沙蕊

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，濟(jì)南 250011

手術(shù)是目前治療胰腺癌有效的手段，但術(shù)后疼痛是胰腺癌根治手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)的臨床癥狀。術(shù)后疼痛不僅影響患者心理健康，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁的情緒，而且會(huì)影響切口愈合，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，不利于患者預(yù)后〔1-2〕。近年隨著疼痛學(xué)的發(fā)展，臨床將疼痛作為人體第五生命體征，并與體溫、血壓、呼吸、脈搏共同成為評(píng)估外科患者預(yù)后的重要指標(biāo)〔3〕。目前臨床上對(duì)患者疼痛的評(píng)估主要以患者主訴癥狀作為診斷方法，但該方法主觀(guān)性太強(qiáng)，容易受個(gè)體耐受性、患者表達(dá)能力及患者主觀(guān)性影響，不利于醫(yī)護(hù)人員制定合理的疼痛管理決策〔4〕。非語(yǔ)言疼痛評(píng)估工具是根據(jù)患者面部表情及軀體癥狀進(jìn)行疼痛評(píng)估的工具，不受患者主觀(guān)因素影響，具有較高的客觀(guān)性〔5〕。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

選取山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行胰腺癌切除手術(shù)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)認(rèn)知或思維障礙，②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)，③均簽署知情同意書(shū)，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①吸毒史、酗酒史者，②急慢性疼痛病史者，③胰腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)手術(shù)指征者。其中男 32例，女28例；年齡28～68歲，平均(48.2±3.5)歲；體重指數(shù)(BMI)：22.92～29.84 kg/m2，平均(28.36±2.45)kg/m2；手術(shù)時(shí)間65～135 min，平均(98.6±4.8)min；TNM分期：Ⅰ期 22例，Ⅱ期 18例，Ⅲ期20 例。

1.2 方法

1.2.1疼痛評(píng)估方法

1.2.1.1體感誘發(fā)電位刺激儀法 患者于術(shù)后24 h內(nèi)行疼痛評(píng)估，測(cè)試時(shí)將電極片貼在患者左前臂尺側(cè)，檢測(cè)患者感受最小電流刺激即(電流知覺(jué)臨界值)與原有疼痛相對(duì)應(yīng)電流量(疼痛對(duì)應(yīng)電流)，每次測(cè)量3次并取平均值，使疼痛定量轉(zhuǎn)為疼痛程度(PD)，PD=(疼痛對(duì)應(yīng)電流-電流知覺(jué)臨界值)/電流知覺(jué)臨界值×100%。總分為100分，分值越高患者疼痛越明顯，總分≤30分輕度疼痛，總分30～70分為中度疼痛，總分70～100分為重度疼痛。

1.2.1.2行為疼痛評(píng)估量表(BAP)法〔6〕該量表屬于多維度評(píng)價(jià)工具，適合用于處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)或無(wú)法主訴的患者，它包括5個(gè)項(xiàng)目(面部表情、休息狀態(tài)、肌張力、安撫效果、發(fā)聲)，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0～2分，采用10分度評(píng)分尺進(jìn)行選擇，患者可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)分。其中1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。

1.2.1.3非語(yǔ)言性疼痛指標(biāo)量表(CNPI)法 由Jayanath等〔7〕設(shè)計(jì)，包括坐立不安、按摩痛處、保護(hù)性支撐、痛苦表情、非語(yǔ)言的聲音等。應(yīng)用CNPI在患者活動(dòng)及休息時(shí)進(jìn)行評(píng)估，0分為無(wú)痛，6分為最痛，量表內(nèi)容較少，使用方便。1～2分為輕度疼痛；3～4分為中度疼痛；5～6分為重度疼痛。

1.2.1.4視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)法〔8〕VAS評(píng)分法采用10 cm長(zhǎng)的直尺，刻度為0～10，0刻度處表示無(wú)疼痛，10刻度處表示最嚴(yán)重的疼痛，患者可根據(jù)自己感受程度在直線(xiàn)某一點(diǎn)作記號(hào)，以表示疼痛強(qiáng)度。

1.2.2疼痛干預(yù)方法 術(shù)前1 d應(yīng)用羥考酮〔(1.00 mg/(kg·h)〕與舒芬太尼〔(2.00 μg/(kg·h)〕進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后24 h應(yīng)用BAP、CNPI及VAS對(duì)患者術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者實(shí)施分級(jí)疼痛干預(yù)，其中無(wú)疼痛不需進(jìn)行處理；輕度疼痛通過(guò)腹部穴位按摩減輕疼痛；中度疼痛通過(guò)口服阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物；重度疼痛應(yīng)用自控止痛泵進(jìn)行治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

患者入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士采用行為疼痛評(píng)估量表、非語(yǔ)言性疼痛指標(biāo)量表(CNPI)、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者疼痛感。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以〔n(%)〕表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用Pearson單因素分析BAP評(píng)分、CNPI評(píng)分、VAS評(píng)分與患者主訴評(píng)分的關(guān)系，應(yīng)用受試者特異曲線(xiàn)(ROC)分析非語(yǔ)言疼痛評(píng)估工具在胰腺癌切除術(shù)患者術(shù)后疼痛評(píng)估中的價(jià)值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同非語(yǔ)言疼痛評(píng)估工具中患者疼痛程度評(píng)估得分比較

不同非語(yǔ)言疼痛評(píng)估工具中患者疼痛程度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同非語(yǔ)言疼痛評(píng)估工具中患者疼痛程度評(píng)估得分比較〔n(%)〕

2.2 BAP評(píng)分、CNPI評(píng)分、VAS評(píng)分在胰腺癌術(shù)后疼痛評(píng)估中的應(yīng)用

BAP評(píng)分、CNPI評(píng)分、VAS評(píng)分在胰腺癌術(shù)后疼痛評(píng)估中敏感性、特異性分別為71.23%、75.22%；80.22%、81.25%；91.36%、90.39%，見(jiàn)表2，圖1。

表2 BAP評(píng)分、CNPI評(píng)分、VAS評(píng)分在胰腺癌術(shù)后疼痛評(píng)估中的應(yīng)用

圖1 BAP評(píng)分、CNPI評(píng)分、VAS評(píng)分在胰腺癌術(shù)后疼痛評(píng)估中ROC

2.3 BAP評(píng)分、CNPI評(píng)分、VAS評(píng)分與患者主訴評(píng)分相關(guān)性

BAP評(píng)分、CNPI評(píng)分、VAS評(píng)分與患者體感誘發(fā)電位評(píng)分相關(guān)系數(shù)分別為(r=0.512，P<0.001；r=0.563，P<0.001，r=0.602,P<0.001)。

3 討論

疼痛是胰腺癌切除手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)的生理病理性癥狀，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量〔9〕。目前不少研究指出〔10-14〕，無(wú)痛是患者術(shù)后首要的生理需求，但目前我國(guó)疼痛管理仍處于較薄弱的環(huán)節(jié)及階段，患者術(shù)后缺乏針對(duì)性的干預(yù)措施，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛管理效果并不理想。目前臨床上對(duì)患者術(shù)后疼痛的評(píng)估主要根據(jù)患者主訴進(jìn)行評(píng)定，數(shù)字法是常用的主訴評(píng)分法，護(hù)士將疼痛強(qiáng)度分為0～10分，并劃分為不同的疼痛程度，如輕度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)，患者可根據(jù)自己感覺(jué)進(jìn)行評(píng)分〔15〕。但該評(píng)分方法具有較強(qiáng)的主觀(guān)性，不同患者對(duì)疼痛程度的理解不同，導(dǎo)致同一強(qiáng)度的疼痛在不同時(shí)間評(píng)估時(shí)出現(xiàn)不同的評(píng)分，從而影響護(hù)士護(hù)理對(duì)策的制定，因此有必要尋找客觀(guān)性且不受患者主觀(guān)意識(shí)影響的評(píng)估方法，以提高患者疼痛管理效果〔16〕。

BAP、CNPI及VAS屬于非語(yǔ)言性評(píng)估工具，BAP量表是根據(jù)患者行為及軀體動(dòng)作進(jìn)行疼痛評(píng)分，既往常用于無(wú)法進(jìn)行自訴的患者(如兒童、呼吸機(jī)通氣等)疼痛評(píng)估中〔17〕。本研究發(fā)現(xiàn)，BAP在評(píng)估胰腺癌中的敏感性、特異性分別為71.23%、75.22%，但該量表與患者體感誘發(fā)電位評(píng)分的相關(guān)性較差，考慮可能由于該量表填寫(xiě)繁瑣，并不適合一些年齡較大的患者，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用價(jià)值下降。CNPI量表是根據(jù)患者不同體位時(shí)語(yǔ)言表情對(duì)患者位置對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)分。本研究結(jié)果顯示，CNPI量表在評(píng)估胰腺癌中的敏感性、特異性分別為80.22%、81.25%，但該量表與患者體感誘發(fā)電位評(píng)分的相關(guān)性較差，但該量表與患者主訴疼痛的相關(guān)性較差，可能由于該量表內(nèi)容較少，導(dǎo)致評(píng)估時(shí)存在一定誤差〔17〕。VAS是目前用于評(píng)估疼痛較常用的評(píng)估表，該量表總分為10分，分值越高患者疼痛感越明顯，且該方法操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、快速、方便。本研究中VAS診斷疼痛的靈敏性及特異性分別為91.36%、90.39%，且與體感誘發(fā)電位相關(guān)性較好，因此可認(rèn)為VAS量表能有效評(píng)價(jià)胰腺癌切除手術(shù)患者術(shù)后疼痛。但由于該量表需要患者較好的思維能力，因此對(duì)于阿爾茨海默病、認(rèn)知功能障礙患者并不適用。

綜上所述，BAP評(píng)分、CNPI評(píng)分、VAS評(píng)分在評(píng)價(jià)胰腺癌切除術(shù)患者術(shù)后疼痛中均具有一定的價(jià)值，但VAS評(píng)分與患者主訴疼痛評(píng)分相關(guān)性較高，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的疼痛評(píng)估工具。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突