李秋蘭

（福建省泉州市第一醫(yī)院老年病分院門診部，福建 泉州 362000）

圍手術(shù)期出現(xiàn)的意外低溫（IPH），是手術(shù)患者出現(xiàn)的常見問題之一，可導(dǎo)致患者在手術(shù)過程中或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重后果。IPH是指身體核心溫度低于36 ℃[1]。IPH可使術(shù)后住院時(shí)間增加40%，手術(shù)部位的感染風(fēng)險(xiǎn)更高，可增加64%[2]。為使患者在圍手術(shù)期維持人體正常體溫（36.0～37.5 ℃），需要規(guī)范實(shí)施圍手術(shù)期的護(hù)理工作，這是確?；颊甙踩@得良好手術(shù)結(jié)果的重要因素，也是提高患者滿意度的重要因素。2017年11月至2018年4月在該醫(yī)院實(shí)施一項(xiàng)由護(hù)理人員主導(dǎo)的IPH監(jiān)測與管理。目的是監(jiān)測IPH的發(fā)生率，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對預(yù)防IPH重要性的認(rèn)識，優(yōu)化術(shù)中術(shù)后管理流程。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選擇2017年11月至2018年4月在該醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的100例患者，包括急診手術(shù)、乳腺科、普外科和泌尿外科等。每例患者在圍手術(shù)期記錄5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的溫度：到達(dá)手術(shù)等候室，到達(dá)手術(shù)室，離開手術(shù)室，到達(dá)恢復(fù)室，離開恢復(fù)室。每個(gè)區(qū)域準(zhǔn)備的保溫護(hù)理干預(yù)措施包括以下幾項(xiàng)內(nèi)容：保溫效果較好的棉被、暖氣輸送、保暖帽、緊身褲、靜脈輸液加熱等。詳細(xì)記錄患者信息、可導(dǎo)致IPH的各種危險(xiǎn)因素，包括：患者年齡，術(shù)前用藥，麻醉類型、手術(shù)時(shí)顯露的體表面積、禁食時(shí)間（新陳代謝減少）、健康狀態(tài)（ASA 2級或以上）、心血管疾病、BMI和大手術(shù)（＞2 h，腹部手術(shù)）等。根據(jù)AORN（手術(shù)室護(hù)士協(xié)會）推薦的預(yù)防非計(jì)劃圍手術(shù)期體溫過低的策略[1]、NICE（英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所）臨床指南[2-3]：成人圍手術(shù)期體溫過低的管理，結(jié)醫(yī)院預(yù)防和管理IPH的策略，制定IPH監(jiān)測信息表。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IPH監(jiān)測信息表 信息表由外科和麻醉科護(hù)理人員根據(jù)AORN、NICE相關(guān)指南，按照手術(shù)實(shí)際情況制定。制定后由外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同審核，并根據(jù)手術(shù)情況予以補(bǔ)充和完善。見表1。

表1 IPH監(jiān)測信息表

2.2 手術(shù)患者基本情況 擬確認(rèn)為研究對象的100例患者，13例兒童（＜16歲）包括10例男性和3例女性。87例青少年及成年人（＞16歲）包括33例男性和54例女性。患者范圍為2歲5個(gè)月～82歲，平均年齡為47.3歲。72%為擇期手術(shù)，28%為急診手術(shù)。

2.3 到達(dá)手術(shù)室溫度 患者在手術(shù)等候室的平均等候時(shí)間32 min?；颊叩竭_(dá)手術(shù)室的平均體溫為36.1 ℃，10例患者的溫度＜36 ℃（35.6～35.9 ℃）。

2.4 離開手術(shù)室溫度 有19例患者在離開手術(shù)室時(shí)，體溫＜36 ℃，其中6例患者離開恢復(fù)室時(shí)體溫＜36 ℃。這6例患者中有4例患者體溫為35.9 ℃，1例患者體溫為35.8 ℃，1例患者體溫為35.5 ℃。對于這些體溫異常的患者，根據(jù)指南要求，回到病房后繼續(xù)給予保溫措施。手術(shù)期間采取保溫措施，其中使用動(dòng)力充氣型升溫儀是該院通常采取的措施。見表2。

表2 手術(shù)時(shí)采取的保溫措施

2.5 危險(xiǎn)因素 在100例患者中，24例患者禁食是唯一的危險(xiǎn)因素，19例患者有2個(gè)危險(xiǎn)因素，剩余57例的患者有2個(gè)或2個(gè)以上的危險(xiǎn)因素，同時(shí)43例患者有3個(gè)或更多危險(xiǎn)因素，其中81.4%（n=35）的患者只在手術(shù)中使用1項(xiàng)干預(yù)措施：動(dòng)力充氣型升溫儀。在風(fēng)險(xiǎn)最高的43例患者中，發(fā)現(xiàn)8例患者（18.6%）離開手術(shù)室時(shí)的體溫低于36 ℃，其中2例患者沒有采取任何保溫干預(yù)措施，體溫均為35.6 ℃。

3 討 論

體溫過低可分為3種情況：輕度、中度和重度。輕度低溫是指身體核心體溫在34～36 ℃波動(dòng)；中度低溫是指身體核心體溫在32～34 ℃波動(dòng)；重度低溫是指身體核心體溫低于32 ℃[4]。IPH可能引起的并發(fā)癥有多種情況，包括手術(shù)部位感染、凝血功能障礙、出血量增加、傷口愈合延遲等[5-7]。IPH還可延遲麻醉后恢復(fù)期及增加住院時(shí)間[8]。IPH發(fā)生時(shí)患者會出現(xiàn)身體發(fā)抖、感到不適等情況。

麻醉和圍手術(shù)期環(huán)境是IPH發(fā)生的主要因素。全身麻醉導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)被抑制，進(jìn)而使細(xì)胞的新陳代謝暫停，導(dǎo)致機(jī)體暫時(shí)無法產(chǎn)生熱量；此外，在全身麻醉的情況下，由于麻醉藥物作用，患者四肢血管舒張，使體熱從核心向四肢傳導(dǎo)發(fā)散，進(jìn)一步導(dǎo)致低體溫的發(fā)生。冰涼的環(huán)境可使機(jī)體熱量加快消失。通過層流，使手術(shù)部位的皮膚更易蒸發(fā)。導(dǎo)致圍手術(shù)期體溫下降還有以下因素：患者基礎(chǔ)代謝率下降、藥物誘導(dǎo)的血管舒張、使用未加溫的靜脈輸液、吸入未加熱的氣體等[9]。建議對實(shí)施全身麻醉手術(shù)超過30 min以及所有手術(shù)時(shí)間超過1 h的患者都應(yīng)監(jiān)測體溫[10]。

為盡早發(fā)現(xiàn)體溫過低的患者，并防止出現(xiàn)進(jìn)一步惡化，在圍手術(shù)期進(jìn)行持續(xù)的體溫監(jiān)測和管理至關(guān)重要。這仍然是護(hù)理人員和麻醉師、外科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，為患者提供的核心護(hù)理工作之一。人體核心體溫常用的監(jiān)測方法有耳蝸測溫、直腸測溫、食管測溫等。近年出現(xiàn)的測核心溫度的方法為CorTemp核心體溫監(jiān)測系統(tǒng)，由被測人員吞下類似小藥丸的傳感器，即可讀取人體內(nèi)的核心體溫，并及時(shí)將數(shù)據(jù)傳導(dǎo)到體外無線接收器監(jiān)測系統(tǒng)（手持式），實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測手術(shù)患者核心體溫的目的[11]。

為更好實(shí)現(xiàn)在整個(gè)圍手術(shù)期維持患者正常體溫，對有體溫過低危險(xiǎn)因素的患者提倡術(shù)前預(yù)熱。預(yù)熱是指在麻醉誘導(dǎo)前，向患者輸入大量熱量，使患者血管擴(kuò)張，提高外周溫度。預(yù)熱可在術(shù)前等候區(qū)或手術(shù)室持續(xù)進(jìn)行，通過提供保溫效果較好的棉被、暖風(fēng)輸送、保暖帽、綁腿以及溫暖的環(huán)境。記錄患者到達(dá)手術(shù)室后的體溫，確保核心溫度在36 ℃以上[12]。

護(hù)理人員在圍手術(shù)期應(yīng)通過體溫監(jiān)測和管理，確?；颊呔S持體溫正常，在預(yù)防IPH方面發(fā)揮核心作用。在這種情況下，醫(yī)務(wù)人員必須意識到體溫過低對外科手術(shù)的影響以及保證體溫的獲益，預(yù)防IPH有助于減少并發(fā)癥。

通過對圍手術(shù)期患者進(jìn)行體溫監(jiān)測，進(jìn)而采取相應(yīng)措施（如開展宣傳培訓(xùn)、完善醫(yī)院預(yù)防和管理IPH的策略、配備充足的體溫記錄和加熱設(shè)備），進(jìn)一步完善手術(shù)患者護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。通過開展本次的體溫監(jiān)測和管理，提高醫(yī)務(wù)人員對IPH發(fā)病率的認(rèn)識以及防范意識。在圍手術(shù)期的臨床路徑中，從患者到達(dá)手術(shù)等候室開始就盡早給予保暖措施，并在整個(gè)手術(shù)過程中進(jìn)行體溫監(jiān)測和管理?？剖覍︻A(yù)防和管理IPH的策略需要適時(shí)更新和調(diào)整。

綜上所述，科室制定的預(yù)防和管理IPH的策略應(yīng)在院內(nèi)進(jìn)行廣泛宣傳和培訓(xùn)。圍手術(shù)期的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)了解和掌握導(dǎo)致IPH的原因，危險(xiǎn)因素，預(yù)防措施，治療措施等。醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識低溫對手術(shù)患者的危害，正確使用加溫設(shè)備和體溫監(jiān)測，有助于減少和預(yù)防IPH的發(fā)生。此外，對醫(yī)務(wù)人員乃至護(hù)工提供培訓(xùn)，也是IPH管理取得成功的重要因素。護(hù)理人員在圍手術(shù)期預(yù)防IPH過程中可發(fā)揮核心作用，其可以主導(dǎo)手術(shù)團(tuán)隊(duì)為圍手術(shù)期患者提供保溫措施。