林劍璜，盧貞，徐牡丹

福建省立金山醫(yī)院藥學(xué)部，福建福州 350028

現(xiàn)階段糖尿病已經(jīng)成為不容忽視的公共衛(wèi)生問題，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查結(jié)果，截至到2018年年末，糖尿病的患者人群數(shù)量約為4.3億人，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，糖尿病及其并發(fā)癥問題已經(jīng)得到越來(lái)越多學(xué)者的重視[1]。糖尿病腎?。―N）是糖尿病常見并發(fā)癥，會(huì)引發(fā)腎臟功能衰竭，最終危及生命，屬于微血管病變。2型糖尿病腎病具有復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，包括腎小管與腎小球基底膜增厚，腎小管間質(zhì)纖維化等，最終引發(fā)腎功能衰竭的嚴(yán)重后果。2型糖尿病腎病的發(fā)病受到一系列臨床指標(biāo)的影響，與患者的血壓、血脂、血糖等密切相關(guān)，所以在當(dāng)前臨床治療中，改善血脂、血糖等成為延長(zhǎng)2型糖尿病腎病患者生存時(shí)間的常見方法[2]。該院通過長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，厄貝沙坦與低分子肝素鈉在2型糖尿病腎病患者臨床治療中發(fā)揮著重要作用，現(xiàn)為深入了解聯(lián)合用藥方法的臨床療效，該文以2019年1月—2020年1月收治的74例患者為觀察對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院接收的74例2型糖尿病腎病患者，經(jīng)入院順序?qū)颊咂骄纸M，其中觀察組患者37例，男/女=22/15；年齡43～72歲，平均（55.86±8.23）歲；糖尿病病程3.4～7.5年，平均（5.83±1.67）年。對(duì)照組患者37例，男/女=20/17；年齡41～73歲，平均（55.79±8.41）歲；患者糖尿病病程3.1～7.8年，平均（5.79±1.70）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會(huì)提供的標(biāo)準(zhǔn)；②患者知情并自愿參與；③得到醫(yī)院倫理的支持；④年齡≥18周歲者；⑤確診為2型糖尿病者；⑥患者對(duì)隨訪的依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血糖、糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重感染并發(fā)癥患者；②參與該次研究前30 d內(nèi)出現(xiàn)頻繁血糖波動(dòng)等情況；③電解質(zhì)異?；颊?；④合并惡性腫瘤、心力衰竭以及其他可能影響療效的病癥者；⑤參與該次研究前接受過其他藥物治療；⑥妊娠以及哺乳期者；⑦患者在隨訪期間失聯(lián)。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受單純厄貝沙坦（國(guó)藥準(zhǔn)字J20171089）治療，0.15 g/次，1次/d，連續(xù)用藥兩周后可根據(jù)患者病情增加用藥量，最高為0.30 g/次，1次/d。

觀察組患者在常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用低分子肝素鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20140281），4 250 IU次/d。兩組患者均接受為期8周的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)2型糖尿病腎病的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯著改善：治療后患者尿微量白蛋白基本恢復(fù)正常，臨床癥狀消失；一般有效：尿微量白蛋白水平與治療前相比明顯改善，癥狀有進(jìn)一步緩解；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。②記錄兩組患者的血脂水平，包括膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度膽固醇（LDL-C）、高密度膽固醇（HDL-C）以及微量白蛋白與尿微量白蛋白/肌酐；③對(duì)患者的用藥安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)白介素6（IL-6）以及腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平；④對(duì)2型糖尿病腎病患者做為期1年的隨訪，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率（包括貧血、感染、心血管系統(tǒng)疾病等）、再入院率以及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組患者尿微量白蛋白與尿微量白蛋白/肌酐比較

兩組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)顯示，觀察組患者治療后的尿微量白蛋白與尿微量白蛋白/肌酐明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者尿微量白蛋白與尿微量白蛋白/肌酐比較（±s）

表2 兩組患者尿微量白蛋白與尿微量白蛋白/肌酐比較（±s）

組別尿微量白蛋白（mg/L）治療前 治療后尿微量白蛋白/肌酐比[mg/（g·Cr）]治療前 治療后觀察組（n=37）對(duì)照組（n=37）t值P值241.05±40.71 241.19±40.62 0.029 0.582 181.74±23.52 200.12±20.39 42.306 0.001 223.67±19.86 223.50±18.63 0.006 0.471 173.09±16.38 197.61±16.75 34.683 0.003

2.3 兩組患者血脂水平變化

兩組患者治療前后血脂水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者用藥后的血脂水平均有顯著改善，但組間比較證實(shí)，觀察組患者治療后的血脂要進(jìn)一步優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者血脂水平變化[（±s），mmol/L]

表3 兩組患者血脂水平變化[（±s），mmol/L]

組別觀察組（n=37）對(duì)照組（n=37）t值P值TG治療前 治療后2.85±0.43 2.79±0.42 0.306 0.527 1.20±0.18 1.79±0.16 10.305 0.019 TC治療前 治療后LDL-C治療前 治療后6.03±1.26 6.11±1.21 0.729 0.632 3.34±0.52 4.98±0.43 7.551 0.023 5.23±0.76 5.19±0.66 0.329 0.488 3.41±0.29 4.28±0.31 6.638 0.008 HDL-C治療前 治療后0.98±0.19 0.95±0.15 0.219 0.426 1.43±0.12 1.19±0.13 13.622 0.038

2.4 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較

兩組2型糖尿病腎病患者為期12個(gè)月的隨訪顯示，觀察組患者預(yù)后要明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但死亡例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示聯(lián)合用藥的遠(yuǎn)期療效滿意，見表4。

表4 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較

2.5 兩組患者炎癥指標(biāo)比較

兩組患者的相關(guān)炎癥指標(biāo)證實(shí)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)，治療后的炎癥指標(biāo)優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者炎癥指標(biāo)比較[（±s），ng/L]

表5 兩組患者炎癥指標(biāo)比較[（±s），ng/L]

組別TNF-α治療前 治療后IL-6治療前 治療后觀察組（n=37）對(duì)照組（n=37）t值P值142.63±18.42 141.98±19.03 0.007 0.863 79.82±8.43 95.06±8.22 13.325 0.008 60.73±4.45 60.32±4.61 0.342 0.193 38.49±2.04 49.56±2.15 8.063 0.001

2.6 兩組患者藥物安全性比較

兩組患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組患者藥物安全性比較

3 討論

糖尿病腎病被認(rèn)為是終末期腎病的重要危險(xiǎn)因素，被認(rèn)為是2型糖尿病患者死亡的主要原因，隨著現(xiàn)代居民醫(yī)療衛(wèi)生意識(shí)的覺醒，越來(lái)越多的患者開始關(guān)注血糖控制，雖然血糖控制滿意，但是依然不能從根本上降低2型糖尿病腎病的發(fā)病率。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病會(huì)造成患者腎臟結(jié)構(gòu)改變，造成腎小管基底膜增厚，并引發(fā)腎小球硬化等一系列問題[3-4]。而在臨床治療中，通過阻斷RAAS對(duì)尿蛋白以及糖尿病腎病的干預(yù)，已經(jīng)成為一種科學(xué)的治療方法，加之人體腎臟中存在大量的微血管，對(duì)氧化損傷十分敏感，所以在疾病發(fā)生之后，可以在疾病的多個(gè)階段發(fā)現(xiàn)腎臟損傷的出現(xiàn)，在臨床治療中，必須要針對(duì)患者病情制定科學(xué)有效的干預(yù)對(duì)策[5-6]。

該次研究重點(diǎn)分析了不同用藥方案的臨床療效，觀察組患者在接受厄貝沙坦聯(lián)合低分子肝素鈉治療后，觀察組為97.30%，明顯高于對(duì)照組的75.68%（P<0.05）。從藥理作用來(lái)看，厄貝沙坦是臨床治療2型糖尿病腎病的常見藥物，被證實(shí)對(duì)于改善患者血壓、血糖具有重要意義，可以保證患者的腎功能及患者對(duì)藥物治療的耐受性[7]。同時(shí)低分子肝素鈉作為一種抗血栓劑，具有更強(qiáng)的抗凝作用，可阻止腎損害的發(fā)生[8]。作為一種科學(xué)的用藥方案，厄貝沙坦聯(lián)合低分子肝素鈉在保護(hù)患者腎臟的同時(shí)，也能阻止腎臟損傷的發(fā)展，具有滿意的臨床療效[9]。同時(shí)，該文顯示，觀察組治療后的尿微量白蛋白與尿微量白蛋白/肌酐為（181.74±23.52）mg/L、（173.09±16.38）mg/g·Cr，TG、TC、LDL-C、HDL-C分別為（1.20±0.18）、（3.34±0.52）、（3.41±0.29）、（1.43±0.12）mmol/L，優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），其原因可能：低分子肝素鈉對(duì)腎臟起到保護(hù)作用，可以加快血管基底膜陰離子的重建，因此隨著患者治療時(shí)間的推移，蛋白漏出的問題得到有效解決，并且隨著患者腎功能的改善，可以進(jìn)一步調(diào)節(jié)血脂，改善臨床癥狀[10]。除此之外，在國(guó)外文獻(xiàn)上也有低分子肝素鈉改善患者血脂的報(bào)道，患者在接受該藥物治療后，可見TG與TC水平明顯下降[11-12]。同時(shí)根據(jù)文獻(xiàn)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者的炎癥水平要明顯高于無(wú)腎病患者[13]，其原因可能為：IL-6等炎癥指標(biāo)在腎小球細(xì)胞中的表達(dá)，受到STZ誘導(dǎo)作用的影響，隨著疾病的發(fā)展，IL-6的表達(dá)程度越明顯，這可能與尿白蛋白排泄有關(guān)。在該次研究中證實(shí)觀察組患者的炎癥指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），證明聯(lián)合用藥是改善尿白蛋白排泄等癥狀的有效措施。同時(shí)也有研究指出，IL-6會(huì)進(jìn)一步調(diào)整內(nèi)皮細(xì)胞通透性，并且系膜細(xì)胞的增殖可能會(huì)引發(fā)更加嚴(yán)重的腎損傷情況[14-17]。該文結(jié)果顯示患者的IL-6水平明顯改善，且TNF-α與治療前相比也有明顯改善，這一結(jié)果提示聯(lián)合用藥的療效滿意。其次，兩組藥物的安全性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與低分子肝素鈉的用藥安全性有關(guān)，該藥物在皮下注射期間，生物利用度約為100%，并且經(jīng)由肝臟代謝，經(jīng)尿液排除，基本不會(huì)在人體中停留，因此可以避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。最后在對(duì)兩組患者做長(zhǎng)達(dá)一年的隨訪后，觀察組患者的預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示與單一的用藥方案相比，厄貝沙坦聯(lián)合低分子肝素鈉的遠(yuǎn)期療效更理想，其原因可能與聯(lián)合用藥保護(hù)患者腎臟功能、促進(jìn)尿蛋白等指標(biāo)改善等有關(guān)，再加之藥物有較高安全性有助于進(jìn)一步改善患者依從性，保障臨床治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。曾林源等[18]以76例患者為研究對(duì)象，深入分析厄貝沙坦的臨床療效后，研究結(jié)果證實(shí)治療后患者的臨床總有效率高達(dá)94.74%，高于對(duì)照組，這與該文的研究相同。該次研究也存在一定的不足，即所選患者的數(shù)量減少，且均為該地病例，臨床治療效果可能受到地域因素的限制而限制其臨床推廣。

綜上所述，厄貝沙坦聯(lián)合低分子肝素鈉滿足2型糖尿病腎病患者的臨床治療要求，該用藥方案的安全性高，可以促進(jìn)患者康復(fù)，該文研究證明，聯(lián)合用藥方法已經(jīng)成為改善患者預(yù)后的有效措施，在臨床治療中可以提高疾病的臨床療效，有助于改善患者身體的各項(xiàng)炎癥指標(biāo)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)治療方案的不足，具有科學(xué)性，應(yīng)該成為臨床治療的首選方法。