陶 晶，曾慶枝，黨 金，仇劍崟

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心心理咨詢門診，上海 200030；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心上海市疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心，上海 200030

2020年伊始，新型冠狀病毒肺炎在湖北武漢暴發(fā)并迅速蔓延至全國。在疫情面前，所有人都經(jīng)受了心理上的考驗。因為疫情初期對病毒的不了解，很多人都出現(xiàn)了恐慌、擔(dān)憂，甚至過度防護的行為。大量的醫(yī)務(wù)人員站在抗疫一線與病毒戰(zhàn)斗，過度疲憊、緊張工作的同時也承擔(dān)著隨時被感染的風(fēng)險。因此在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件面前，民眾的應(yīng)激反應(yīng)需要得到關(guān)注。所謂應(yīng)激反應(yīng)，就是個體在遭遇到應(yīng)激源或應(yīng)激性生活事件時，引起的心理、生理和行為的改變。劇烈而持續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)可能會影響身心健康。之所以針對新型冠狀病毒肺炎疫情所導(dǎo)致的心理應(yīng)激反應(yīng)制定專門的調(diào)查評估問卷，主要是目前國內(nèi)外缺乏現(xiàn)成的自評式評估工具來全面地評估重大事件后的心理應(yīng)激反應(yīng)，而有的是一些訪談式的他評工具，這對于大面積人群的篩查和識別高危人群來說不切實際。本問卷雖然是專門針對新型冠狀病毒肺炎疫情編制，但對于可能發(fā)生的其他重大公共衛(wèi)生事件后人們的心理應(yīng)激反應(yīng)評估工具的編制設(shè)計可以起到較好的借鑒和參考的作用，如可以對部分和應(yīng)激源相關(guān)的問題進行調(diào)整。因此為了了解和評估疫情下民眾產(chǎn)生的心理應(yīng)激反應(yīng)狀況，同時為了更好地對其進行干預(yù)，本研究編制了“新型冠狀病毒肺炎心理應(yīng)激調(diào)查問卷”。該問卷主要聚焦于重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件之后可能出現(xiàn)的心理應(yīng)激反應(yīng)，如疫情相關(guān)的抑郁、焦慮、軀體化、生理功能變化等，同時進行分界值的劃分，這樣更有助于針對不同嚴(yán)重程度人群進行不同的干預(yù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

接受線下問卷調(diào)查的對象為2020年1月31日—2020年2月7日至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心門診就診患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員。每天上午固定時間發(fā)放問卷。共發(fā)放問卷253份，收回253份，剔除缺失數(shù)據(jù)嚴(yán)重的問卷后得到有效問卷248份。其中男性101人，女性147人，年齡14～78歲，平均年齡為（35.14 ±12.89 ）歲。同時為進一步了解全國群眾疫情發(fā)生后的心理應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)情況，本研究通過舒輔智慧心理測試在線平臺施測CPDI，從1月31日至2月29日線上共收集了75 867份有效問卷。其中，男性28 751人（37.9%），女性47 116人（62.1%）；18歲以下為17 277人（22.8%），18～30歲為19 064人（25.1%），31～40歲為21 333人（28.1%），41～50歲為12 413人（16.4%），51～60歲3 836人（5.1%），60歲以上為1 944人（2.6%）。在本量表的信效度數(shù)據(jù)分析過程中，使用線下的248份問卷數(shù)據(jù)進行問卷效標(biāo)效度分析及分界值判別分析，使用線上共75 867份問卷數(shù)據(jù)進行問卷信度分析及結(jié)構(gòu)效度分析。

1.2 心理健康自評問卷

心理健康自評問卷（Self-reportingQuestionaire-20，SRQ-20）由WHO組織專家團隊進行編制，為自評量表，共20個條目。每個條目2點計分，得分越高表示精神失調(diào)癥狀越突出。SRQ-20的臨床參考指標(biāo)為7/8分，高于標(biāo)準(zhǔn)則應(yīng)引起關(guān)注。在WHO發(fā)布的SRQ指導(dǎo)手冊中，全面分析了SRQ的效度；分析表明，該量表具有良好的信效度［1］。該量表用作自編量表總分的效標(biāo)。

1.3 患者健康問卷抑郁量表

患者健康問卷抑郁量表（Patient health questionnaire-9，PHQ-9）由美國精神病協(xié)會編制，是基于DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)編制［2］，由9個條目組成，為抑郁癥狀自評量表，對每個條目進行0～3分的分?jǐn)?shù)賦值，總分27分；0～4分為沒有抑郁，5～9分為可能輕度抑郁，10～14分為可能有中度抑郁，15分及以上為可能有重度抑郁。以往曾在在我國多個人群中進行信效度檢測，具有較好的信度及效度［3-4］。該量表用作自編量表總分的效標(biāo)。

1.4 廣泛性焦慮量表

廣泛性焦慮量表（General anxiety disorder-7，GAD-7）由美國精神病協(xié)會編制，基于DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)焦慮癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)編制［2］，由7個條目組成，為焦慮癥狀自評量表，對每個條目進行0～3分的分?jǐn)?shù)賦值，總分21分；0～4分沒有焦慮，5～9分可能輕度焦慮，10～14分可能有中度焦慮，15分及以上可能有重度焦慮。何筱衍等［5］研究顯示該量表中文版信效度良好。該量表用作自編量表總分的效標(biāo)。

1.5 新型冠狀病毒肺炎心理應(yīng)激調(diào)查問卷

新型冠狀病毒肺炎心理應(yīng)激調(diào)查問卷［Corona Virus Disease 2019（COVID-19）Peritraumatic Distress Index，CPDI］以ICD-11精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于特殊恐怖癥以及應(yīng)激相關(guān)障礙［6-7］為理論基礎(chǔ)，在問卷形成初稿時借鑒了應(yīng)激相關(guān)障礙領(lǐng)域?qū)＜业呐R床實踐經(jīng)驗，同時改編了前人量表中的條目。應(yīng)激反應(yīng)的定義中提出的對應(yīng)激反應(yīng)描述包括生理、心理和行為3個方面，而通常對一個人心理狀態(tài)的描述包括其當(dāng)前情緒、認(rèn)知和行為的表現(xiàn)。因此綜合上述，本量表編制時分成了情緒、認(rèn)知、行為反應(yīng)及生理反應(yīng)4大類條目。其中，條目1、3、4、5、6、13為情緒反應(yīng)；條目7、9、10、15、16、17為認(rèn)知反應(yīng)；條目2、8、11、12、21為行為反應(yīng)；條目14、18、19、22、23、24為生理反應(yīng)。條目提問內(nèi)容上圍繞本次疫情作為應(yīng)激源而編寫。初稿形成后請2兩名精神科主任醫(yī)師對問卷的條目進行審核，量表的評分細(xì)則由從事應(yīng)激相關(guān)障礙專業(yè)的1名主任醫(yī)師及1名主治醫(yī)師參考其他相關(guān)量表制定。之后邀請20位普通大眾對問卷條目詞語表達的流暢性和準(zhǔn)確性進行了校正，量表的語言表達盡量遵循簡單明了、通俗易懂、措辭準(zhǔn)確和符合中國文化背景的原則。研究小組在綜合專家和大眾反饋意見的基礎(chǔ)上，最終形成初始問卷如表1所示。初始問卷共計條目24條，條目進行0～4分的賦值，總分96分。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0 進行統(tǒng)計分析，定量資料以x±s表示。CPDI的信度評估采用內(nèi)部一致性分析計算克龍巴赫α系數(shù)（Cronbach′s α coefficient，Cronbach′s α）、條目間及條目與總分的相關(guān)性、條目刪除后相關(guān)系數(shù)改變等指標(biāo)來評定。效標(biāo)效度采用相關(guān)分析，計算CPDI得分與PHQ-9、GAD-7、SRQ等自評量表得分的Pearson相關(guān)系數(shù)來評定。判別效度采用受試者特征曲線（receiver operator characteristic analysis，ROC），以PHQ-9、GAD-7、SRQ綜合評估結(jié)果作為判定標(biāo)準(zhǔn)，計算不同分界值下CPDI篩查出現(xiàn)可疑應(yīng)激反應(yīng)和明確應(yīng)激反應(yīng)的靈敏度和特異度，從而確定合適的界值。結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析，并通過正交旋轉(zhuǎn)法來明確因子結(jié)構(gòu)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 描述性分析

本研究被試的量表評分及癥狀嚴(yán)重程度情況分布如表2所示。

表2 各量表評分及嚴(yán)重程度分布情況（n=248）Tab 2 Distribution of scores and severity of each scale（n=248）

2.2 CPDI初始量表的信效度分析結(jié)果及條目篩選過程

2.2.1 24 項CPDI信度分析 線上75 867例問卷的分析結(jié)果顯示4項CPDI的Cronbach′s α=0.953；項目相關(guān)分析結(jié)果顯示條目5與總分的相關(guān)性偏低，為0.410；其余23項目項總計相關(guān)系數(shù)為0.591 ～0.779 。刪除條目5后Cronbach′s α=0.954 ，故考慮刪除條目5。

2.2.2 24 項CPDI結(jié)構(gòu)效度分析 采用線上75 867份問卷數(shù)據(jù)進行探索性因子分析，結(jié)果顯示從條目5中提取的公因子方差=0.368 ，提取信息＜0.4 ，同樣需考慮刪除條目5。經(jīng)方差最大的正交旋轉(zhuǎn)后提取4個因子，有8個條目分別在2個因子的載荷值均大于0.4 ，且差值＜0.2 ，跨緯度比較嚴(yán)重，分別為條目4、6、7、8、12、18、20、21，故考慮刪除上述條目。經(jīng)過篩選，最終形成15項CPDI量表。

2.3 15 項CPDI量表信度分析

通過對線上75 867例問卷的分析，15項CPDI的Cronbach′s α系 數(shù) 為0.932 ，去 除 每 項 后，該 量 表 的Cronbach′s α系數(shù)為0.924 ～0.930 ，達到信度≥0.700 的標(biāo)準(zhǔn)。項總計相關(guān)系數(shù)為0.580 ～0.784 ，均符合≥0.300 的標(biāo)準(zhǔn)，說明各個條目均是必須且同等重要。具體情況如表3所示。

表3 項目總計統(tǒng)計量Tab 3 Total item statistics

2.4 15 項CPDI量表結(jié)構(gòu)效度

采用線上75 867份問卷數(shù)據(jù)對15項CIPD進行結(jié)構(gòu)效度分析。為保證量表各項目具有共同的變異性，先進行Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）檢驗與Barlett′s球形檢驗，檢驗結(jié)果為：KMO＝0.951 ，Bar let t′s檢驗P=0.000 ；提示量表的結(jié)構(gòu)效度可以采用因子分析法。經(jīng)最大方程差旋轉(zhuǎn)后顯示該量表中有2個因子的特征根＞1，2因子結(jié)構(gòu)累積貢獻率為60.02 3%（滿足提取信息最低要求），3因子累積貢獻率為66.41 2%，4因子負(fù)荷為0.491 ～0.681 累積貢獻率為72.00 6%（信息提取比較充分）；根據(jù)原先量表設(shè)計的4個內(nèi)容構(gòu)想，提取了4個因子。4個因子分別歸納為情緒因子（條目1、2、3）、焦慮相關(guān)認(rèn)知行為因子（條目9、10、11）、抑郁相關(guān)認(rèn)知行為因子（條目13、14、15、16、17）、軀體化因子（條目19、22、23、24）。具體條目內(nèi)容詳見表1。具體分析過程如表4～表6所示。其中情緒因子維度的內(nèi)部一致性分析結(jié)果顯示Cronbach′s α=0.953；焦慮相關(guān)認(rèn)知行為因子維度內(nèi)部一致性分析結(jié)果顯示Cronbach′s α=0.783；抑郁相關(guān)認(rèn)知行為因子維度內(nèi)部一致性分析結(jié)果顯示Cronbach′s α=0.914；軀體化因子維度的內(nèi)部一致性分析結(jié)果顯示Cronbach′s α=0.848。

表4 公因子方差Tab 4 Common factor variance

表6 旋轉(zhuǎn)成分矩陣Tab 6 Rotation component matrix

表5 解釋的總方差Tab 5 Total variance of the explanation

2.5 15 項CPDI量表效標(biāo)效度

采用線下248份問卷數(shù)據(jù)進行效標(biāo)效度分析。以PHQ-9、GAD-7及SRQ-20作為效標(biāo)。效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒肺炎心理應(yīng)激調(diào)查問卷與PHQ-9的相關(guān)系數(shù)為0.670 （P=0.000 ），與GAD-7的相關(guān)系數(shù)是0.699 （P=0.000 ），與SRQ-20的相關(guān)系數(shù)是0.711 （P=0.000），說明本量表對應(yīng)激相關(guān)癥狀的預(yù)測效度是比較理想的。

2.6 15 項CPDI量表分界值判別

采用線下248份問卷數(shù)據(jù)進行分界值判別。判別15項CPDI篩查可疑存在癥狀分界值時，先把被試分為2組，分別為正常組和可疑存在癥狀組，判別標(biāo)準(zhǔn)為PHQ≥5分且GAD≥5分，最終得到其ROC曲線下面積為0.861；劃界分為10分時，靈敏度為0.822 ，特異度為0.811 （圖1）。判別篩查確定存在癥狀分界值時，把被試分成無確定癥狀組和確定存在癥狀組，判別標(biāo)準(zhǔn)為PHQ≥10且GAD≥10且SRQ≥8，最終得到其ROC曲線下面積為0.879；劃界分為14分時，靈敏度為0.815 ，特異度為0.824 （圖2）。具體分界值判別情況如表7所示。

圖1 篩查正常/可疑存在癥狀的ROC曲線Fig 1 Roc curve of screening normal/suspected symptom

圖2 篩查無確定癥狀/確定存在癥狀的ROC曲線Fig 2 Roc curve of screening unconfirmed symptom/confirmed symptom

表7 不同分界值劃分靈敏度及特異度情況Tab 7 Sensitivity and specificity of different boundary values

3 討論

本研究問卷的編制是為了有針對性地了解新型冠狀病毒肺炎疫情之下民眾產(chǎn)生的急性心理應(yīng)激反應(yīng)情況，并篩查其嚴(yán)重程度，以便盡早對其進行心理干預(yù)。

關(guān)于量表的編制，本研究結(jié)合了ICD-11精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于特殊恐怖癥以及應(yīng)激相關(guān)障礙的主要癥狀條目為量表編制的理論基礎(chǔ)。我們知道新型冠狀病毒是在人體發(fā)現(xiàn)的一種新型的病毒，會對感染者產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響，甚至死亡。在疾病暴發(fā)之初，由于缺乏對病毒和疾病的了解及應(yīng)對，故人們的心理反應(yīng)類似恐懼癥，例如人們可能對此過度防護，談“病毒”色變，同時對新冠病毒相關(guān)的內(nèi)容有明顯恐懼情緒。同時作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，病毒的快速傳播及廣泛致病，導(dǎo)致人們社會生活發(fā)生重大改變，也對人們的心理產(chǎn)生沖擊，因此會讓人們產(chǎn)生不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，如焦慮、低落、擔(dān)心、恐懼、憤怒、否認(rèn)等等。本研究通過參考以往常用的評估抑郁、焦慮以及應(yīng)激相關(guān)量表，如PHQ-9、GAD-7及SRQ-20問卷，對相應(yīng)的情緒癥狀進行評估。本問卷初始問卷共計條目24條，條目進行0～4分的賦值，經(jīng)過信效度分析進一步進行條目篩選，后確定為15項CPDI為最終版本的問卷。本量表在所選取的較大樣本中展現(xiàn)了較好量表內(nèi)部信度。

在量表效度方面，我們對該量表的效標(biāo)效度及結(jié)構(gòu)效度進行了分析。應(yīng)激反應(yīng)實際上是人的心理、生理及行為的綜合反應(yīng)，其中抑郁、焦慮情緒是最常見以及最核心的應(yīng)激心理反應(yīng)。PHQ-9問卷囊括了抑郁相關(guān)心理、認(rèn)知、行為及軀體癥狀的綜合表現(xiàn)，GAD-7則囊括了焦慮相關(guān)的心理及軀體癥狀，SRQ-20則包括了與抑郁、焦慮有關(guān)的多維度癥狀，與GAD-7及PHQ-9相互補充。因此選用這3個量表作為效標(biāo)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)CPDI與PHQ-9、GAD-7及SRQ-20均有較高的相關(guān)性，說明與現(xiàn)行的常用量表相比，本量表對于應(yīng)激之后的抑郁、焦慮及心理痛苦相關(guān)的內(nèi)容的預(yù)測具有較高的真實性。根據(jù)因子分析的結(jié)果，本量表得出4個因子，分別為情緒、焦慮/抑郁認(rèn)知行為、軀體化相關(guān)癥狀，這些因子較好地反映了應(yīng)激相關(guān)心理困擾的特點，說明本量表內(nèi)部結(jié)構(gòu)合理。

在分界值制定方面，最佳分界值應(yīng)同時具有高敏感性和高特異性的篩查作用。本研究采用的ROC曲線分析為診斷性試驗研究中最常用的分析法；AUC是用來評價診斷試驗效果的指標(biāo)，其值越大，說明試驗的診斷價值越大［8］。本研究中得到AUC分別為0.861 和0.879 ，表示診斷準(zhǔn)確度較高?？赡艽嬖谛滦凸跔畈《痉窝紫嚓P(guān)應(yīng)激及心理痛苦的分界值為10/11分，確定存在新型冠狀病毒肺炎相關(guān)應(yīng)激及心理痛苦的分界值為14/15分，該分界值有助于找出癥狀相對嚴(yán)重的人群，并對其進行進一步的心理干預(yù)。

本研究存在一定的局限性。本次調(diào)查是在本次疫情暴發(fā)1月內(nèi)，而被試的應(yīng)激狀態(tài)是隨著時間的推移而變化的。我們知道，應(yīng)激反應(yīng)包括了急性應(yīng)激反應(yīng)和慢性應(yīng)激反應(yīng)。本研究問卷主要針對的是急性應(yīng)激反應(yīng)，而隨著應(yīng)激源的變化或時間的流逝，大多數(shù)的急性應(yīng)激反應(yīng)會逐漸消失，只有小部分可能會發(fā)展成慢性應(yīng)激反應(yīng)或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，因此本問卷的使用主要適用于對急性應(yīng)激反應(yīng)進行調(diào)查，存在一定的時效性。另外，本次調(diào)查雖然線上有較大的樣本量，但并非抽樣選取不同特征人群，并沒有形成常模，還有待進一步完善各不同人群的常模。從目前來看疫情呈現(xiàn)全世界暴發(fā)態(tài)勢，可能較長時間存在，同時在中國不能完成排除有再次暴發(fā)的可能，因此本評估工具可以持續(xù)評估疫情對民眾心理的影響。

本研究顯示本量表的內(nèi)部一致性信度、效標(biāo)效度及結(jié)構(gòu)效度良好。所以本研究所編制的量表可推薦用于新型冠狀病毒肺炎疫情相關(guān)心理癥狀的篩查，10/11分可作為可能存在相關(guān)心理癥狀的分界點，14/15分可作為確定存在相關(guān)心理癥狀的分界點。

參·考·文·獻

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