陳慶，吳志輝，馬梅

福建省婦幼保健院，福建福州 350001

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）特指發(fā)生在妊娠期的糖尿病，是一種較為常見的妊娠期并發(fā)癥，其發(fā)病的主要原因可能與胰島素抵抗作用或遺傳等因素有關(guān)[1]。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，該疾病不僅會(huì)增加孕婦流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，更容易誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，并且有較高的風(fēng)險(xiǎn)演變?yōu)?型糖尿病，危及母體的生命安全[2-3]。對(duì)胎兒而言，容易出現(xiàn)巨大兒、早產(chǎn)、胎兒畸形或胎兒生長受限等不良分娩結(jié)局，因此早期的篩查、診斷、治療及干預(yù)對(duì)保障母嬰安全有重要意義[4]。目前，糖耐量指標(biāo)是GDM臨床診斷的主要依據(jù)，具有經(jīng)濟(jì)、快捷、方便和準(zhǔn)確的優(yōu)勢，而妊娠期孕婦血脂異常者發(fā)生GDM風(fēng)險(xiǎn)及孕產(chǎn)婦的新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率增高，從而推測妊娠期血脂異常與GDM具有很強(qiáng)的相關(guān)性[5]。對(duì)此，該研究2020年1—12月選取136例GDM患者和130名產(chǎn)檢各項(xiàng)指標(biāo)均屬正常的產(chǎn)婦進(jìn)行研究，探討血脂和糖耐量試驗(yàn)在GDM患者臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院建檔產(chǎn)檢的孕婦展開研究，共計(jì)納入受檢者266例，其中136例患者GDM患者納入研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）》[6]中關(guān)于GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單胎妊娠；③無先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)等征兆；④妊娠前無糖尿病史和糖尿病家族遺傳史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①人工輔助受孕者；②多胎妊娠者；③合并心臟病、高血壓、前置胎盤及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等內(nèi)外科疾病者；④存在先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)的跡象者；⑤既往產(chǎn)檢資料不全者。另外130名各項(xiàng)產(chǎn)檢指標(biāo)均屬正常妊娠孕婦納入對(duì)照組，不符合GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)同研究組排除標(biāo)準(zhǔn)一致。

1.2 方法

檢測儀器為雅培Ci16200全自動(dòng)生化儀，血糖采用己糖激酶法。三酰甘油（TG）采用GPO-PAP法?？偰懝檀迹═C）采用CHOD-PAP底物法，低密度脂蛋白（LDLC）采用直接法-表面活性劑清除法，Glu、TG、TC、LDL-C的試劑和標(biāo)準(zhǔn)品由康美生物科技股份有限公司提供。室內(nèi)質(zhì)控血清由Bio-RAD公司提供。所有受檢者均于清晨空腹行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，依次抽取受檢者空腹0、1、2 h后的靜脈血液，在抽取空腹血液的同時(shí)另抽取一管血液測定患者血脂指標(biāo)，具體包括TG、TC和LDL-C。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組一般資料、TG、TC和LDL-C等血脂指標(biāo)，OGTT 0、1、2 h之間的差異。采用Logistic回歸方程分析GDM發(fā)生的高危因素。

②對(duì)兩組受檢者進(jìn)行追蹤隨訪，詳細(xì)記錄其分娩結(jié)局，對(duì)比兩組在巨大兒、早產(chǎn)兒、胎膜早破、胎兒窘迫和新生兒黃疸方面的發(fā)生率。

③參考2011年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）[7]建議采納的IA DPSG提出的新標(biāo)準(zhǔn)，于孕周24～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。檢測0、1、2 h血糖，分別以5.1、10.0和8.5 mmol/L為界，任何一項(xiàng)高于界值即可確診為GDM，定義為陽性。血脂標(biāo)準(zhǔn)檢測中：參考《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[8]若TG≥2.26 mmol/L、TC≥6.62 mmol/L、LDL-C≥4.14 mmol/L，滿足上述任意一項(xiàng)即可定義為陽性；以上述3種檢測方式任意兩項(xiàng)檢測結(jié)果為陽性表示聯(lián)合檢測為陽性，以O(shè)GTT試驗(yàn)結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較血脂檢測與OGTT檢測結(jié)果的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Logistic回歸方程計(jì)算，以是否為GDM為因變量，受檢者一般資料為自變量，α=0.05為逐步篩選變量的標(biāo)準(zhǔn)。采用一致性檢驗(yàn)驗(yàn)證患者的檢測結(jié)果，當(dāng)Kappa值在0.75以上表示陽性和陰性檢測結(jié)果的一致性良好；當(dāng)Kappa值在0.4～0.74之間表示檢測結(jié)果的一致性一般；當(dāng)Kappa值不足0.4時(shí)則表示檢測結(jié)果的一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、孕周等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組TG、TC、LDL-C、OGTT 0 h、1 h和2 h對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 影響因素分析

將上述有差異的選項(xiàng)代入Logistic回歸方程分析顯示TG、TC、LDL-C均是GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

表2 影響因素分析

2.3 兩組分娩結(jié)局比較

研究組巨大兒、早產(chǎn)兒、胎膜早破、胎兒窘迫和新生兒黃疸發(fā)生率分別與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較[n(%)]

2.4 血脂和OGTT試驗(yàn)陽性診斷一致性比較

OGTT試驗(yàn)診斷陽性率為51.13%（136/265）、陰性率為48.87%（130/266）；血脂指標(biāo)診斷陽性率為50.38%（134/266）、陰性率為49.62%（132/266），為兩組對(duì)比Kappa=0.970，一致性良好，見表4。

表4 血脂和OGTT試驗(yàn)陽性檢出情況比較（n=133）

3 討論

經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，GDM主要發(fā)病機(jī)制與孕婦體內(nèi)胰島素分泌減少和對(duì)胰島素的敏感性降低密切相關(guān)[9]。胰島素是一種調(diào)節(jié)胎兒生長的主要激素，對(duì)于GDM患者而言，其機(jī)體內(nèi)的血糖水平偏高，大量的血糖會(huì)借助胎盤提供給胎兒，造成胎兒體內(nèi)的血糖水平升高，進(jìn)一步刺激胰島素的分泌增加，使胎兒生長過度，形成巨大兒[10]。與此同時(shí)，當(dāng)GDM患者機(jī)體長期處于高血糖的狀態(tài)時(shí)，極易誘發(fā)胎盤血管的病變，從而影響胎盤的供血功能，不僅增加酮癥酸中毒的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，也易引發(fā)早產(chǎn)、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局[11]。該研究結(jié)果證實(shí)，研究組巨大兒、早產(chǎn)兒、胎膜早破、胎兒窘迫和新生兒黃疸等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率均高于對(duì)照組（P<0.05），該研究結(jié)果與郭艷霞[12]研究結(jié)果一致，觀察組不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率高于對(duì)照組（P<0.05），由此可見，GDM的存在不利于母嬰的生命安全，故而需及早給予有效的篩查、診斷、治療和干預(yù)，從而降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

目前，OGTT試驗(yàn)是臨床最常見的用于診斷GDM的生化指標(biāo)[13]。經(jīng)該研究發(fā)現(xiàn)，研究組受檢者TC、TG、LDL-C和OGTT值均高于對(duì)照組（P<0.05），由此可見，GDM患者和健康正常孕婦在血脂方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故而推測，血脂與GDM有密切關(guān)系。經(jīng)研究顯示，妊娠期期間，孕婦的血脂水平會(huì)隨著孕齡的增長而逐漸增高，到孕晚期階段時(shí)血脂水平會(huì)達(dá)到高峰。然而血脂水平的增高在一定范圍內(nèi)可以為胎兒正常發(fā)育提高能量，并且還可為妊娠、分娩和產(chǎn)后哺乳儲(chǔ)備一定的能量，屬于一種正常的生理現(xiàn)象[14-15]。但對(duì)于GDM患者而言，在體內(nèi)炎癥因子和脂肪因子的作用下，會(huì)直接造成血管內(nèi)皮功能紊亂，削弱胰島素對(duì)脂肪酸的作用，造成機(jī)體內(nèi)的糖代謝異常，而體內(nèi)血脂水平也隨之發(fā)生不同程度的改變，如TC、TG、LDL-C水平升高[16]。與鐘秋招等[5]研究結(jié)果一致，GDM組TC、TG、LDL-C水平高于健康妊娠組（P<0.05）。此外，在女性妊娠早期階段，胎兒對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)需求會(huì)隨著孕周的增加而逐漸增加，經(jīng)胎盤從母體獲取的葡萄糖更是能量的主要來源，也正因如此，孕婦血漿的葡萄糖隨妊娠的進(jìn)展而降低，其中空腹血糖的降低比例大約在10%；而到了孕中晚期，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增多，對(duì)胰島素的敏感性也會(huì)隨著孕周的增加而降低，若機(jī)體未能進(jìn)行有效的代償，最直接的表現(xiàn)也會(huì)導(dǎo)致空腹血糖水平的升高，故空腹血糖水平越高，孕婦患上GDM的風(fēng)險(xiǎn)越高[17-18]。而OGTT屬于一種葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)，可用于了解人體胰島β細(xì)胞功能和機(jī)體對(duì)血糖的調(diào)節(jié)能力，一直被公認(rèn)為是診斷糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)[19]。在該研究中，將血脂指標(biāo)用于GDM患者的臨床診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩者在診斷GDM方面Kappa=0.970，診斷的一致性良好，充分凸顯血脂在GDM的診斷和預(yù)測中具有更高的臨床價(jià)值，可用于該疾病的早期診斷篩查。

綜上所述，血脂對(duì)GDM的臨床診斷具有重要意義，與OGTT診斷的一致性較高，可以為改善GDM患者的分娩結(jié)局提高可靠的參考依據(jù)，對(duì)于GDM具有較高的診斷價(jià)值。