劉雯雅，劉勤，白煒，謝慧，虞穎娟

常州市口腔醫(yī)院種植科，江蘇常州 213003

牙列缺損和牙列缺失是常見(jiàn)的口腔臨床疾病，有效重建牙列的形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)，是口腔醫(yī)學(xué)工作者面臨的難題。活動(dòng)義齒能夠一定程度恢復(fù)牙的生理功能，且具有費(fèi)用低、治療周期短的優(yōu)勢(shì)，但也有明顯缺陷，例如穩(wěn)定性差、咀嚼效率較低、加速骨吸收等[1]。此外，天然牙支持的固定義齒要求預(yù)備健康的基牙，基牙有發(fā)生牙髓炎的危險(xiǎn)。種植義齒克服了活動(dòng)義齒與固定義齒的缺陷，具有良好的穩(wěn)定性和咀嚼功能，既舒適又美觀，對(duì)于解決牙齒缺損和牙列缺失的效果突出，但口腔種植在實(shí)際臨床應(yīng)用方面仍然有限，當(dāng)種植體植入?yún)^(qū)骨量不足時(shí)無(wú)法種植[2]。Onlay植骨也稱外置植骨，主要用于增加和重建嚴(yán)重吸收的上、下頜骨和部分淺表頜骨的缺損。針對(duì)Onlay植骨同期行種植手術(shù)患者，科學(xué)有效的護(hù)理是保障臨床效果和提升患者舒適性、滿意度的關(guān)鍵[3]。圍術(shù)期護(hù)理是臨床重要的護(hù)理方法之一，可以讓患者圍術(shù)期得到全面、有效的護(hù)理，從而提高治療效果?；诖?，該研究方便選取2017年10月—2019年10月50例Onlay植骨同期行種植手術(shù)患者為例，探究圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院種植科50例Onlay植骨同期行種植手術(shù)的患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各25例。對(duì)照組男15例，女10例；年齡19～67歲，平均年齡（46.52±7.14）歲。觀察組男13例，女12例；年齡20～69歲，平均年齡（46.48±7.21）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Onlay植骨、種植手術(shù)指征；患者知情同意，并在知情同意書(shū)上簽字；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器質(zhì)性疾病、傳染性疾病患者；溝通或意識(shí)障礙患者。兩組患者一般資料（性別、年齡、文化程度）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的口腔護(hù)理流程，即將種植牙的特點(diǎn)告知患者，術(shù)前拍攝錐形束CT（CBCT），根據(jù)口腔CBCT告知患者合適的種植修復(fù)計(jì)劃。解釋Onlay植骨同期行種植手術(shù)的大致費(fèi)用，從植骨、牙種植手術(shù)到安裝牙齒后的操作的整個(gè)過(guò)程，大概的就診次數(shù)及手術(shù)后潛在的不良反應(yīng)等。協(xié)助醫(yī)生收集術(shù)前病史，對(duì)患者的口腔狀況進(jìn)行評(píng)估，完善術(shù)前血常規(guī)和心電圖檢查。依照種植醫(yī)生制訂的種植手術(shù)計(jì)劃，準(zhǔn)備好手術(shù)器械和材料。

1.2.2 觀察組 采取圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)模式。①術(shù)前護(hù)理干預(yù)。評(píng)估患者的一般情況，排除手術(shù)禁忌，對(duì)患者病史進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)患者是否有基礎(chǔ)性疾病，如冠心病、糖尿病等，并對(duì)患者骨質(zhì)、凝血機(jī)制等進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，確認(rèn)患者是否有吸煙、飲酒、偏側(cè)咀嚼等不良習(xí)慣?？谇恍l(wèi)生不良的患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)牙周潔治[4]。大多數(shù)病人對(duì)種植牙知之甚少，尤其是老年人，他們普遍害怕手術(shù)。針對(duì)這一問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員需秉承友好、熱情的態(tài)度，根據(jù)患者性格特點(diǎn)選擇向其介紹種植牙優(yōu)勢(shì)及重要性，并大致估算患者的手術(shù)費(fèi)用。告知患者圍術(shù)期注意事項(xiàng)，并將患者頭部固定，發(fā)現(xiàn)患者有異常情況立即向醫(yī)生匯報(bào)處理。一定程度上消除患者對(duì)種植牙手術(shù)的緊張和恐懼，獲得患者的信任感，使患者積極配合Onlay植骨和種植手術(shù)[5]。針對(duì)緊張、不安的患者，在護(hù)理干預(yù)時(shí)可以先通過(guò)相關(guān)知識(shí)的宣教，增加患者對(duì)疾病、治療知識(shí)的掌握，使其提前做好心理準(zhǔn)備，同時(shí)主動(dòng)與患者交流，鼓勵(lì)患者傾訴，針對(duì)患者個(gè)體差異性（具體病因、文化程度等），采取多元化疏導(dǎo)形式，例如增加患者家庭支持、邀請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)疏導(dǎo)等，以減輕患者的不安感，促進(jìn)患者積極、主動(dòng)配合[6]。此外，可以介紹一些成功的案例來(lái)增加病人對(duì)醫(yī)生的信任。在任何情況下，為了保持穩(wěn)定的情緒和確保護(hù)理質(zhì)量，患者的利益總是應(yīng)該放在第一位。檢查手術(shù)所用器械、植骨材料、超聲骨刀等，明確設(shè)備工作是否正常，種植機(jī)、超聲骨刀是否磨損，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行包裝滅菌。有使用故障的儀器應(yīng)及時(shí)得到保修[7]。②術(shù)中護(hù)理。手術(shù)器械準(zhǔn)備，包括種植機(jī)、麻醉劑、取骨器械等，將器械按照重要程度、使用先后進(jìn)行順序排列。做好手術(shù)室的消毒衛(wèi)生，檢查設(shè)備電氣線路，調(diào)整牙科椅的位置和照明，使病人處于舒適的位置。術(shù)中及術(shù)前檢測(cè)血壓、血糖及凝血時(shí)間。術(shù)前碘聚維酮加生理鹽水按1:2比例混合后每次含漱3 min，連續(xù)使用3次。手術(shù)期間嚴(yán)格保證環(huán)境的無(wú)菌、無(wú)毒，調(diào)整患者到手術(shù)最佳體位，消毒切口并將手術(shù)視野暴露，護(hù)士輔助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)[8]。首先準(zhǔn)備好種植手術(shù)設(shè)備，及時(shí)給醫(yī)生遞送手術(shù)刀、鉗夾等物品，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者情況，及時(shí)清理口腔異物，做到器械隨用隨放、隨時(shí)用完隨時(shí)消毒，且術(shù)中給予患者語(yǔ)言安慰。其次與醫(yī)生默契配合，術(shù)中患者有唾液、血液等溢出時(shí)及時(shí)處理，避免污染手術(shù)視野[9]。在護(hù)士配合下，醫(yī)生依次完成種植腔、種植體置入操作，置入前注意檢查種植體是否消毒，以防術(shù)后感染發(fā)生。植入種植體之后，在種植體周?chē)墓侨睋p區(qū)域，利用骨粉塑成所需形狀，然后覆蓋上生物屏障膜。此過(guò)程中吸唾器應(yīng)予遠(yuǎn)離，以防止骨粉被吸走，同時(shí)避免生物屏障膜發(fā)生移位。傷口縫合時(shí)，應(yīng)適當(dāng)放松對(duì)口角的牽拉力，以免影響醫(yī)生在無(wú)張力條件下縫合傷口。嚴(yán)格無(wú)菌操作以防止術(shù)后感染[10]。③術(shù)后護(hù)理。對(duì)患者創(chuàng)面是否感染、失血等情況實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，護(hù)士與家屬輪流全程陪護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者有不適及時(shí)干預(yù)，同時(shí)術(shù)后指導(dǎo)患者將紗球咬緊30 min；為避免術(shù)后臉部腫脹，需進(jìn)行冰袋冷敷，嚴(yán)格控制患者術(shù)后1周內(nèi)飲食，禁止吃辛辣、冰冷食物，宜進(jìn)食松軟、流食；術(shù)后告知患者少量滲血為正?，F(xiàn)象，若出現(xiàn)血流不止癥狀需立即反應(yīng)；必須做好口腔清潔，早晚及飯后都要清潔口腔，可用益生菌漱口水清潔口腔，或用棉簽清潔，注意不要碰到創(chuàng)傷部位；術(shù)后幫助患者采取舒適的坐臥姿，清潔整理臉部，讓患者好好休息，在未感到不適后可以離開(kāi)。術(shù)后48 h內(nèi)進(jìn)行電話回訪以了解病人術(shù)后情況，及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理[11]。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月分別再進(jìn)行電話隨訪，并根據(jù)實(shí)際情況安排復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

方便觀察比較兩種護(hù)理模式下的種植體存活率、不良反應(yīng)情況、護(hù)理滿意度、焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分及依從性的差異。①護(hù)理滿意度：包括接診態(tài)度、術(shù)前告知、術(shù)后回訪、人文關(guān)懷、健康指導(dǎo)等5個(gè)項(xiàng)目，采取該院自擬調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估，百分制，100%回收，根據(jù)評(píng)分將調(diào)查結(jié)果分為非常滿意、滿意和不滿意，對(duì)應(yīng)評(píng)分分別為＞80分、50～80分、＜50分，非常滿意率+滿意率=滿意度。②依從性：應(yīng)用該院自擬的依從性調(diào)查量表評(píng)估，十分制，根據(jù)評(píng)分分為完全依從（＞7分）、部分依從（4～7分）、不依從（＜4分），完全依從率+部分依從率=患者依從率。③焦慮及抑郁評(píng)分：應(yīng)用焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表評(píng)分，均為百分制，界點(diǎn)50分、53分，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮、抑郁越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組種植體存活率對(duì)比

觀察組25例25顆種植牙均存活，種植體存活率100.0%；對(duì)照組25例25顆種植牙存活24顆，種植體存活率96.0%；兩組種植體存活率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.115）。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比

觀察組患者護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比

2.4 兩組依從性對(duì)比

較對(duì)照組，觀察組患者治療依從性更高（96.0%vs 68.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者依從性對(duì)比[n（%）]

3 討論

在目前臨床治療中，牙列缺失、壞損等牙齒問(wèn)題已經(jīng)不再是難題，其中常用的技術(shù)就是種植牙，但由于骨組織量、穩(wěn)定性等因素，種植牙成功率受到影響。骨增量是通過(guò)外科手術(shù)方法，為植入物提供足夠的骨量，并確保植入物周?chē)谐浞止墙M織。牙槽骨缺損分為水平牙槽骨缺損和垂直牙槽骨缺損[12]。水平方向的部分牙槽骨缺損，在種植體初期穩(wěn)定狀態(tài)下，一般認(rèn)為可在牙齦瓣和根面間放置屏障膜阻止牙齦上皮和結(jié)締組織接觸根面，引導(dǎo)牙周膜細(xì)胞向牙冠遷移，在原有牙周細(xì)胞具有增殖分化的基礎(chǔ)上，建立新的附著體系。然而，在牙槽骨水平方向嚴(yán)重缺損的情況下，直接植入種植體時(shí)很難獲得初始穩(wěn)定性，故而采取植骨來(lái)設(shè)法增加牙槽骨的厚度，同期或擇期植入種植體[13-14]。前、后牙牙槽骨嚴(yán)重垂直缺損具有不同的特點(diǎn)。對(duì)于前部嚴(yán)重的垂直牙槽骨缺損，可采用Onlay植骨或環(huán)狀骨移植，同時(shí)伴有水平缺損的可采取L型自體骨移植，同時(shí)增加水平向和垂直向的骨量，使種植體與接收區(qū)骨床接觸的區(qū)域面積增加[15]。

圍術(shù)期護(hù)理是順應(yīng)口腔種植?？瓢l(fā)展而形成的一種護(hù)理的新模式，根據(jù)種植手術(shù)過(guò)程設(shè)計(jì)護(hù)理流程，并根據(jù)患者的不同情況，修改相應(yīng)的護(hù)理流程。術(shù)后健康教育可根據(jù)患者文化程度和患者的依從性的不同來(lái)進(jìn)行。Onlay植骨同期行種植手術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理過(guò)程主要體現(xiàn)在手術(shù)的術(shù)前評(píng)估，包括手術(shù)的難度和患者的心理狀態(tài)；術(shù)中觀察患者的反應(yīng)和手術(shù)配合；術(shù)后的健康教育、隨訪等。在整個(gè)手術(shù)的過(guò)程前后，針對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行引導(dǎo)，選擇不同的溝通方式與不同文化背景的患者進(jìn)行溝通，針對(duì)焦慮患者介紹手術(shù)的成功案例，以增強(qiáng)其信心。該研究所采用的圍術(shù)期護(hù)理模式是一種新型的口腔護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)以人為本，從患者手術(shù)全程的體驗(yàn)角度出發(fā)，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念的具體體現(xiàn)[16-17]。

分析該研究結(jié)果，兩組種植體存活率相近（P＞0.05），表明圍術(shù)期護(hù)理模式與傳統(tǒng)護(hù)理方式相比對(duì)Onlay植骨同期種植的成功率無(wú)影響；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明圍術(shù)期護(hù)理模式下可在一定程度減少Onlay植骨同期行種植手術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生；觀察組患者的護(hù)理滿意度為92.0%，明顯高于對(duì)照組的64.0%（P＜0.05），與張海艷[18]的研究結(jié)果相符，觀察組護(hù)理滿意度為96.15%高于對(duì)照組護(hù)理滿意度69.23%（P＜0.05）。表明圍術(shù)期護(hù)理模式下Onlay植骨同期行種植手術(shù)患者的護(hù)理滿意度更高。在依從性方面比較，觀察組數(shù)據(jù)明顯高于對(duì)照組，這一結(jié)果說(shuō)明，應(yīng)用圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)可以明顯減輕不良反應(yīng)發(fā)生，提高種植成功率，患者對(duì)該護(hù)理模式認(rèn)可度更高，且能提高患者依從性，對(duì)其原因分析，與常規(guī)護(hù)理比較，圍術(shù)期護(hù)理具有全面、細(xì)致、系統(tǒng)等特點(diǎn)，可以讓患者在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中均得到有效的護(hù)理干預(yù)，可以讓患者身、心均得到護(hù)理，通過(guò)積極地宣教，可以讓患者對(duì)疾病、治療知識(shí)更深入，進(jìn)而積極、主動(dòng)配合，不僅可以保證治療效果，還能提高患者依從性。

綜上所述，采取圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)可顯著減少Onlay植骨同期行種植手術(shù)患者不良反應(yīng)，提高護(hù)理滿意度，患者種植成功率高，患者依從率高，取得成效確切，值得臨床推廣。