陳莉娜，陳光恒

（1陽西總醫(yī)院婦女兒童醫(yī)院 婦科，廣東 陽江 529800；2陽西總醫(yī)院人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科，廣東 陽江 529800)

盆腔膿腫采用藥物保守治療的療程長，抗生素長期反復(fù)應(yīng)用，常導(dǎo)致慢性盆腔膿腫或繼發(fā)粘連，削弱患者生育能力并引起慢性盆腔痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［1-2］。因此，對于藥物治療無效的患者，除少數(shù)低位膿腫可通過后穹窿切開引流外，推薦采用外科手術(shù)以徹底切除病灶。目前，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)成為臨床治療本病的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。而為了局限病灶，預(yù)防炎癥擴散，提高手術(shù)效果，術(shù)前予以患者抗感染治療十分必要，但對于抗感染治療后手術(shù)時機的選擇尚存在爭議。本研究選取我院近年收治的盆腔膿腫患者，探討不同時機腹腔鏡手術(shù)的療效與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院婦科2018年1月至2020年8月收治的盆腔膿腫患者62例，隨機分為兩組，分別于不同時機進行手術(shù)治療。試驗組31例，年齡24～57歲，平均（42.12±5.77)歲；急慢性盆腔炎17例，婦科手術(shù)史8例，宮內(nèi)節(jié)育器3例，其他3例；包塊最大徑4.1～7.6 cm，平均（5.31±1.67)cm。對照組31例，年齡22～58歲，平均（41.96±5.71)歲；急慢性盆腔炎18例，婦科手術(shù)史9例，宮內(nèi)節(jié)育器2例，其他2例；包塊最大徑4.3～7.5 cm，平均（5.33±1.81)cm。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①婦科收治的女性病例；②經(jīng)癥狀、查體、血液檢查、超聲、陰道后穹隆穿刺等綜合檢查確診為盆腔膿腫；③符合外科手術(shù)指征，接受擇期腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前采用聯(lián)合抗生素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染性休克等盆腔膿腫嚴(yán)重并發(fā)癥；②膿腫破裂需行急診手術(shù)；③臨床資料不全。

1.3 治療方法兩組患者術(shù)前均接受抗感染治療，經(jīng)驗性采用頭孢呋辛鈉配伍喹諾酮類或替硝唑的治療方案。試驗組連續(xù)治療3 d后行腹腔鏡盆腔膿腫手術(shù)，對照組連續(xù)治療7 d后行腹腔鏡盆腔膿腫手術(shù)。兩組的手術(shù)方案相同，具體如下：術(shù)中頭低臀高膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。麻醉起效后，臍下緣作1 cm切口，建立人工氣腹，維持氣腹壓14 mm Hg左右。置入腹腔鏡，根據(jù)影像檢查及腹腔鏡探查的膿腫位置，于下腹壁合適位置作2～3個小切口為操作孔，置入手術(shù)器械，操作孔通常選擇臍兩側(cè)麥?zhǔn)宵c。腹腔鏡下全面探查盆腹腔，仔細觀察膿腫與鄰近組織的粘連情況，小心剝離。切開膿腫表面，邊切邊吸除流出的以及腔內(nèi)殘留的膿液及壞死組織，徹底吸除后甲硝唑溶液沖洗膿腔，視情況將病灶表面切碎取出。術(shù)后取樣膿腫分泌物進行病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果個體化應(yīng)用敏感抗生素方案進行治療至體溫降至正常5～7 d。

1.4 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計兩組的手術(shù)成功率，手術(shù)成功評價標(biāo)準(zhǔn)：患者順利完成腹腔鏡手術(shù)，無術(shù)中危象，未發(fā)生因嚴(yán)重盆腔內(nèi)粘連而中轉(zhuǎn)開腹的情況。觀察兩組的基本手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間（從開始麻醉至腹壁縫合結(jié)束)、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間（術(shù)畢至肛門首次排氣)、體溫恢復(fù)正常時間、住院時間。隨訪6個月，統(tǒng)計兩組的并發(fā)癥發(fā)生率與盆腔膿腫復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率試驗組31例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率為100.00%；對照組1例因盆腔嚴(yán)重粘連而中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率為96.77%；兩組的手術(shù)成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.016，P＞0.05)。

2.2 手術(shù)指標(biāo)兩組的胃腸功能恢復(fù)時間與住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)；試驗組的手術(shù)時間、體溫恢復(fù)時間均短于對照組，術(shù)中出血量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。見表1。

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min)術(shù)中出血量（mL)胃腸功能恢復(fù)時間（h)體溫恢復(fù)時間（h)住院時間（d)試驗組 31 55.42±3.19 85.32±11.40 34.35±7.86 31.80±9.42 6.97±0.85對照組 31 71.48±6.53 62.71±9.85 36.02±7.41 45.75±12.03 7.22±0.81 t值 12.304 8.356 0.861 5.083 1.186 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率試驗組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與隨訪復(fù)發(fā)率均略低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。見表2。

表2 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與隨訪復(fù)發(fā)率比較［n，n（%）］

3 討論

本研究觀察抗感染后不同時機行腹腔鏡盆腔膿腫手術(shù)的臨床效果，其中試驗組于抗感染治療3 d后手術(shù)屬于急性期手術(shù)，對照組于抗感染治療7 d后手術(shù)屬于延遲期手術(shù)，結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)成功率無顯著差異，與文獻［4］報道結(jié)果相符，提示急性期與延遲期腹腔鏡手術(shù)均是治療盆腔膿腫有效可行的方法。但是，試驗組患者的手術(shù)時間短于對照組，考慮原因在于盆腔膿腫急性期以炎癥滲出為主，組織粘連松懈、鈍性分離容易，方便術(shù)中操作和處理，從而更快地恢復(fù)盆腔臟器正常解剖結(jié)構(gòu)［5］。而延遲期手術(shù)，由于炎癥病程延長，膿腫及周圍組織粘連包裹成團狀，或出現(xiàn)纖維素樣粘連，增加了解剖分離的難度，從而導(dǎo)致手術(shù)時間延長，同時也有增加術(shù)中臟器損傷的風(fēng)險，操作需更加謹(jǐn)慎精細。

本研究結(jié)果顯示，試驗組的術(shù)中出血量多于對照組，與相關(guān)文獻［6］結(jié)果相符。在不考慮粘連嚴(yán)重引起器官損傷出血的前提下，主要原因在于，炎癥急性期盆腔組織充血嚴(yán)重，手術(shù)創(chuàng)面糟脆，清創(chuàng)處理過程中易發(fā)生出血。另外，急性炎癥期患者機體C反應(yīng)蛋白水平較高，會激活凝血系統(tǒng)引起異常，也是導(dǎo)致患者術(shù)中出血量增加的原因之一。而延遲期手術(shù)，經(jīng)過較長時間的抗生素治療，炎癥局限，盆腔水腫、充血明顯減輕，手術(shù)創(chuàng)面組織韌性增強，有利于減少術(shù)中出血［7］。本研究結(jié)果也顯示，試驗組的體溫恢復(fù)時間顯著短于對照組，考慮原因在于，急性期手術(shù)，膿腫清除及時，可以阻斷機體持續(xù)吸收膿液毒素，從而減輕炎性反應(yīng)，促進術(shù)后早期恢復(fù)；另外，盆腔膿腫早期感染以需氧菌為主，隨著治療時間的延長，機體氧環(huán)境與酸堿度改變，厭氧菌感染占主導(dǎo)地位，降低藥物治療效果，也是導(dǎo)致炎癥持續(xù)存在、機體炎癥指標(biāo)改善緩慢的原因。

綜上，盆腔膿腫患者抗感染治療3 d后行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間短，術(shù)后盆腔炎癥消退快，但術(shù)中出血量增加，臨床應(yīng)根據(jù)患者的實際情況，酌情把握手術(shù)時機。對于手術(shù)耐受的患者，推薦于抗感染治療3 d后行外科手術(shù)，讓患者獲益更多。