李志田，李龍華，江一平，王木蘭，華石瑤，胡佳，何凌，許嵩*

（1. 江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌 330004；2. 江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；3. 江西中醫(yī)消化臨床研究基地，江西 南昌 330006）

功能性腹痛綜合征（中樞介導的腹痛綜合征）［1－2］是指與胃腸道功能無關或關系不大、病程超過6 個月、持續(xù)的或頻繁發(fā)作的腹部疼痛，又稱為慢性特發(fā)性腹痛或慢性功能性腹痛。其發(fā)病機制復雜多樣，目前普遍認為內臟敏感度增高、腦腸功能互動異常及社會心理因素等是功能性腹痛發(fā)病的主要機制［3］。功能性腹痛缺乏特異性診療方法，現代醫(yī)學對本病治療措施主要為對癥用藥及針對中樞疼痛機制的治療［4－8］。部分患者常反復發(fā)作，對患者造成生理及心理雙重打擊。許多患者因不能正確認知本病，常有恥辱感，造成較大的社會負面影響。

中醫(yī)文獻并無功能性腹痛病名記載，根據其臨床表現，歸屬“腹痛”范疇。中醫(yī)學者在本病的研究上亦取得了一定成果，特別在本病的治療方面，相比于西醫(yī)治療，內服中藥、針灸、推拿、中藥外敷、穴位貼敷等中醫(yī)特色療法治療功能性腹痛療效更確切［9－14］。為更好地研究本病及規(guī)范本病的診療行為，本項目組成員在總結現有研究成果的基礎上，在中醫(yī)臨床指南修訂專家總指導組和脾胃病專家指導組的指導、監(jiān)督下，經過項目組及相關單位專家的共同努力，編寫完成《功能性腹痛中醫(yī)臨床診療專家共識》［15］。

共識起草過程中，為便于共識的起草及有完善的證據支持，項目組在多家中心醫(yī)療機構收集符合功能性腹痛診斷的臨床病例200 份，并進行了臨床一致性評價。具體數據見表1。

表1 指南臨床應用一致性統(tǒng)計表（n=200）

此次臨床一致性評價為《共識》的起草提供了有力的循證支持的同時，也反映出目前臨床實踐中功能性腹痛診療尚存在一些問題?！豆沧R》頒布以來，為進一步評價其臨床適用性，促進本病診療專家共識意見的推廣應用及指南制定，項目組擴大了臨床病例收集范圍，對《共識》內容進行了臨床一致性再評價。

1 資料和方法

1.1 資料來源

此次再評價選取了江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、宜春市中醫(yī)院、新余市中醫(yī)院、廣德市中醫(yī)院、永康市中醫(yī)院、桐廬縣中醫(yī)院和開化縣中醫(yī)院，共4 省8 市8 家中醫(yī)醫(yī)療機構為研究對象，采用前瞻性及回顧性病例調查分析，收集2018年5月—2021年7月時間范圍內符合功能性腹痛診斷的門診及住院病例91份。

1.2 研究方法

為保證所收集原始資料的客觀性，項目組在項目開展前期對病例收集人員進行了病例收集相關培訓，確保所收集病例符合項目要求。在完成病例收集后準確填寫《功能性腹痛中醫(yī)臨床診療應用評價病例調查表》。項目組將所收集的調查表數據資料進行頻數統(tǒng)計分析，并將分析結果與共識進行整體一致性評價。

1.3 評價標準

此次評價標準是根據所觀察病例臨床實際診治情況，比較與共識一致性，按百分比的評分進行定性評價［16］。≥80%為一致，60%～79%為比較一致，40%～59%為一般，< 40%為不一致。當評價為“不一致”時，應分析并填寫不一致原因。項目未填寫時，均視為不一致?？傮w一致率為一致與比較一致之和。

2 結果

2.1 診斷

91 例功能性腹痛病例中，中醫(yī)疾病診斷總體一致率為97.8%。中醫(yī)診斷同《共識》一致的有64 例，一致率70.3%，均診斷為腹痛?。惠^一致的有25 例，占整體27.5%，其中較一致病例中有23 例診斷為胃脘痛（胃痛），2 例診斷為腹脹病；余2 例病例均為一般病例，占整體2.2%，其中1 例診斷為胃痞病，1 例診斷為痞滿病。中醫(yī)疾病診斷依據一致率為61.5%，較一致率為35.2%，一般為3.3%，不一致為0%，總體一致率為96.7%。

西醫(yī)疾病診斷總體一致率為54.9%，同共識一致的有46 例，一致率為50.5%，診斷為功能性腹痛或功能性腹痛綜合征；比較一致的有4 例，較一致率4.4%，較一致病例中3 例診斷為胃腸功能紊亂，1 例診斷為腹痛；余41 例病例為一般病例，占總體45.1%，其中34 例診斷為慢性胃炎，5 例診斷為消化性潰瘍，1 例診斷為結腸息肉，1 例診斷為膽囊腺肌癥。西醫(yī)疾病診斷依據一致率為46.2%，較一致率為9.9%，一般為42.9%，不一致為1.1%，總體一致率為56.1%。

證候診斷總體一致率為49.5%，同共識一致的有10 例，一致率為11.0%；比較一致的有35 例，較一致率為38.5%；一般和不一致的分別為40 例與6 例，分別占總體比率44.0%與6.6%，6 例不一致病例中，氣虛血瘀證2 例、氣陰兩虛證1 例、濕熱下注證1 例、胃陰不足證1 例、痰濕內阻證1 例，均不符合共識所含證型。證候診斷依據中，一致率為4.4%，比較一致為40.7%，一般為51.6%，不一致為3.3%，總體一致率為45.1%。

2.2 治療

在治則一致性中，有87 例病例給出患者治則，與共識提出治則一致的有11 例，占總體病例的12.1%，較一致的有33 例，占整體36.3%，總體一致率為48.4%，一般的病例有35 例，占整體比重38.5%，不一致病例包括未給出治則4 例共12 例，不一致率為13.2%。

組方用藥中，有88 例患者予中藥湯劑治療，中藥使用率96.7%，使用率較高，使用中藥患者中，同專家共識推薦中藥相比，一致的僅有8 例，占比8.8%，較一致的有32 例，占整體35.2%，總體一致率為44.0%，一般的病例有22 例，占比24.2%，不一致病例包括未給出中藥患者3 例共29 例，不一致率較高，達31.9%。

91 位功能性腹痛患者中，有30 位患者使用了其他中醫(yī)特色療法，特色療法使用率為33.0%。同共識一致的有11 例，一致率為12.1%，較一致的有13 例，較一致率為14.3%，總體一致率為26.4%，一般的有6 例，占整體病例6.6%，余未使用特色療法病例記為不一致，占比67.0%。使用中醫(yī)特色療法包括穴位貼敷、耳穴壓豆、中藥涂擦、熱敏灸、中藥封包治療等。

2.3 預防調護

關于功能性腹痛患者的預防調攝，部分醫(yī)療機構存在未用情況，91 份病例中有56 例提及了預防調攝，11 例病例一致，一致率12.1%，45 例比較一致，較一致率49.5%，總體一致率61.6%。具體情況見表2。

表2 共識臨床應用一致性再評價統(tǒng)計表（n=91）

3 討論

根據上述調查結果可知，在診斷方面：同《共識》相比總體一致性最高的為中醫(yī)疾病診斷與中醫(yī)疾病診斷依據，總體一致率均達到95%以上；同《共識》相比總體一致率最低的為證候診斷及證候診斷依據，總體一致率均低于50%，甚則證候診斷依據總體一致率僅45.1%；西醫(yī)疾病診斷與西醫(yī)疾病診斷依據總體一致率均不高，分別為54.9%和56.1%。項目組分析各醫(yī)療機構收集病例認為，中醫(yī)疾病診斷及診斷依據總體一致率較高的原因在于功能性腹痛疾病以持續(xù)的或頻繁的腹部疼痛為癥狀特點，患者多以持續(xù)性的腹部疼痛前來就診，根據患者癥狀，不難確定患者中醫(yī)診斷。分析西醫(yī)疾病診斷不一致原因：①功能性腹痛缺乏特異性診斷方法，臨床重視程度不足，臨床醫(yī)師多在患者完善相關輔助檢查，且相關檢查未見明顯異常情況后考慮功能性腹痛診斷，致使功能性腹痛西醫(yī)疾病診斷一致率較低。此次調查結果中出現的大量慢性胃炎診斷亦是如此，多因患者胃鏡檢查提示淺表性胃炎（非萎縮性胃炎），致使臨床診斷過程中出現偏差。②患者接受程度亦是影響功能性腹痛診斷一致率較低的原因之一。多數患者看來，疾病的產生多與身體器質性改變相關，對功能性疾病的認識不足，致使醫(yī)師臨床診斷過程中，雖然部分檢查有異常，經相關治療后無法改善癥狀，即使考慮診斷為功能性腹痛，但為不使患者有思想負擔或更好地與患者溝通，優(yōu)先有明確器質性改變的臨床診斷。證候診斷方面，項目組認為：①實際臨床實踐中，患者常身兼數病，不同疾病臨床表現不一，且同種疾病臨床表現亦有不同，患者整體臨床表現復雜，常因患者主觀感受不同，表述重點不一，辨證不同。②辨證過程反應了臨床醫(yī)師中醫(yī)辨證思維，辨證思維不同，辨證結果亦有很大差別，致使辨證結果同共識辨證分型不同。

對比表1和表2功能性腹痛診斷數據可知，中醫(yī)疾病診斷、中醫(yī)疾病診斷依據總體一致率均達95%以上，兩表總體一致率相差不大；西醫(yī)疾病診斷、西醫(yī)疾病診斷依據、證候診斷、證候診斷依據中，表2 總體一致率均低于表1，且相差較明顯。項目組在整理各臨床機構評價數據后認為，一致率相差較大的主要原因在于：一方面，表1 臨床數據多來源于參與共識制定單位，對功能性腹痛的認識與共識的觀點較一致，且表1所涉及單位多為區(qū)域性頂尖臨床醫(yī)療機構，表2 涉及單位更偏重基層醫(yī)療機構，兩者臨床診療水平有一定差距，故一致率相差較明顯；另一方面，相較于表1 整體200 例數據，表2 收集數據僅91 份，個別數據的偏差對整體一致率影響更大。

在功能性腹痛治療方面：同共識相比，治則、方藥及其他治法，同共識總體一致率分別為48.4%、44.0%、26.4%，總體一致率均低于50%。針對總體一致率較低情況，項目組整理各臨床醫(yī)療機構收集數據討論分析認為：在治則方面，治則為臨床醫(yī)師充分評估患者整體病情，在所辨證基礎上，給予患者的整體治療原則，故治則同辨證分型密不可分，證候診斷一致率影響治則一致率，故治則總體一致率相對較低。方藥方面，一方面，同治則一致率較低原因相同，疾病治療均在辨證及治則基礎上遣方用藥，故一致率較低；另一方面，不同臨床機構不同醫(yī)師的個人辨證選方用藥經驗不同，致使所辨證候診斷及所選方藥同《共識》有所差別。關于其他治法使用率不高問題，項目組認為，與患者對中醫(yī)治療方法認識局限性有一定關系，部分患者尚對中醫(yī)療法認識有一定的不足，僅了解中醫(yī)傳統(tǒng)療法中口服中藥，致使對中醫(yī)其他傳統(tǒng)特色療法持懷疑態(tài)度，產生不信任感，影響臨床醫(yī)師使用其他特色治療方法；部分臨床醫(yī)師對其他療法的操作水平不足亦有一定關系，因個別中醫(yī)特色療法對臨床醫(yī)師的技術操作要求較高，專業(yè)性較強，非專業(yè)臨床醫(yī)師應用較困難，故影響使用率，致使其他療法不一致率較高。

對比表1 與表2 功能性腹痛治療數據可知，無論治則、方藥、其他療法同共識總體一致率均較低，但整體來看，表2 中方藥及其他療法總體一致率較表1分別高16.5%及9.9%。項目組分析認為，表1 所收集病例時間線為共識推出之前，表2 所涉及病例時間跨度更廣，部分病例在共識推出之后，存在參考共識治療可能。

另外，因《功能性腹痛中醫(yī)臨床診療專家共識》并未推薦具體中成藥物，故表2 未評價其一致性；表1 所評價中成藥一致性數據源于共識起草之初，經專家推薦，有數種中成藥入選共識初稿，評價過程參考共識初稿所致，后因入選中成藥不符合推薦要求，故本共識終稿未推薦中成藥物。對比表1 表2 數據亦可發(fā)現，表1 中方藥一致率統(tǒng)計是獨立進行，但表2卻合并分析。原因在于，項目組認為，臨床實踐中，方藥是密不可分的一個整體，所運用中藥均為所開處方加減，故方藥的一致性因是高度一致的，故合并分析。

4 展望

《功能性腹痛中醫(yī)臨床診療專家共識》臨床一致性再評價結果顯示，該《共識》在功能性腹痛中醫(yī)疾病診斷中，臨床一致性較高，基本符合臨床實踐。但在西醫(yī)及證候診斷與治療方面，因存在個人臨床經驗水平及各地區(qū)各醫(yī)療機構具體情況不同，臨床一致性偏低。有鑒于此，本項目組認為，對于功能性腹痛這一疾病，應該加強宣講，促進醫(yī)務人員及社會對本病的認知，對于優(yōu)秀的診治方案應加以推廣應用，這樣才能促進醫(yī)學的進步，更好地為人類健康服務，減輕社會的負擔。