李朝陽，鄧建中，林義辦

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

直腸癌是一種發(fā)生在大腸黏膜上皮和腺體的惡性腫瘤，發(fā)病率增長速度迅猛且病死率較高，早期無明顯臨床癥狀，患者常伴有貧血、消瘦、大便次數(shù)增多等臨床表現(xiàn)［1］。目前傳統(tǒng)的腹腔鏡手術是臨床治療直腸癌的主要方式，包括五孔腹腔鏡手術、三孔腹腔鏡手術等，但由于傳統(tǒng)腹腔鏡手術過程中戳孔比較多，容易引起感染且器官損傷可能性大，患者預后效果不理想［2］。研究［3］表明，腹腔鏡目前在直腸癌中日益受到關注，經(jīng)臍減孔腹腔鏡作為新的臨床術式應運而生，以此來提高手術效果、減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究比較經(jīng)臍減孔腹腔鏡手術與傳統(tǒng)腹腔鏡手術治療直腸癌的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意，選取我院2016年11月到2017年11月期間收治的120例直腸癌患者，按照手術方式的不同分為對照組（60例，行傳統(tǒng)五孔腹腔鏡手術治療)與觀察組（60例，行經(jīng)臍減孔腹腔鏡手術治療)。納入標準：①入選患者均符合腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南（2018版)的診斷標準［4］；②無認知功能障礙；③自愿參與研究并簽署《知情同意書》。排除標準：①無法配合治療；②存在惡性腫瘤史；③術前出現(xiàn)急性癥狀，如出血、腸梗阻等。對照組中，男女比例31∶29，平均年齡（48.50±4.72)歲，平均BMI（22.74±1.14)kg/m2，距肛緣平均距離（7.34±1.43)cm；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期32例，Ⅲ期16例。觀察組中，男女比例33∶27，平均年齡（47.45±3.73)歲，平均BMI（22.66±1.34)kg/m2，距肛緣平均距離（7.41±1.09)cm；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期29例，Ⅲ期18例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。

1.2 手術方法術前準備和麻醉方式同傳統(tǒng)腹腔鏡手術。對照組行結直腸根治腹腔鏡（5孔)手術治療。觀察組行經(jīng)臍減孔腹腔鏡手術治療：①患者術前進行抗生素皮試為陰性，取改良截石位、頭低右側(cè)位，該組醫(yī)師主要有術者和扶鏡手。②超聲刀首先經(jīng)臍做縱切口（長3～4 cm)，接著逐層進腹，置入凝膠型單孔通道（日本八光公司)，建立倒三角操作通道（5 mm、5 mm、10 mm)，右下腹麥氏點處置入12 mm Trocar作為主操作孔。③仔細檢查腹腔，定位腫瘤，并檢查是否存在未發(fā)現(xiàn)的病變以確定個性化的手術方案。④手術步驟與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡結直腸癌根治術類似，采用傳統(tǒng)腹腔鏡直線型或可調(diào)節(jié)彎曲弧度的手術器械，手術步驟為：首先內(nèi)側(cè)入路游離腸系膜下動、靜脈，靠近起始部分別用血管夾夾閉后離斷；然后清掃腸系膜血管周圍淋巴結，注意保護左側(cè)輸尿管；最后沿Toldt間隙充分游離乙狀結腸、降結腸和直腸至腫瘤下方。⑤距腫瘤下緣2 cm以上裸化腸管后，用腔內(nèi)直線切割閉合器行直腸切割閉合，動作輕柔且敏捷，盡量減少病變組織或膿液沾染健康組織，從而減少自身接種情況的發(fā)生；牽開單孔通道，距離腫瘤位置約11 cm處進行腸段切除，再行荷包縫合。⑥重新合攏單孔通道，重置氣腹，經(jīng)肛行乙狀結腸-直腸端端吻合。⑦利用右下腹操作孔常規(guī)留置腹腔引流管，逐層關閉單孔切口，臍部切口皮膚層不予縫合，術后常規(guī)放置肛管。⑧術前行新輔助化療，對于吻合口位置離肛緣不足3 cm的患者，常規(guī)右下腹回腸末端預防造口，于左下腹放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標①比較兩組的圍術期手術指標；②比較兩組的術后恢復指標；③比較兩組的術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腸梗阻、切口感染、腹腔膿腫、吻合口瘺等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期手術指標觀察組的手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05)。見表1。

表1 兩組的圍術期手術指標比較（±s）

表1 兩組的圍術期手術指標比較（±s）

組別 n 手術時間（min) 術中出血量（mL) 住院時間（d)觀察組 60 121.11±16.15 50.97±16.82 6.89±2.11對照組 60 130.92±33.89 59.87±18.82 7.85±2.54 t 2.024 2.731 2.252 P 0.046 0.007 0.026

2.2 術后恢復指標術后，觀察組的排氣時間、進流食時間均短于對照組，疼痛程度低于對照組，住院費用少于對照組（P＜0.05)。見表2。

表2 兩組的術后恢復指標比較（±s）

表2 兩組的術后恢復指標比較（±s）

組別 n 排氣時間（h)住院費用（萬元)觀察組 60 34.28±6.02 3.72±0.78對照組 60 41.52±10.11 4.03±0.37 t 4.766 2.782 P 0.000 0.007進流食時間（d)3.74±1.12 5.36±1.04 8.210 0.000疼痛程度（分)2.43±0.76 3.38±0.91 6.207 0.000

2.3 術后并發(fā)癥觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（腸梗阻1例，切口感染2例)，低于對照組的16.67%（腸梗阻3例，切口感染5例，腹腔膿腫和吻合口瘺各1例)，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.227，P=0.040)。

3 討論

結直腸癌是全世界常見的第三大惡性腫瘤，發(fā)病率增長迅速，病程發(fā)展漫長，臨床治療多以外科手術如腹腔鏡切除術為主［5-6］。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，經(jīng)臍減孔腹腔鏡手術由主刀醫(yī)師獨立完成，在一定程度上能夠更好地應對術中突發(fā)情況。在如今醫(yī)療專業(yè)人員培養(yǎng)要求日益提高素質(zhì)以適應“2030健康中國”規(guī)劃的時代背景下，擅長減孔手術的醫(yī)師更受青睞。

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，減孔腹腔鏡手術（單孔)逐漸在臨床上得到推廣應用，該術式能夠在獲得與五孔腹腔鏡手術效果相當?shù)那疤嵯拢M可能減輕并發(fā)癥，減少組織器官損傷，防止感染，減輕套管反復摩擦切口給患者造成的疼痛，加速患者身心康復，增強結直腸癌患者的近遠期療效［7］。研究［8］表明，經(jīng)臍減孔腹腔鏡手術僅需要主刀醫(yī)師和扶鏡手兩人，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術，在保證手術效果一致的前提下，能夠減少人力成本，減輕圍術期治療和護理的負擔，但同時因視野暴露不足和器械互相干擾，影響手術者對深度和距離的判斷，對手術者提出了更高要求［9］。本研究結果顯示，經(jīng)臍減孔腹腔鏡手術治療的直腸癌患者的手術時間、住院時間、排氣時間及進流食時間均短于傳統(tǒng)腹腔鏡手術患者，且術中出血量較少，術后疼痛程度較輕，住院費用較少，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，表明經(jīng)臍減孔腹腔鏡手術可改善患者的胃腸功能，預防營養(yǎng)不良導致的免疫低下，達到較佳的治療效果，加速患者術后康復進程。

綜上所述，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，經(jīng)臍減孔腹腔鏡手術的手術時間更短，疼痛程度更輕，住院費用更低，術后并發(fā)癥更少，值得臨床應用推廣。