沈 波，王建榮，程艷爽解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 肝膽胰學部，北京 0085；解放軍總醫(yī)院 護理部，北京 0085；解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 肝膽胰外科醫(yī)學部，北京 0085

近年來，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在腹部外科已逐步得到應用，術后早期活動是ERAS一項重要措施，其可以促進患者胃腸功能恢復，降低感染及下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率，對促進患者康復有重要意義[1]。上腹部手術多用于治療肝、膽道、胰腺、胃等部位的疾病。國內外快速康復指南均推薦，上腹部手術患者如果病情允許，應于術后清醒即開始床上活動，并于術后第1天開始下床活動[2-4]。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，上腹部術后患者早期活動水平較低，大多數(shù)患者術后第1天以床上活動為主，存在較嚴重的疼痛、疲乏、直立位不耐受等不適[5]?；颊咝g后早期活動受多種因素影響，存在個體差異，本研究擬對上腹部手術患者術后第1天活動水平進行調查，分析其影響因素，為醫(yī)護人員制定患者術后早期具體活動方案提供依據。

對象與方法

1 研究對象 采取方便抽樣方法，抽取解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心肝膽外科及普通外科2019年10月- 2020年5月連續(xù)收治住院行上腹部開腹手術的患者為調查對象。納入標準：1)年齡18～80歲；2)意識清楚、配合調查；3)術后第1天血流動力學穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)；4)知情同意，愿意參與研究。排除標準：1)術前存在下肢骨折、偏癱等，嚴重影響肢體活動；2)既往有嚴重器質性疾病、精神病史、腦部損傷手術史、藥物 及乙醇濫用史；3)術后轉入ICU超過24 h。

2 調查工具 1)一般資料和病情調查表：由研究者自行設計，包括患者性別、年齡、診斷、體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、其他慢性病、術前體力情況、手術部位、手術時間、術中出血量、引流管情況、實驗室指標、靜息疼痛情況、活動疼痛情況、疲乏情況、惡心嘔吐情況。①術前體力情況：采用美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)制定的0～5分評分表。0分為活動能力完全正常，與生病前無差異；5分為死亡。即分數(shù)越低，患者的體力水平越好[6]。②靜息及活動疼痛情況：采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，0～10分。0分為無痛，10分為劇烈疼痛，中間為不同程度的疼痛。③疲乏情況：采用VAS，0～10分。0分為完全沒有疲勞，10分為極度疲勞，中間為不同程度的疲乏[7]。④惡心、嘔吐情況：采用WHO標準將惡心嘔吐分為四級[8]。Ⅰ級，無惡心無嘔吐；Ⅱ級，輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐；Ⅲ級，嘔吐明顯，但無內容物吐出；Ⅳ級，嚴重嘔吐，有胃液等內容物吐出且非藥物可以控制。2) 術后第1天活動水平：采用約翰霍普金斯最高活動水平評分量表(Johns Hopkins Highest Level of Mobility，JH-HLM)[9]，量表由8個條目組成，將患者的活動水平分為床上活動、椅子就坐/站立、行走3級?？偡?～8分，1～3分代表床上活動能力，只能躺在床上為1分，能獨立翻身或床上活動為2分，坐在床沿為3分；4～5分代表椅子就坐和站立的能力，椅子就坐為4分，站立時間 ≥ 1 min為5分；6～8分代表行走能力，行走 ≥ 10步為6分，行走距離 ≥ 7.5 m為7分，行走距離 ≥ 75 m為 8分。

3 調查方法 患者一般資料于術前完成填寫，手術情況于術后返回病房后填寫；術后1 d于8：00研究者填寫病情調查表，并采用“早期活動記錄單”記錄患者術后第1天活動方式、活動距離、活動次數(shù)、活動不適，并于當日21：00采用J H-HLM量表評估患者術后第1天活動水平。

4 質量控制 由2名教授、2名副主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師、3名主管護師成立調査小組，在加速康復外科工作經驗與科研的基礎上，查閱國內外文獻，結合研究目的設定調查問卷，并進行預實驗，完善問卷內容。參與調査的醫(yī)護人員均經過統(tǒng)一規(guī)范化培訓，研究人員對填寫內容進行核對 ，以確保數(shù)據內容真實有效。

5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS18.0進行統(tǒng)計分析。計量資料若符合正態(tài)分布，以±s 表示；若不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)及四分位數(shù)表示；分類變量以頻數(shù)、百分比表示。采用Mann-Whitney U、Kruskal-Wallis H秩和檢驗進行單因素分析；將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，將JH-HLM評分作為因變量，進行多元線性回歸分 析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 研究對象一般情況 195例患者中，男性116例(59.5%)，女性79例(40.5%)；年齡18～79(55.56 ± 12.43)歲；診斷惡性腫瘤143例(73.3%)；合并慢性病69例(35.4%)；BMI＜18.5 kg/m2(偏瘦)11例(5.6%)，BMI ＞ 24.0 kg/m2(偏 重)78例(40%)；ECOG評分0～1分186例(95.4%)；手術部位胃部10例(5.1%)，肝73例(37.4%)，胰腺58例(29.7%)，膽道54例(27.7%)；手術時間50～149 min有36例(18.5%)，150～299 min有111例(56.9%)；術中出血量50～199 mL有97例( 49.7%)，200～399 mL有58例(29.7%)。

2 患者術后病情情況 患者術后1 d留置胃管125例(64.1%)；腹部引流管個數(shù)1～2個145例(74.4%)；血紅蛋白正常140例(71.8%)；白蛋白正常86例(44.1%)；白細胞正常34例(17.4%)；靜息疼痛評分0 ～3分為主，占78.5%；活動疼痛評分4 ～6分為主，占54.4%；早期疲乏評分0 ～3分為主 ，占62.1%；惡心嘔吐分級Ⅰ級為主，占67.7%。3 患者術后1 d活動水平 研究顯示，上腹部手術患者術后第1天JH-HLM評分為2～8分，即患者活動水平最低為“只能翻身”，最高為“步行活動 ≥ 75 m”。JH-HLM評分中位數(shù)為3分，患者術后 第1天平均活動水平為“坐在床沿”。見表1。

表1 上腹部手術患者術后1 d的JH-HLM評分(n, %)Tab. 1 JH-HLM score of patients on the first day after upper abdominal surgery (n, %)

4 影響患者術后1 d活動水平單因素分析 單因素分析結果顯示，年齡、手術部位、手術時間、術后1 d是否留置胃管，術后1 d腹部引流管個數(shù)、靜息疼痛評分、活動疼痛評分、早期疲乏評分、惡心嘔吐分級是術后1 d JH-HLM評分主要影響 因素(P＜0.05)。見表2。

表2 患者術后1 d活動水平單因素分析[Md(IQR)]Tab. 2 Univariate analysis of factors influencing patients’mobility level on the first day after surgery (Md[IQR])

5 影響患者術后1 d活動水平多因素分析 將JH-HLM評分作為因變量，年齡、手術部位、手術時間、術后1 d是否留置胃管，術后1 d腹部引流管個數(shù)、靜息疼痛評分、活動疼痛評分、早期疲乏評分、惡心嘔吐分級作為自變量，采用逐步回歸法(α保留=0.05，α剔除=0.10)進行多元線性回歸分析。有5個變量進入了回歸方程，按標準化回歸系數(shù)排列分別為活動疼痛評分、惡心嘔吐分級、早期疲乏評分、有無胃管、年齡。見表3。

表3 患者術后1 d活動水平多元線性回歸分析Tab. 3 Multivariate linear regression analysis of factors influencing patients’mobility level on the first day after surgery

討 論

《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》指出，腹部手術患者術后進行合理規(guī)劃的早期活動是安全有益的，并推薦術后建立每日活動目標，逐日增加活動量，積極鼓勵患者完成術后活動計劃[10]。研究發(fā)現(xiàn)，制定明確、可操作的早期活動計劃，可促進患者術后早期活動，提高活動效果[11]。醫(yī)護人員在為患者制定活動計劃時，必須充分了解患者活動耐受水平。因此，本研究使用JH-HLM量表調查上腹部術后患者早期活動水平。研究結果顯示，上腹部術后患者早期活動水平較低，52.3%患者以床上活動為主。這與劉林等[12]的研究結果相比，早期活動水平較低，可能與本研究納入的研究對象手術部位不僅包括胃部，還包括肝、胰腺、膽道等，且手術創(chuàng)傷較大，患者術后疼痛、疲乏、惡心嘔吐等不適感較嚴重有關。

單因素和多因素分析顯示，年齡、有無胃管、活動疼痛評分、早期疲乏評分、惡心嘔吐分級這5個因素對術后第1天活動水平有影響。其中，患者年齡越大，術后第1天活動水平越低。趙霞[13]研究顯示，老年人由于多個組織、器官和神經系統(tǒng)生理功能衰退，術后體能降低，加之害怕跌倒及傳統(tǒng)觀念等因素影響，導致術后早期下床活動率較低，且存在較高的跌倒、暈厥、脫管等風險。然而，老年患者腸蠕動恢復慢、心肺功能較差，長期臥床會增加其術后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，術后早期活動對老年術后患者至關重要。這提示醫(yī)護人員應該對腹部術后老年患者的早期活動狀況給予足夠的了解和重視，定期對患者進行身體康復情況評估，并制定下床活動安全標準：對于符合標準的患者，盡早幫助其確定合適的活動方案，督促和指導活動；對于不符合標準的患者，可指導其進行床上肢體活動、抗阻運動等，以促進術后康復。

研究結果顯示，留置胃管患者術后第1天活動水平較低。既往研究表明，留置胃管會大大增加患者惡心嘔吐的不適感，還會造成患者活動不便，影響早期活動實施[11]。早期拔除胃管是加速康復外科理念中不可或缺的一部分。然而，部分上腹部手術由于消化道重建、患者術前胃腸功能障礙等原因，術后早期需留置胃管，以減輕術后腹脹、預防吻合口瘺發(fā)生。因此，目前難以實現(xiàn)所有上腹部手術患者術后第1天內拔除胃管。臨床實踐中，對于暫不能拔除胃管患者，應給予妥善固定，減輕活動時胃管移動帶來的不適，及時評估患者惡心嘔吐情況，必要時給予藥物治療。

研究結果顯示，活動疼痛評分是影響患者術后第1天活動水平的主要因素。上腹部手術患者傷口位于中上腹，患者在坐起及站立時會對腹部造成牽拉，引起較嚴重的疼痛。本研究中患者術后活動疼痛情況較嚴重，評分中位數(shù)為4分，說明大多患者在活動時經歷著中度以上的疼痛，且有12.8%的患者經歷著嚴重疼痛(評分7～10分)，這嚴重影響了早期活動的實施。有效鎮(zhèn)痛是確?；颊咴缙诨顒拥那疤?，推薦采用數(shù)字疼痛評分量表評估患者術后靜息及活動疼痛情況，將患者疼痛評分控制在4分以下，可有效促進患者早期活動[14]。

研究結果顯示，早期疲乏評分是影響患者術后第1天活動水平的主要因素。腹部術后患者常有疲勞癥狀，與術前身體狀況較差、營養(yǎng)不良、手術創(chuàng)傷、代謝反應及術后身體狀況退化有關[15]。本研究中患者術后早期疲乏評分中位數(shù)為3分，62.1%的患者為輕度疲乏(評分0～3分)，37.9%的患者為中度疲乏(評分4～6分)。以往國內外研究中，疲乏也是腹部術后患者早期活動的重要阻礙因素[5]。考慮可能是因為患者感到疲乏時，會認為手術大傷“元氣”，需要臥床休息，不敢下床活動。因此，醫(yī)護人員可以在術前指導患者進行康復運動鍛煉，以改善患者體能狀況[16]；此外，應加強患者營養(yǎng)狀況的評估，及時發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)不良風險的人群，早期給予合理的營養(yǎng)支持，以提高活動能力。

研究結果顯示，10.7%的上腹部術后患者惡心嘔吐分級為Ⅲ級，是影響患者術后第1天活動水平的主要因素。惡心嘔吐是常見的術后并發(fā)癥，與胃腸道改造、手術應激、麻醉藥物等多種因素有關。腹部手術相較于其他手術對患者胃腸道影響更大，術后惡性嘔吐發(fā)生率較高；其次，上腹部術后患者往往留置鼻胃管，部分患者對其非常敏感，會有一過性惡心嘔吐癥狀發(fā)生[17]。因此，在臨床工作中，醫(yī)護人員應加強對患者惡心嘔吐的觀察及處理，以減輕不適。

綜上所述，上腹部手術患者術后第1天活動水平較低，年齡、留置胃管、活動疼痛、早期疲乏、惡心嘔吐是主要影響因素。醫(yī)護人員為患者制定術后活動計劃時，應充分評估這些因素，制定可行措施，降低患者疼痛、疲乏、惡心嘔吐等主觀不適癥狀，以促進早期活動。