實(shí)施根本原因分析法護(hù)理模式可以顯著降低重型顱腦損傷患者術(shù)后壓瘡發(fā)生率，且減輕了壓瘡程度。通過實(shí)施根本原因分析及行動(dòng)，明確了重型顱腦損傷患者術(shù)后壓瘡發(fā)生的原因，包括營養(yǎng)不足、皮膚管理不到位等，然后根據(jù)分析結(jié)果對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化。在重型顱腦損傷患者術(shù)后護(hù)理中發(fā)現(xiàn)，患者壓瘡發(fā)生也具有一定特殊性，如患者中樞性高熱、感覺障礙等因素，均可以提高壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。在重型顱腦損傷患者術(shù)后皮膚護(hù)理當(dāng)中，在細(xì)節(jié)上要給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，如及時(shí)整理褶皺床單等，以降低壓瘡發(fā)生率。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上采取根本原因分析法，可以顯著降低重型顱腦損傷患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率，值得臨床重視。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突