盧艷華

（福州市兒童醫(yī)院，福建 福州 350001）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserled central venous catheters，PICC）是新生兒藥物維持治療、營(yíng)養(yǎng)供給、生命體征檢測(cè)等常規(guī)治療方案[1-3]。該治療方案能夠有效降低患者臨床治療過程的疼痛感，提高患者臨床依從性。但由于新生兒臨床依從性較差，且解剖及生理學(xué)結(jié)構(gòu)特殊[4-5]，長(zhǎng)期留置PICC管易引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、靜脈炎、血環(huán)、穿刺點(diǎn)感染甚至非計(jì)劃拔管等，嚴(yán)重影響了臨床療效。何婧等[6]研究指出，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室意外拔管為12.37%～13.80%，且國(guó)內(nèi)均以單一管道占比較多。意外拔管容易中斷治療，促使院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，危及到患者生命健康。集束化護(hù)理管理是美國(guó)健康研究所提出的一種護(hù)理模式，其具有較強(qiáng)科學(xué)性、規(guī)范化[7]，通過將一系列具有循證基礎(chǔ)的治療護(hù)理的元素融入，作為某種難治的臨床疾患護(hù)理首選，即通過不斷發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中存在的問題，并對(duì)具體問題在護(hù)理過程中持續(xù)做出相應(yīng)的改進(jìn)、優(yōu)化，利于提高治療、護(hù)理期間的應(yīng)用可靠性，有效降低不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本文通過設(shè)計(jì)常規(guī)護(hù)理管理及集束化護(hù)理管理應(yīng)用在新生兒PICC管理中，旨在探究集束化護(hù)理管理對(duì)其并發(fā)癥和非計(jì)劃拔管率的影響提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 試驗(yàn)以我院2018年2月至2019年2月接收治療的144例PICC治療新生兒為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)分組法將其均分為觀察組、對(duì)照組，每組患兒72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒體質(zhì)量不足2.5 kg，經(jīng)臨床診斷確診患兒需長(zhǎng)時(shí)間靜脈治療或使用靜脈刺激性較大的、高滲透壓藥物輔助治療。②新生兒發(fā)育正常，無癡呆、侏儒等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重心、肝、腎、血液等嚴(yán)重疾病新生兒。②先天性發(fā)育不良患兒。兩組患者一般資料無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有較高可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患兒行臨床常規(guī)護(hù)理管理，具體護(hù)理方案如下。①每日按時(shí)對(duì)新生兒進(jìn)行常規(guī)生命體征檢查，密切關(guān)注患兒生命體征變化，以利于評(píng)估患兒病情。②為新生兒準(zhǔn)備小手套，日常護(hù)理期間為降低新生兒不規(guī)范動(dòng)作對(duì)留置管的影響應(yīng)每日為患兒帶小手套。③患兒臨床治療期間密切關(guān)注留置管通暢性，觀察患兒留置管部位是否有紅腫、發(fā)熱現(xiàn)象，每次給藥時(shí)是否有不通暢感。④定期對(duì)穿刺點(diǎn)局部皮膚進(jìn)行消毒處理，并檢查留置管貼敷部位是否牢固，必要時(shí)進(jìn)行重新固定。

1.2.2 觀察組 觀察組患兒在常規(guī)護(hù)理管理基礎(chǔ)上行集束化護(hù)理管理，具體護(hù)理方案如下。

1.2.2.1 成立集束化護(hù)理管理小組 ①小組成員包括兒科護(hù)士長(zhǎng)、5名5年以上新生兒PICC護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)護(hù)士、2名1年以上PICC留置管經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)為小組負(fù)責(zé)人，主管護(hù)士主要負(fù)責(zé)患兒PICC置管；其次，合理排班，在換班時(shí)，護(hù)士應(yīng)將患兒當(dāng)天護(hù)理情況詳細(xì)記錄在PICC維護(hù)單上，交接護(hù)士核對(duì)確認(rèn)無誤后簽名。②護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)集束化護(hù)理管理小組成員的培訓(xùn)考核、問題討論及制定護(hù)理執(zhí)行等工作。由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)每日晨會(huì)小組成員集體會(huì)議的召開，對(duì)責(zé)任護(hù)士登記患兒護(hù)理情況中所存在的問題進(jìn)行討論，并征求大家意見，提出解決方案，對(duì)護(hù)理管理方案不斷改進(jìn)。③每季度對(duì)小組成員進(jìn)行一次理論知識(shí)及專業(yè)技能考核，對(duì)考核不合格醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行幫扶教育，待重新考核合格后方可重新為其安排工作內(nèi)容，每季度安排小組成員進(jìn)行一次集體培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容針對(duì)PICC并發(fā)癥高危因素，新生兒PICC護(hù)理注意事項(xiàng)等。

1.2.2.2 集束化護(hù)理管理 ①集束化護(hù)理管理培訓(xùn)：對(duì)集束化護(hù)理管理小組所有成員進(jìn)行集束化護(hù)理管理集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括集束化護(hù)理管理定義、方法、優(yōu)缺點(diǎn)等。②導(dǎo)管頭端定位：護(hù)理過程嚴(yán)格按照《靜脈輸液置管與維護(hù)指南》[7]相關(guān)要求正確操作，留置管結(jié)束借助影像學(xué)檢查確定留置管位置，同時(shí)對(duì)留置管進(jìn)行固定，并在留置管上加留置管標(biāo)簽，標(biāo)簽信息注明留置管置入長(zhǎng)度及外露長(zhǎng)度。③每季度定期對(duì)護(hù)理小組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行PICC留置管操作技能及護(hù)理要點(diǎn)培訓(xùn)，并對(duì)其進(jìn)行考核，以加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)PICC留置管理論及操作技能，降低PICC并發(fā)癥發(fā)生概率。

1.2.2.3 導(dǎo)管維護(hù)操作 ①新生兒入院后留置導(dǎo)管治療前首先對(duì)患兒血管條件進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)新生兒血管狀況選擇合適的留置管型號(hào)，透明敷貼選擇透氣性好的無粘貼敷貼，盡量減少敷貼對(duì)新生兒皮膚的損傷。②每周對(duì)留置導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，采用換藥包更換敷料，針對(duì)已經(jīng)由靜脈炎發(fā)生的新生兒可先應(yīng)用喜遼妥進(jìn)行涂抹按摩。③為降低因患兒手臂活動(dòng)導(dǎo)致的非計(jì)劃拔管的發(fā)生，留置管后應(yīng)將導(dǎo)管在穿刺方向及穿刺點(diǎn)外側(cè)呈S型擺放，然后用6 cm×8 cm的透明敷料進(jìn)行固定，并對(duì)導(dǎo)管固定位置進(jìn)行檢查，確保導(dǎo)管防置位置無移位、卷邊可能。④對(duì)汗液分泌較多的新生兒應(yīng)選擇無菌膠帶或者無菌紗布進(jìn)行敷貼，以避免因汗液的過多分泌導(dǎo)致貼敷不牢固造成的留置管移位事件。

1.3 觀察指標(biāo) 試驗(yàn)以兩組患兒護(hù)理效果、PICC并發(fā)癥及非計(jì)劃拔管發(fā)生情況作為觀察指標(biāo)。

1.3.1 PICC并發(fā)癥 以PICC相關(guān)性血流感染、靜脈炎、血栓、穿刺點(diǎn)感染作為觀察指標(biāo)[8]，判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①靜脈炎以超聲診斷結(jié)果作為判斷依據(jù)，患者靜脈超聲檢查靜脈內(nèi)膜部分可見部分或者彌漫性增厚、毛糙、回聲增強(qiáng)現(xiàn)象。②靜脈血栓超聲檢查管腔內(nèi)存在實(shí)性回聲，血流信號(hào)檢查可見明顯充盈缺損。③血流感染、穿刺點(diǎn)感染以生化檢測(cè)及臨床癥狀作為觀察標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 留置管 留置管狀況及留置時(shí)間作為留置管非計(jì)劃拔管觀察指標(biāo)，觀察內(nèi)容包括留置管尖端移位、留置管堵塞、導(dǎo)管滲漏、導(dǎo)管滑脫等[9-10]。留置管堵塞以輸液過程滴速可見明顯下降為依據(jù)，判斷標(biāo)準(zhǔn)如下。①完全通暢：滴速＞50滴/min。②不完全堵塞：滴速介于20～50滴/min。③完全堵塞：滴速＜20滴/min，且回抽阻力大，無回血現(xiàn)象。

1.3.3 護(hù)理效果 以患兒一次穿刺成功率以及PICC治療期間留置管時(shí)間作為觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以（）統(tǒng)計(jì)計(jì)量資料，以百分比（%）統(tǒng)計(jì)計(jì)數(shù)資料，計(jì)量資料比較選用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用P＜0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理干預(yù)2周內(nèi)兩組患兒PICC并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 護(hù)理管理2周內(nèi)觀察組患兒PICC相關(guān)性靜脈炎發(fā)生概率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 護(hù)理干預(yù)2周內(nèi)兩組患兒PICC并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

2.2 護(hù)理干預(yù)2周內(nèi)兩組患兒留置管狀及護(hù)理效果對(duì)比 護(hù)理干預(yù)2周內(nèi)觀察組患兒留置管狀況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組患兒非計(jì)劃拔管概率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。護(hù)理效果分析顯示觀察組患兒一次穿刺成功率及導(dǎo)管留置時(shí)間均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 護(hù)理干預(yù)2周內(nèi)兩組患兒留置管狀況及護(hù)理效果對(duì)比

3 討 論

3.1 集束化護(hù)理管理適用于新生兒PICC置管的治療 PICC是臨床應(yīng)用率較高的治療方式[8]，尤其適用于病情危重或者嬰幼兒給藥，作用效果直接快速，但是PICC作為體外創(chuàng)傷性治療受護(hù)理人員技術(shù)水平、護(hù)理技能、醫(yī)療環(huán)境等影響，后期易引發(fā)一系列并發(fā)癥甚至發(fā)生非計(jì)劃拔管，降低患者治療效果及依從性、新生兒認(rèn)知功能薄弱，PICC輔助治療期間患兒常因上肢的運(yùn)動(dòng)、護(hù)理人員護(hù)理能力缺乏等引發(fā)PICC相關(guān)性并發(fā)癥以及非計(jì)劃拔管，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力產(chǎn)生質(zhì)疑，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的發(fā)生。集束化護(hù)理管理是一種以循證理論為理論支持的護(hù)理方案[9]，該護(hù)理方案一方面針對(duì)護(hù)理人員的技術(shù)水平進(jìn)行提高，通過提高護(hù)理人員知識(shí)水平及操作技能降低患者臨床治療過程不良事件發(fā)生概率；另一方面該護(hù)理方案通過醫(yī)護(hù)人員的反饋針對(duì)護(hù)理過程存在的缺陷進(jìn)行不斷的優(yōu)化改進(jìn)，以促進(jìn)護(hù)理方案的不斷優(yōu)化，進(jìn)而不斷提高護(hù)理水平，降低護(hù)理過程不良事件發(fā)生概率。

3.2 常規(guī)護(hù)理管理及集束化護(hù)理管理效果對(duì)比 試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，接受集束化護(hù)理管理觀察組患兒臨床護(hù)理干預(yù)2周內(nèi)PICC相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生概率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)兩組患兒留置管狀況及護(hù)理效果觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)理干預(yù)2周內(nèi)，觀察組患兒留置管狀況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組患兒非計(jì)劃拔管發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。護(hù)理效果分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒一次穿刺成功率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），2周內(nèi)留置管時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。從護(hù)理方案技術(shù)水平分析，與常規(guī)護(hù)理方案相比集束化護(hù)理管理對(duì)護(hù)理人員理論知識(shí)及操作技能具有更高的要求[10]，規(guī)范化的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)也有利于醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)水平及操作技能的不斷提高，因此集束化護(hù)理管理組患兒PICC并發(fā)癥發(fā)生概率及留置管狀況顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。從護(hù)理方案分析，集束化護(hù)理管理針對(duì)護(hù)理過程存在的問題及導(dǎo)致PICC并發(fā)癥及非計(jì)劃拔管高危因素對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行不斷的完善[11]，從PICC留置管前期的血管狀況分析，到留置管型號(hào)的選擇、留置管后敷料及體外導(dǎo)管固定位置干預(yù)等均在很大程度上降低了PICC相關(guān)性并發(fā)癥及非計(jì)劃拔管發(fā)生概率。

3.3 集束化護(hù)理管理的應(yīng)用評(píng)價(jià) 楊葵艷[12]研究報(bào)道表明，與常規(guī)護(hù)理模式對(duì)比，集束化管理護(hù)理在預(yù)防新生兒重癥護(hù)室患兒非計(jì)劃拔管應(yīng)用中，其PICC、氣管插管及尿管插管的非計(jì)劃拔管呈顯著性差異，主要表現(xiàn)為集束化管理在患兒留置導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)用更為先進(jìn)的方式進(jìn)行固定，并加強(qiáng)巡視力度，能夠有效預(yù)防導(dǎo)管松動(dòng)及脫離等現(xiàn)象。在潘潔[13]研究報(bào)道中表明，集束化護(hù)理能夠更快速緩解患兒肢體腫脹及疼痛，且并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低；其認(rèn)為在保持導(dǎo)管通暢及皮膚護(hù)理基礎(chǔ)上，通過成立集束化干預(yù)小組及導(dǎo)管維護(hù)干預(yù)，能夠盡量減少PICC并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在王燕[14]研究報(bào)道中進(jìn)一步表明了集束化護(hù)理在PICC患兒中的有顯著效果，不管在非計(jì)劃拔管率、導(dǎo)管堵塞率、滑脫率等方面，還是穿刺成功率和置管依從性方面，均顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理模式，提示集束化護(hù)理能夠提高護(hù)士專業(yè)技能培訓(xùn)、規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)，以及導(dǎo)管固定改進(jìn)等標(biāo)準(zhǔn)，從而減少因人為操作不當(dāng)促使導(dǎo)管滑脫、移位，最終形成靜脈炎及導(dǎo)管堵塞的問題。而在閆晶等[15]報(bào)道中認(rèn)為，集束化護(hù)理管理除了降低抗生素使用時(shí)間、PICC使用率及留置時(shí)間，以及提高醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生依從率外，還能降低PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率，加之利于縮短患兒住院時(shí)間及住院費(fèi)用。因此，通過上述眾多研究更進(jìn)一步證實(shí)了集束化護(hù)理管理的應(yīng)用價(jià)值。