步涵，王蘭英

（商丘市第一人民醫(yī)院，河南 商丘 476100)

顱腦損傷是顱腦組織受到暴力損傷引起，重度顱腦損傷是一種危重急癥，患者由于長(zhǎng)時(shí)間的昏迷，可喪失自主呼吸功能，導(dǎo)致窒息性死亡［1］。氣管插管機(jī)械通氣是利用物理方法改變患者自主呼吸，保證機(jī)體的換氣、通氣功能，挽救患者生命。然而氣管插管長(zhǎng)期應(yīng)用可引起多種并發(fā)癥，尤以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP)最為常見(jiàn)，VAP多在通氣48 h至拔管48 h內(nèi)發(fā)生［2］。VAP的發(fā)生可加重患者的原有病情，引起脫機(jī)困難，延長(zhǎng)患者的治療時(shí)間，甚至危及患者生命。氣管插管期間給予相應(yīng)的護(hù)理措施可減少或防止VAP的發(fā)生。本研究探討集束化護(hù)理預(yù)防重度顱腦損傷氣管插管患者VAP的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年6月我院收治的437例重度顱腦損傷患者，按照入組單雙順序分為兩組。觀察組219例，年齡28～65歲，平均（47.86±5.61)歲；男134例，女85例。對(duì)照組218例，年齡30～66歲，平均（48.23±5.74)歲；男130例，女88例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受氣管插管機(jī)械通氣；②對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并呼吸衰竭；②伴有肺部疾??；③合并心衰、腎衰；④入院24 h內(nèi)死亡。

1.3 護(hù)理方法對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括協(xié)助患者調(diào)整合適體位，做好口腔清潔、排痰護(hù)理，監(jiān)測(cè)患者生命體征。觀察組給予集束化護(hù)理，具體措施如下：①抬高床頭至30°～45°，在足底鋪軟枕，抬高下肢，防止出現(xiàn)壓力性損傷，定時(shí)協(xié)助患者翻身、叩背等。②口腔護(hù)理：抬高床頭后將沖洗液從患者一側(cè)嘴角注入，在對(duì)側(cè)負(fù)壓吸引，注意插管深度，沖洗結(jié)束后根據(jù)患者的口腔酸堿度選擇適合的護(hù)理液擦拭口腔。③呼吸道干預(yù)：維持氣囊壓力在25～30 cmH2O，每4 h監(jiān)測(cè)1次氣囊壓力，防止呼吸道黏膜損傷及氣道分泌物誤吸。利用叩背操作及肺部體療儀等促進(jìn)排痰，對(duì)于痰液黏稠或排痰不暢者，采用霧化方式稀釋痰液，1周更換1次呼吸機(jī)管路。④每天用含氯消毒液擦拭病房地面及物品表面，定時(shí)用紫外燈消毒。限制病房探視次數(shù)，探視時(shí)間為10 min，家屬穿戴隔離服離床2 m探視。⑤邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并為患者制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，提升患者的免疫力。

1.4 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)兩組的VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間。監(jiān)測(cè)兩組的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)、二氧化碳分壓（Pa-CO2)、血氧飽和度（SaO2)。從社會(huì)生活、軀體活動(dòng)、睡眠情況、精力4個(gè)方面評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，分值越高則生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料［n（%)］采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（±s)采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間比較觀察組的VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組的VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間比較［n（%），±s］

表1 兩組的VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間比較［n（%），±s］

組別 n VAP發(fā)生率 機(jī)械通氣時(shí)間（d) 住ICU時(shí)間（d)觀察組 219 6（2.74) 7.16±2.48 7.13±2.37對(duì)照組 218 29（13.30) 10.52±3.27 10.47±3.57 χ2/t 16.545 12.106 11.527 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組的血?dú)庵笜?biāo)比較干預(yù)后，觀察組的PaO2、SaO2水平均高于對(duì)照組，PaCO2水平低于對(duì)照組（P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組的血?dú)庵笜?biāo)水平比較（±s）

表2 兩組的血?dú)庵笜?biāo)水平比較（±s）

時(shí)間 組別 n PaO2（mmHg) PaCO2（mmHg) SaO2（%)干預(yù)前 觀察組 219 51.99±9.62 77.62±12.37 70.52±9.53對(duì)照組 218 52.17±9.68 77.65±12.89 70.23±9.74 t 0.195 0.025 0.315 P 0.846 0.980 0.753干預(yù)后 觀察組 219 88.08±18.27 51.03±9.35 97.37±15.73對(duì)照組 218 73.74±12.03 58.97±10.47 82.37±12.68 t 9.686 8.362 10.972 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組的生活質(zhì)量評(píng)分比較觀察組的社會(huì)生活、軀體活動(dòng)、睡眠情況、精力評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組的生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組的生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 社會(huì)生活 軀體活動(dòng) 睡眠情況 精力觀察組 219 8.17±1.09 8.65±1.02 8.09±1.19 8.16±1.17對(duì)照組 218 5.68±1.21 5.32±1.48 5.35±1.41 5.47±1.23 t 22.603 27.396 21.956 23.425 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

重度顱腦損傷患者病情危急，由于昏迷時(shí)間較長(zhǎng)故需接受氣管插管，VAP為氣管插管常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥［3］。氣管插管的機(jī)械作用可損傷咽喉，加之氣管插管直接通向肺部，咽喉部黏膜纖毛的濾過(guò)及防御功能喪失，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。胃管留置可抑制括約肌功能，引起胃液反流，細(xì)菌在呼吸道內(nèi)繁殖，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。有研究［4］表明，機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)可增加VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，原因在于接受氣管插管的患者身體機(jī)能衰弱，免疫力低下，對(duì)外來(lái)細(xì)菌的抵御作用減退，長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，探尋合適的護(hù)理干預(yù)措施，減少重度顱腦損傷患者VAP的發(fā)生已成為臨床研究的熱點(diǎn)。

集束化護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為核心的干預(yù)措施，每項(xiàng)具體措施均有循證依據(jù)作為理論支撐［5］。有研究［6］將集束化護(hù)理應(yīng)用于疾病干預(yù)及并發(fā)癥預(yù)防，取得了令人滿意的效果。本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用于重度顱腦損傷患者，主要從以下幾方面進(jìn)行護(hù)理：①抬高床頭30°～45°，保證呼吸道的通暢，改善患者的呼吸功能；此外，抬高頭部可防止反流及誤吸的發(fā)生，防止因?qū)Ч芏氯鸬姆尾扛腥尽＂谕ㄟ^(guò)口腔沖洗及擦洗保證患者口腔的清潔，防止口腔內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖，防止VAP的發(fā)生。③呼吸道黏膜損傷及濕潤(rùn)度不足可增加VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)呼吸道護(hù)理，維持氣囊壓力恒定，減少病原菌對(duì)呼吸道的侵襲、定植。④責(zé)任護(hù)士作為與患者接觸最多的人員，在為患者提供各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)其身體可能攜帶病原菌，誘發(fā)VAP的發(fā)生。集束化護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌及消毒隔離操作，限制家屬的探視頻次及時(shí)間，降低病原菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。⑤重度顱腦損傷患者由于機(jī)體功能減退，免疫力降低，對(duì)外界的抵抗力較弱，故在護(hù)理期間通過(guò)營(yíng)養(yǎng)師的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給，防止?fàn)I養(yǎng)不良，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)患者的恢復(fù)［7］。本研究結(jié)果顯示，觀察組的VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間均短于對(duì)照組，提示集束化護(hù)理可促進(jìn)患者恢復(fù)。原因可能為，集束化護(hù)理通過(guò)體位、口腔、呼吸道護(hù)理及嚴(yán)格消毒、營(yíng)養(yǎng)支持等措施可降低病原菌感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)機(jī)械通氣時(shí)間的縮短對(duì)降低VAP發(fā)生率亦有積極意義。血?dú)庵笜?biāo)可反映機(jī)體氧供、酸堿平衡情況，其變化情況可用于患者病情的評(píng)估［8］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的PaO2、SaO2水平均高于對(duì)照組，PaCO2水平低于對(duì)照組，社會(huì)生活、軀體活動(dòng)、睡眠情況、精力等生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，提示觀察組的呼吸功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)而生活質(zhì)量改善更為顯著。

綜上所述，集束化護(hù)理可有效預(yù)防重度顱腦損傷氣管插管患者VAP的發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。