陳美娜

廈門市第三醫(yī)院產(chǎn)科，福建廈門 361100

有統(tǒng)計(jì)資料表明，近年來我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年升高。部分發(fā)達(dá)地區(qū)的剖宮產(chǎn)率超過60%[1]。雖然再次剖宮產(chǎn)可以有效降低母兒某些并發(fā)癥的發(fā)病率，例如子宮破裂、新生兒缺血缺氧性腦病。但是隨著剖宮產(chǎn)的比例上升，產(chǎn)婦的并發(fā)癥率也隨之不斷提高，再次剖宮產(chǎn)可增加近期產(chǎn)后出血、臟器損傷、羊水栓塞、腸梗阻，產(chǎn)褥期感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)早期瘢痕妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、前置胎盤、胎盤植入等風(fēng)險(xiǎn)，新生兒易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征等風(fēng)險(xiǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式成為產(chǎn)科常見熱點(diǎn)問題之一[2-3]。瘢痕子宮再次妊娠后實(shí)施陰道分娩在一定程度上可減少剖宮產(chǎn)，降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。但其并非適用于全部產(chǎn)婦，因此做好剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠孕婦接受陰道試產(chǎn)成功的影響因素分析顯示尤為重要[4-5]。該次研究就回顧性分析2019年1月—2020年12月該院收治的86例疤痕子宮再次妊娠擬接受陰道試產(chǎn)孕婦的臨床資料，探討影響疤痕子宮再次經(jīng)陰道分娩的危險(xiǎn)因素及對(duì)妊娠結(jié)局的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的86例疤痕子宮再次妊娠擬接受陰道試產(chǎn)孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：不存在陰道分娩禁忌證；單胎妊娠產(chǎn)婦；僅有1次剖宮產(chǎn)史，且為子宮下段橫切口；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間達(dá)到18個(gè)月；無子宮破裂及子宮切口延裂；自愿接受陰道試產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)明顯并發(fā)癥的產(chǎn)婦；不同意接受陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦。

1.2 方法

全部產(chǎn)婦均接受陰道試產(chǎn)，若產(chǎn)婦不具備引產(chǎn)指征，則等待自然臨產(chǎn)，若產(chǎn)婦的宮頸Bishop評(píng)分低于6分，則為其應(yīng)用水囊進(jìn)行引產(chǎn)。臨產(chǎn)后加強(qiáng)對(duì)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦的觀察工作，為其實(shí)施持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，并對(duì)靜脈通路予以開放，同時(shí)做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備工作。若產(chǎn)婦引產(chǎn)不成功、產(chǎn)程出現(xiàn)異常、胎心率異常、胎兒窘迫、子宮疑似破裂或是家屬要求剖宮產(chǎn)，則立即為產(chǎn)婦實(shí)施中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察該組產(chǎn)婦的陰道試產(chǎn)成功率，并根據(jù)陰道試產(chǎn)結(jié)果分為成功組與失敗組，比較兩組基本資料，包括年齡、分娩孕周、文化程度、產(chǎn)前BMI、孕次、產(chǎn)次、陰道分娩史、原切口長(zhǎng)度、是否合并妊娠期糖尿病、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、子宮瘢痕厚度、胎兒體質(zhì)量、宮頸成熟度評(píng)分（以Bishop評(píng)分評(píng)估，滿分13分，≤3分引產(chǎn)失敗[6]）、存在焦慮抑郁情緒；并比較兩組妊娠結(jié)局，包括產(chǎn)后出血、發(fā)熱、產(chǎn)后住院時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分（共0～10分，＜7分則提示存在窒息情況[7]）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析應(yīng)用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

86例疤痕子宮再次妊娠擬接受陰道試產(chǎn)的孕婦中試產(chǎn)成功64例，失敗22例；成功組年齡＜35歲、產(chǎn)前BMI＜30 kg/m2、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥3年、有陰道分娩史、子宮瘢痕厚度≥2 mm、胎兒體質(zhì)量＜3 500 g、宮頸成熟度≥3分、未合并妊娠期糖尿病、無焦慮抑郁情緒率均高于失敗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 影響疤痕子宮再次經(jīng)陰道分娩的多因素分析

多因素分析顯示，產(chǎn)前BMI、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、子宮瘢痕厚度、宮頸成熟度、胎兒體質(zhì)量、焦慮抑郁情緒為影響疤痕子宮再次經(jīng)陰道分娩的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響疤痕子宮再次經(jīng)陰道分娩的多因素分析

2.3 兩組分娩結(jié)局比較

成功組產(chǎn)后出血與發(fā)熱率均低于失敗組，產(chǎn)后住院時(shí)間短于失敗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組分娩結(jié)局比較

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)作為產(chǎn)科常見的手術(shù)方式，發(fā)展成熟，臨床應(yīng)用率高，是解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥的重要手段。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著人們生活質(zhì)量的提升，無指征剖宮產(chǎn)率呈逐年升高趨勢(shì)[8]。但二次剖宮產(chǎn)會(huì)增加產(chǎn)婦與新生兒并發(fā)癥的發(fā)生，包括產(chǎn)婦感染、大出血、切口不愈合等，新生兒呼吸窘迫綜合征以及吸入性肺炎等[9-10]。有資料報(bào)道稱，子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠后接受陰道試產(chǎn)，可減少剖宮產(chǎn)，降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，產(chǎn)婦的子宮破裂率較低，僅為0.1%～1.2%，在國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，表明剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠后接受陰道試產(chǎn)具備可行性[11]。

該次研究顯示，產(chǎn)前BMI、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、子宮瘢痕厚度、宮頸成熟度、胎兒體質(zhì)量、焦慮抑郁情緒為影響疤痕子宮再次經(jīng)陰道分娩的危險(xiǎn)因素。有研究報(bào)道稱，產(chǎn)前BMI（r=0.536）是影響瘢痕子宮再次分娩陰道試產(chǎn)成功率的主要因素[12]。產(chǎn)前BMI可對(duì)分娩過程中子宮壓力水平予以反映，BMI值越高，則子宮承受的壓力越大，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯提高，因此陰道分娩過程易中斷，被迫中轉(zhuǎn)開腹[13]；隨著上次剖宮產(chǎn)時(shí)間的延長(zhǎng)，子宮瘢痕的組織修復(fù)更為徹底，反之子宮瘢痕組織尚未得到徹底修復(fù)，易發(fā)生破裂。有資料顯示，剖宮產(chǎn)手術(shù)后2～8年為再次妊娠的最佳時(shí)機(jī)，此時(shí)組織具備較高的肌肉化程度，可有效預(yù)防瘢痕撕裂；宮頸成熟度與是否自然臨產(chǎn)是對(duì)陰道試產(chǎn)成功率產(chǎn)生影響的重要因素，宮頸成熟的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率更高，且自然臨產(chǎn)產(chǎn)婦較人工引產(chǎn)產(chǎn)婦具備更高的陰道試產(chǎn)成功率[14]。隨著宮頸逐漸成熟，自然分娩成功率提高，更有利于陰道試產(chǎn)成功，而自然臨產(chǎn)的出現(xiàn)則表明宮頸已較為成熟[15]。根據(jù)大量臨床研究可知，產(chǎn)力、胎兒、產(chǎn)道與母體精神因素是影響陰道分娩的主要因素，當(dāng)胎兒體質(zhì)量較大，則會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，從而提高滯產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，除此之外，產(chǎn)程過長(zhǎng)會(huì)延長(zhǎng)胎頭受到子宮下段壓迫的時(shí)間，由此子宮下段瘢痕處易發(fā)生破裂，因此對(duì)于產(chǎn)程過長(zhǎng)的產(chǎn)婦，需根據(jù)評(píng)估情況決定是否中轉(zhuǎn)開腹分娩，從而降低陰道試產(chǎn)成功率[16-17]。產(chǎn)婦自身的情緒狀態(tài)，會(huì)對(duì)其再次陰道試產(chǎn)的信心產(chǎn)生影響，若產(chǎn)婦存在焦慮、抑郁情緒，則其容易自行放棄陰道分娩。該次研究中，成功組產(chǎn)后出血率與發(fā)熱率均為1.56%，產(chǎn)后住院時(shí)間為（3.00±0.50）d，均優(yōu)于對(duì)照組的出血率與發(fā)熱率18.18%及產(chǎn)后住院時(shí)間（6.20±0.85）d（P＜0.05）。與相關(guān)研究報(bào)道：陰道分娩組產(chǎn)后出血率與發(fā)熱率（2.00%與3.50%）均低于剖宮產(chǎn)組（16.00%與20.00%），且陰道分娩組產(chǎn)后住院時(shí)間（4.20±1.62）d短于剖宮產(chǎn)組（7.05±1.85）d基本相符[18]。剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體造成明顯創(chuàng)傷，術(shù)后易發(fā)生炎性反應(yīng)，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，且術(shù)后恢復(fù)速度慢，住院時(shí)間長(zhǎng)于陰道分娩產(chǎn)婦。因此陰道分娩可有效改善疤痕子宮產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局。

綜上所述，影響疤痕子宮再次經(jīng)陰道分娩的危險(xiǎn)因素為產(chǎn)前BMI、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、子宮瘢痕厚度、宮頸成熟度、胎兒體質(zhì)量、焦慮抑郁情緒，陰道分娩成功有利于改善產(chǎn)婦妊娠結(jié)局。