聶長榮 朱昌盛 肖明虎 蒙延海 楊秋藍 王水云

100037 北京，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院成人外科中心(聶長榮、朱昌盛、王水云)，超聲科(肖明虎)，重癥監(jiān)護室(蒙延海、楊秋藍)

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一種常見的單基因遺傳病，也是年輕人群發(fā)生心原性猝死的重要原因，在普通人群中的發(fā)病率約為0.2%～0.5%[1]。約70%的HCM患者首次診斷或未來進展為肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)[2]。非持續(xù)性室性心動過速(nonsustained ventricular tachycardia，nsVT)是HCM患者心原性猝死的主要風險因素之一，也是評估是否植入埋藏式心律轉復除顫器的主要指標[3]。當前指南推薦HCM患者每12～18個月進行動態(tài)心電圖監(jiān)測，但由于每次監(jiān)測時間短，nsVT存在被低估的風險。因此，本研究旨在探究HOCM患者nsVT的危險因素，為臨床監(jiān)測nsVT及預防心原性猝死提供依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析485例于2015年1月至2017年12月在阜外醫(yī)院成人外科中心七病區(qū)診斷為HOCM且接受改良擴大Morrow術治療的患者病例資料，其中411例在外科手術前完善了24 h動態(tài)心電圖納入本研究，男性239例(58.2%)，平均年齡(45.8±14.3)歲。所有患者知情同意，本研究通過了阜外醫(yī)院倫理委員會審查(倫理批件號：2019-1213)。

1.2 診斷標準和相關定義

HOCM診斷標準[4-5]：(1)左心室顯著肥厚，舒張末期左心室最大室壁厚度≥15 mm或舒張末期左心室室壁厚度≥13 mm伴有HCM家族史；(2)靜息或激發(fā)狀態(tài)下，左心室流出道壓差≥50 mmHg，經藥物治療控制不佳；(3)排除其他系統(tǒng)性疾病引起的左心室肥厚；(4)左心室中部梗阻定義為左心室中部壓差≥30 mmHg，且中部壓差由收縮期肥厚室間隔與左心室游離壁相接觸引起[6-7]。

nsVT診斷標準：3個或3個以上連續(xù)室性期前收縮，持續(xù)時間<30 s且心率≥100次/min根據患者是否合并nsVT分為nsVT組和非nsVT組。

1.3 收集資料和觀察指標

收集患者臨床資料：基本病例資料、12導聯心電圖、24 h動態(tài)心電圖、超聲心動圖、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級、冠狀動脈造影結果(347例)等。超聲心動圖檢查采用超聲診斷儀(E9 ultrasound system，GE Healthcare，Horten，Norway)，根據美國超聲心動圖學會指南進行采集，探頭頻率為1.0～1.5 MHz。在左心室舒張末期M型超聲測量左心房前后徑；左心室壁最大厚度取左心室舒張末期任何部位測得的室壁厚度最大值；左心室流出道或左心室中部壓差以簡化伯努利方程進行計算。冠狀動脈造影顯示單支或多支冠狀動脈主要分支狹窄程度>50%者，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 nsVT檢出情況

411例HOCM患者經24 h動態(tài)心電圖檢出nsVT 53例(12.9%)，陣次2(1，2.5)陣(范圍：1～97陣)，最長陣次持續(xù)時間為5(4，8)個(范圍：3～35個)室性期前收縮，最快心室率平均為(131.4±22.1)次/min。本組患者24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測過程中未見持續(xù)性室性心動過速。

2.2 nsVT組與非nsVT組臨床資料比較

nsVT組與非nsVT組臨床資料比較見表1。nsVT組患者的糖尿病患病率顯著高于非nsVT組(9.4%比2.2%，χ2=7.812，P<0.01)，而兩組在高血壓、高脂血癥、吸煙史、既往手術史、HCM家族史或心原性猝死家族史、肺動脈高壓、心房顫動和NYHA心功能分級上比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。超聲心動圖數據提示，nsVT患者的室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室壁最大厚度顯著高于非nsVT患者；與非nsVT患者相比，nsVT患者的左心室中部梗阻的發(fā)生率顯著增高(22.6%比10.6%，χ2=6.249，P=0.01)；兩組在左心室流出道壓差、左心房前后徑、左心室舒張末期內徑、左心室射血分數、SAM征(收縮期二尖瓣前葉前向運動)及二尖瓣反流上比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

表1 HOCM合并nsVT組與非nsVT組患者的臨床資料比較

2.3 HOCM患者nsVT的危險因素分析

HOCM患者nsVT危險因素分析見表2。將單因素分析中P<0.10的變量(糖尿病史、左心室中部梗阻、室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室壁最大厚度)以及既往研究證實與nsVT相關的變量(HCM家族史或SCD家族史)納入多因素logistic回歸模型，分析表明糖尿病、左心室中部梗阻和左心室壁最大厚度是HOCM患者nsVT的獨立危險因素。

表2 HOCM患者nsVT的危險因素分析

3 討論

nsVT是HOCM患者誘發(fā)心原性猝死的主要風險之一，Monserrat等[8]研究表明，在<30歲HCM人群中，nsVT患者心原性猝死風險是非nsVT患者的4.35倍，在>30歲的HCM人群中，nsVT患者心原性猝死風險是非nsVT患者的2.16倍，總體nsVT患者的心原性猝死風險是非nsVT患者的2.8倍。Spitito等[9]研究發(fā)現，在低危(NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅱ級)HCM人群中，nsVT患者發(fā)生心原性猝死的風險是非nsVT患者的2.4倍。Wang等[10]研究也發(fā)現，nsVT與埋藏式心律轉復除顫器治療的室性心動過速獨立相關。臨床上動態(tài)心電圖監(jiān)測時間短，nsVT的檢出率容易被低估。因此，評估HCM患者nsVT風險因素至關重要。

本研究表明，在校正其他因素后，左心室壁最大厚度是HOCM患者nsVT的一個獨立危險因素，這一結論與既往研究結果一致。Weissler-Snir等[11]對73例HCM患者進行了研究，顯示左心室壁最大厚度與nsVT的發(fā)生率呈正相關(r=0.28，P=0.016)。左心室壁厚度越大越容易出現心肌缺血，從而促進心肌纖維化的形成，觸發(fā)nsVT。Levine等[12]分析了103例HCM患者的磁共振成像資料，發(fā)現左心室壁厚度越大心肌釓延遲后增強容積越大。與此同時研究也表明，與心肌無釓延遲后增強的患者相比，心肌釓延遲后增強容積>10%的患者nsVT發(fā)生率增加10倍，且心肌釓延遲后增強容積越大越可能發(fā)生nsVT。

此外，左心室中部梗阻也是HOCM患者nsVT的一個獨立危險因素。由于在HCM人群中左心室中部梗阻的患病率低，因此相關研究較少。本研究中有50例患者合并左心室中部梗阻，約為12.2%，與以往研究報道的左心室中部梗阻發(fā)生率在8%～12.9%之間一致[6-7]，高于Yan等[13]報道的在中國HCM患者中左心室中部梗阻發(fā)生率約3%。一方面原因可能是，Yan等納入的是1994—2011年的病例，該時間段正處于我國HCM診治的高速進展階段，可能對左心室中部梗阻的認識還相對不足，導致左心室中部梗阻被低估；其次，樣本納入的選擇偏倚也是一個重要原因，本研究未納入肥厚型非梗阻性心肌病患者。既往的病例報告和小樣本病例研究結果提示，左心室中部梗阻與室性心動過速甚至心原性猝死有關[14]。Yan[13]和Cai等[15]在60例左心室中部梗阻患者的觀察性研究中發(fā)現，19例(31.7%)患者動態(tài)心電圖提示nsVT，顯著高于心尖肥厚型心肌病患者nsVT的發(fā)生率(2%)。以上研究的結果與本研究結論一致。目前，左心室中部梗阻增加nsVT發(fā)生率的具體機制尚不完全清楚，可能與其增加心尖部后負荷，導致心尖區(qū)氧需求增加及心肌收縮增強擠壓冠狀動脈微血管引起心肌血供減少有關[16]。此外，左心室中部梗阻是心尖室壁瘤形成的重要因素，而心尖室壁瘤是nsVT的重要預測因子[17]。

與此同時，在本研究中nsVT組患者糖尿病的患病率顯著高于非nsVT組。并且，多因素分析表明糖尿病是HOCM患者發(fā)生nsVT的獨立風險因素。Wang等[18]在分析2型糖尿病對HOCM手術患者中期預后的影響中也發(fā)現，合并糖尿病的HOCM患者在術前及術后nsVT的發(fā)生率顯著高于未合并糖尿病的HOCM患者。糖尿病是冠狀動脈及心臟微血管功能障礙的主要風險因素，常導致心肌灌注不足，誘發(fā)心肌缺血[19-20]。長期心肌缺血是心肌纖維化的重要原因，而心肌纖維化是nsVT的重要預測因子。HCM患者由于心肌細胞肥大、心肌細胞排列紊亂，心肌灌注較健康人群降低。HCM患者合并糖尿病更容易導致心肌缺血的發(fā)生。

本研究也有一定的局限性。首先，本研究是探究nsVT危險因素的回顧性研究，存在其固有的偏倚?；仡櫺缘夭±Y料采集，對于病例資料中未記錄既往用藥史的患者，只能以術前用藥作為患者用藥史的替代，進行用藥史分析；其次，由于樣本量有限及隨訪資料獲取困難，未能直接闡明nsVT及其風險因素與HOCM患者心原性猝死的關系；此外，本研究僅納入術前最近一次24 h動態(tài)心電圖進行nsVT的發(fā)生率分析，存在其被低估的風險，需要長時間、多頻次的動態(tài)心電圖監(jiān)測結果對nsVT的風險進行驗證。

綜上所述，糖尿病、左心室中部梗阻及左心室壁最大厚度是HOCM患者發(fā)生nsVT的獨立危險因素。因此，對于合并糖尿病、左心室中部梗阻、左心室壁顯著肥厚的HOCM患者應提高關注，在積極治療原發(fā)病的同時也應積極進行動態(tài)心電圖監(jiān)測。

利益沖突：無