秦艷梅 付喜秀 陳森 盤玉飛 陶娜 趙小梅 楊芳

廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，桂林 541002

鼻咽癌是頭頸部腫瘤中最為常見的惡性腫瘤之一，具有高發(fā)病率、高惡性的特點(diǎn)，由于其組織血運(yùn)豐富，肌層菲薄，對(duì)放射治療具有較高的敏感性。在鼻咽癌患者的治療中，放療是目前治療的主要手段之一。放療在殺滅腫瘤細(xì)胞的過程中，對(duì)于患者的口腔正常細(xì)胞越具有放射性損傷作用〔1〕，有研究顯示〔2〕，放射性損傷在放療患者中可達(dá)100%，在對(duì)患者的治療劑量達(dá)到20Gy時(shí)，幾乎所有患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的放射性口腔黏膜炎。臨床上〔3〕由于放射性損傷造成的損傷主要包括黏膜充血以及糜爛等，而患者主要表現(xiàn)為疼痛感。隨著患者的疼痛感的升高，可能會(huì)影響患者的進(jìn)食，甚至造成營養(yǎng)不良。所以，在臨床上分析對(duì)患者的不良癥狀的有效預(yù)防，對(duì)于患者的生命質(zhì)量的提升具有顯著的意義〔4〕。復(fù)方茶多酚含漱液的主要成分為茶多酚以及甘草甜素，對(duì)于口腔的致病菌具有顯著的抑制和殺滅作用。同時(shí)對(duì)于患者的口腔具有顯著的清新作用。聯(lián)合使用低溫生理鹽水加地塞米松加利多卡因等混合藥液含漱，對(duì)局部血管具有顯著性收縮性作用，同時(shí)降低局部病灶部位的出血情況，減輕患者的臨床疼痛〔5〕。本研究通過對(duì)2～8℃低溫(生理鹽水100 ml+地塞米松5 mg+利多卡因10 mg等混合藥液)干預(yù)聯(lián)合復(fù)方茶多酚含漱液在鼻咽癌患者放射性口腔黏膜炎預(yù)防中的應(yīng)用及OM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年3月該院確診的鼻咽癌患者120例，男65例，女55例；年齡45～65歲，平均年齡(57.51±2.37)歲；體重指數(shù)平均(25.81±1.29)kg/m2；TNM分期：ⅡA期69例，Ⅲ期51例。隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組60例。兩組患者一般情況見表1。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)論證。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合鼻咽癌癌診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②所有患者均不存在轉(zhuǎn)移；③所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受放療前已發(fā)生口腔黏膜損傷；②合并其他影響生活質(zhì)量或治療進(jìn)程的嚴(yán)重疾?。虎酆喜⑻悄虿〉然A(chǔ)疾?。虎芸谇粰z查有冷刺激過敏者；⑤不愿意積極配合調(diào)查組；⑥因其他原因未完成放療患者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1所有患者均采取適形調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)，兩組患者均采取常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，觀察組患者采取2～8℃低溫(生理鹽水100 ml+地塞米松5 mg+利多卡因10 mg等混合藥液)干預(yù)結(jié)合復(fù)方茶多酚含漱液護(hù)理，對(duì)照組用碳酸氫鈉液含漱。

1.2.2適形調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT) 患者仰臥，用頭頸肩熱塑面罩+人體定位墊固定，CT模擬定位，掃描范圍從顱頂至鎖骨下2 cm，層厚3 mm，CT圖像傳輸?shù)接?jì)劃系統(tǒng)。參照MRI,PET-CT做多模態(tài)融合，在CT圖像上逐層勾畫鼻咽大體腫瘤體積(GTVnx)、頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(GTVnd)、高危臨床靶區(qū)(CTV1)、低危臨床靶區(qū)(CTV2)和計(jì)劃靶體積(PTV)以及周圍危及器官，處方劑量：GTVnx 70 Gy/31 f，GTVnd 60～70 Gy/31 f，CTV1 60 Gy/31 f，CTV2 54 Gy/31 f。

1.2.3護(hù)理方法 患者開始放射治療后，觀察組從放療第1天開始，對(duì)患者口腔衛(wèi)生情況進(jìn)行有效評(píng)估，告知患者口腔清潔的重要性，指導(dǎo)患者使用質(zhì)地柔軟的牙刷和含氟牙膏，并正確刷牙。常規(guī)刷牙漱口，清潔口腔后，放療前給予用復(fù)方茶多酚含漱液含漱，每次15 ml,含漱時(shí)間3～5 min。含漱時(shí)使藥液與舌下、頰部、咽部充分接觸，達(dá)到機(jī)械性沖洗作用，以充分發(fā)揮藥效。含漱后不再用清水漱口，放療結(jié)束后用2～8℃低溫(生理鹽水100 ml+地塞米松5 mg+利多卡因10 mg等混合藥液含漱5～10 min，每天早、中、晚與復(fù)方茶多酚含漱液交替聯(lián)合使用，直至放療結(jié)束后1 w，黏膜反應(yīng)嚴(yán)重者可適當(dāng)增加含漱和含服次數(shù)。對(duì)照組給予碳酸氫鈉液含漱，含漱時(shí)間、劑量、方法與試驗(yàn)組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1兩組患者發(fā)生放射性口腔黏膜炎 按腫瘤放射治療組(RTOG)制定的急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔7〕進(jìn)行評(píng)價(jià)。0級(jí)：無變化；Ⅰ級(jí)：充血，可有輕度疼痛，無須止痛藥；Ⅱ級(jí)：片狀黏膜反應(yīng)，或有反應(yīng)性血清分泌物，或有中度疼痛，需止痛藥；Ⅲ級(jí)：融合的纖維性黏膜反應(yīng)，可伴重度疼痛，需麻醉藥；Ⅳ級(jí)：潰瘍、出血、壞死。

1.3.2兩組患者發(fā)生放射性口腔黏膜炎的時(shí)間 分別對(duì)觀察組以及對(duì)照組患者發(fā)生Ⅰ級(jí)以及Ⅱ級(jí)放射性口腔黏膜炎的時(shí)間進(jìn)行比較。

1.3.3兩組患者的生活質(zhì)量分析 采用FACT-L(第四版)〔8〕生活質(zhì)量量表評(píng)分對(duì)患者的生命質(zhì)量進(jìn)行比較。分別對(duì)患者的FACT評(píng)分主要通過對(duì)患者的日?；顒?dòng)、家庭生活、情緒、活動(dòng)能力等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.4重度放射性口腔黏膜炎患者的單因素分析 本研究中以Ⅰ級(jí)口腔黏膜損傷作為輕度口腔黏膜損傷，Ⅱ～Ⅲ級(jí)作為重度口腔黏膜損傷，分析重度口腔黏膜與輕度口腔黏膜患者的一般資料的差異。

1.3.5多因素分析 采用logistics對(duì)造成患者重度口腔黏膜損傷的因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者發(fā)生放射性口腔黏膜炎情況

觀察患者發(fā)生放射性口腔黏膜炎情況少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者發(fā)生放射性口腔黏膜炎情況〔n(%)〕

2.2 兩組患者發(fā)生放射性口腔黏膜炎時(shí)間

兩組患者發(fā)生放射性口腔黏膜炎時(shí)間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者發(fā)生放射性口腔黏膜炎的時(shí)間

2.3 兩組患者的生命質(zhì)量評(píng)分

兩組患者治療前日?；顒?dòng)、家庭生活、情緒、活動(dòng)能力評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，患者的日?；顒?dòng)、家庭生活、情緒、活動(dòng)能力等情況評(píng)分均顯著上升，且觀察組患者的日常活動(dòng)、家庭生活、情緒、活動(dòng)能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的FACT評(píng)分(分，

2.4 重度放射性口腔黏膜炎患者的單因素分析

通過對(duì)重度放射性口腔黏膜炎患者的一般資料進(jìn)行比較，兩組患者的職業(yè)環(huán)境、吸煙、飲酒、口腔pH以及TNM分期之間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 重度放射性口腔黏膜炎患者的單因素分析〔n(%)〕

2.5 多因素分析

通過對(duì)重癥口腔黏膜炎患者的多因素分析，職業(yè)環(huán)境(室外)、吸煙、飲酒、口腔pH(≤7)、TNM分期(Ⅲ)均為造成患者重度放射性口腔黏膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表6。

表6 多因素分析

3 討論

鼻咽癌是臨床常見的鼻咽上皮細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌，其惡性程度較高，且局部呈現(xiàn)顯著的浸潤性〔9〕，目前認(rèn)為鼻咽癌致病的主要因素主要包括遺傳性、環(huán)境因素以及EB病毒感染。流行病學(xué)調(diào)查顯示〔10〕，鼻咽癌的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)，臨床對(duì)鼻咽癌的治療主要采取放化療治療，雖然經(jīng)過治療，患者的治療有效率有所提升，30%～40%的患者均會(huì)在4年內(nèi)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者的預(yù)后較差〔11〕，在臨床治療中，隨著治療手段的不斷提升，放療、化療以及分子靶向治療已經(jīng)成為目前治療的首選，但是在對(duì)患者的治療中，患者的正常組織也會(huì)受到放化療藥物的損傷性作用，隨著損傷的加重，勢(shì)必會(huì)造成患者的放射性口腔黏膜炎，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。而在對(duì)患者的放射性治療過程中，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行2～8℃低溫(生理鹽水100 ml+地塞米松5 mg+利多卡因10 mg等混合藥液)干預(yù)聯(lián)合復(fù)方茶多酚含漱液進(jìn)行治療，通過對(duì)局部組織的顯著性抑菌作用以及血管收縮作用，患者的口腔炎性反應(yīng)顯著性下降，對(duì)于患者的治療具有積極的意義〔12〕。

本研究中觀察組患者發(fā)生放射性口腔黏膜炎的情況顯著降低，且觀察組患者發(fā)生放射性口腔黏膜炎的時(shí)間與對(duì)照組比較顯著延緩。分析認(rèn)為，復(fù)方茶多酚含漱液具有顯著的消炎抑菌效應(yīng)，在復(fù)方茶多酚含漱液中的茶多酚類物質(zhì)具有顯著的防腐作用〔13〕，同時(shí)其中的甘油具有對(duì)患者的口腔黏膜的保護(hù)作用，二者的聯(lián)合使用對(duì)于茶多酚發(fā)揮主藥作用具有積極的意義。同時(shí)，在治療中，通過對(duì)患者的2～8℃生理鹽水100 ml+地塞米松5 mg+利多卡因10 mg等混合藥液處理，通過在低溫條件下的干預(yù)，患者的病灶部位的血管收縮能力顯著提升，局部滲血情況得到改善，病灶部位的肉芽組織增生情況降低，降低患者的疼痛感，對(duì)于提升生活質(zhì)量具有積極的意義〔14〕。

本研究對(duì)重度口腔黏膜炎患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，職業(yè)環(huán)境(室外)、吸煙、飲酒、口腔pH(≤7)、TNM分期(Ⅲ)均為造成患者重度放射性口腔黏膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為，在室外環(huán)境的工作中，患者的口腔黏膜接觸病菌環(huán)境的情況較為集中，隨著患者的細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)的升高，對(duì)于局部口腔部位炎癥反應(yīng)的提升具有積極的意義。而在患者的吸煙、飲酒以及pH降低，均會(huì)造成口腔局部的細(xì)菌菌群的失衡，造成患者的細(xì)菌的異常性增生，隨著患者的腫瘤細(xì)胞分析的逐漸升高，在一定程度上會(huì)降低患者的免疫功能，通過對(duì)患者的免疫功能的下調(diào)，可能會(huì)造成患者的口腔自我防護(hù)屏障的失衡〔15〕，均是造成患者的口腔面膜的損傷。提示在對(duì)鼻咽癌患者的放療治療中，及時(shí)針對(duì)患者的以上危險(xiǎn)因素展開干預(yù)，對(duì)降低患者的不良反應(yīng)，提升生命質(zhì)量具有積極的意義。

綜上所述，2～8℃低溫干預(yù)聯(lián)合復(fù)方茶多酚含漱液對(duì)于鼻咽癌患者放射性口腔黏膜炎預(yù)防具有顯著的預(yù)防性作用，通過低溫護(hù)理，降低口腔溫度后，口腔黏膜血管收縮，血流量減少，降低了口腔黏膜組織的含氧量，可減輕放射線引起的口腔黏膜損傷。復(fù)方茶多酚含漱液減輕黏膜反應(yīng)程度，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，加快創(chuàng)面愈合。聯(lián)合干預(yù)可以有效防治放射性口腔黏膜炎,并降低嚴(yán)重程度，改善口腔舒適度。同時(shí)建議將職業(yè)環(huán)境(室外)、吸煙、飲酒、口腔pH(≤7)、TNM分期(Ⅲ)患者作為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突