周智露,陳捷敏,劉瑞玨
1.貴州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院,貴州 貴陽(yáng) 550009;2.司法鑒定科學(xué)研究院 司法部司法鑒定重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái),上海200063
黃某,男,51 歲,因交通事故受傷就診于某醫(yī)院。經(jīng)臨床治療,遺留左側(cè)面部疼痛、麻木,聲音嘶啞等癥狀?,F(xiàn)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》(以下簡(jiǎn)稱《分級(jí)》)對(duì)黃某本次損傷所致殘疾程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。
因“車禍外傷2 h”于某醫(yī)院就診。查體:左側(cè)面部腫脹,顴部大面積擦傷,左側(cè)面部麻木,開(kāi)口度、開(kāi)口型未見(jiàn)異常,口內(nèi)未見(jiàn)傷口;頸部正中見(jiàn)一橫行擦傷,口咽部無(wú)活動(dòng)性出血、聲嘶,無(wú)明顯呼吸困難。頭顱CT 片示:左側(cè)顴弓、左側(cè)眼眶外側(cè)壁、左側(cè)上頜竇前壁及外側(cè)壁骨折,左側(cè)上頜竇積液、積血,左側(cè)頜面部皮下軟組織腫脹、積氣;右側(cè)翼顎窩、雙側(cè)皮下軟組織及縱隔內(nèi)積氣,右側(cè)甲狀軟骨骨折。電子鼻喉鏡檢見(jiàn):左側(cè)杓區(qū)、左側(cè)室?guī)?、喉室、雙側(cè)聲帶及前聯(lián)合組織損傷,聲門下黏膜完整,雙側(cè)梨狀窩見(jiàn)散在黏膜下出血。門診診斷:左側(cè)上頜骨骨折,左面部擦傷;頸部外傷,左側(cè)披裂撕裂傷。為防止患者出現(xiàn)喉水腫引起喉梗阻,予行預(yù)防性氣管切開(kāi)。
傷后1 周因“聲音嘶啞”入住某醫(yī)院。入院時(shí)查體:左側(cè)面部腫脹,氣管切開(kāi)術(shù)后,氣道通暢,無(wú)法言語(yǔ)交流。出院診斷:急性顱頸外傷,頜面部多發(fā)骨折,氣管切開(kāi)術(shù)后硬腦膜下積液、雙側(cè)少量慢性硬腦膜下血腫及肺部感染。
傷后11個(gè)月喉鏡示:舌根光滑,會(huì)厭光滑,雙側(cè)披裂光滑,左室?guī)Х屎?、后段肉芽樣物突起,右?cè)室?guī)Ч饣髠?cè)聲帶暴露不清,右側(cè)聲帶慢性充血、略肥厚,雙側(cè)聲帶活動(dòng)好,雙側(cè)梨狀窩光滑、無(wú)積液。聲學(xué)測(cè)試報(bào)告示:最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間4.45 s(正常參考值10 s),基頻110.07 Hz(正常參考值85~155 Hz),基頻微擾2.42%(正常參考值0.50%),振幅微擾6.82%(正常參考值3.00%),音強(qiáng)60 dB(正常參考值82 dB)。GRBAS(元音)分級(jí)為G3、R3、B3、A3、S0,GRBAS(言語(yǔ))分級(jí)為G3、R3、B3、A3、S0[G 代表總嘶啞度,R 代表粗糙聲,B 代表氣息聲,A 代表無(wú)力嗓音,S 代表緊張嗓音;0為正常,1為輕度異常,2為中度異常,3為嚴(yán)重異常]。
1.3.1 體格檢查
自訴左側(cè)面部疼痛、麻木。頸部對(duì)稱,頸前區(qū)可見(jiàn)氣管切開(kāi)瘢痕。張口度3 橫指。聲音嘶啞、低,聲音連續(xù)性可,言語(yǔ)清晰度良好。無(wú)呼吸困難、吞咽困難,無(wú)氣促,爆破音發(fā)音可。
1.3.2 閱片所見(jiàn)
受傷當(dāng)日頭頸CT 片示:左側(cè)顴弓骨折,斷端錯(cuò)位明顯;左側(cè)眼眶外側(cè)壁骨折,左側(cè)上頜竇前壁、外側(cè)壁骨折;顱骨骨皮質(zhì)連續(xù),腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯外傷性改變;頸部多發(fā)軟組織積氣,右側(cè)甲狀軟骨骨折(圖1A),喉內(nèi)軟組織水腫,喉前庭壁軟組織破裂(圖1B),左側(cè)聲帶區(qū)軟組織腫脹、積氣。傷后11 個(gè)月CT 片示:頜面部多發(fā)陳舊性骨折,右側(cè)甲狀軟骨骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷,斷端成角,骨折線模糊(圖1C)。
圖1 頸部CT 平掃片F(xiàn)ig.1 CT scan of the neck
被鑒定人黃某頭頸部交通傷,后遺器質(zhì)性聲音嘶啞,依照《分級(jí)》第5.10.3.4 條之規(guī)定,構(gòu)成人體損傷十級(jí)殘疾。
聲音嘶啞[1]常見(jiàn)于不同原因?qū)е碌穆晭楸浴④涬衤楸缘?,但外傷?dǎo)致喉內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞也可引起聲音嘶啞。咽喉?yè)p傷可分為閉合性咽喉?yè)p傷、開(kāi)放性咽喉?yè)p傷和喉腔內(nèi)部損傷,主要表現(xiàn)為咽喉疼痛、出血、呼吸困難、聲音嘶啞或失聲、吞咽困難、喘鳴等[1-2]。本例系閉合性咽喉?yè)p傷,多為頸部遭受外界暴力直接擊打所致,如拳擊、道路交通事故等,較大暴力作用時(shí)可致頸部軟骨骨折,軟骨間連接、喉肌和黏膜挫傷,嚴(yán)重者可發(fā)生出血、斷裂等,后期咽喉部新生肉芽組織或瘢痕引起腔隙狹窄,可遺留功能障礙,如聲音嘶啞、吞咽困難等。本例中被鑒定人因交通事故致頸部外傷,其損傷符合暴力作用致甲狀軟骨變形,超過(guò)其彈性限度而引起甲狀軟骨骨折,喉部軟組織損傷、水腫并出現(xiàn)臨床癥狀。根據(jù)本案例的致傷方式、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)所見(jiàn),具有引起器質(zhì)性聲音嘶啞的損傷基礎(chǔ)。至于是依照“5.10.3.4 器質(zhì)性聲音嘶啞”評(píng)定為十級(jí)殘疾,還是依照“5.9.2.25 發(fā)聲功能或者構(gòu)音功能障礙(輕度)”評(píng)定為九級(jí)殘疾,經(jīng)過(guò)專家組討論后認(rèn)為器質(zhì)性聲音嘶啞是比條款中“輕度發(fā)聲功能障礙”更輕的一種損害后果。損傷基礎(chǔ)應(yīng)較單、雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)障礙更輕,如局限性的聲帶小結(jié)、瘢痕或局限性的喉部損傷。本案被鑒定人在自然狀態(tài)下的日常交流中僅表現(xiàn)為聲音嘶啞,但在錄音檢查時(shí)有加重表現(xiàn),因此,分析聲學(xué)測(cè)試報(bào)告的檢查結(jié)果也摻雜了主觀因素的影響,綜合分析,認(rèn)為評(píng)定為十級(jí)殘疾更為合理。
在鑒定此類案件時(shí),要注意是否存在引起聲音嘶啞的疾病或神經(jīng)損傷。外傷后遺留聲音嘶啞應(yīng)注意區(qū)分是器質(zhì)性還是功能性。器質(zhì)性聲音嘶啞有明顯外傷史,影像學(xué)檢查可根據(jù)損傷部位不同出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn),損傷嚴(yán)重者喉鏡檢查[1-2]早期可出現(xiàn)喉腔變形等新鮮損傷征象,后期可遺留喉部瘢痕,喉結(jié)構(gòu)異常形態(tài),聲門變窄或聲帶運(yùn)動(dòng)障礙。功能性發(fā)聲障礙[2]又稱癔癥性失聲,喉結(jié)構(gòu)正常,多見(jiàn)于女性,表現(xiàn)為突發(fā)聲音嘶啞,失聲程度可不同,在咳嗽、哭笑時(shí)發(fā)音可正常。發(fā)聲時(shí)喉結(jié)處可不觸及震動(dòng)感,在鑒定過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)了解患者病史并仔細(xì)進(jìn)行喉部檢查,根據(jù)其特征與器質(zhì)性聲音嘶啞相鑒別。
喉返神經(jīng)不完全損傷時(shí)(一側(cè)外展肌神經(jīng)纖維受累較重,內(nèi)收肌神經(jīng)纖維損傷較輕,或僅支配外展肌神經(jīng)纖維受累)[1-2],臨床癥狀不明顯,可有短暫聲音嘶啞,劇烈運(yùn)動(dòng)后感氣促,通常不伴呼吸困難。間接喉鏡檢查,吸氣時(shí)傷側(cè)聲帶不能外展,發(fā)聲時(shí)聲帶能閉合。喉返神經(jīng)不完全麻痹時(shí)患者聲音嘶啞不明顯,以呼吸困難為其主要癥狀。雙側(cè)喉返神經(jīng)完全麻痹時(shí)[2],患者存在明顯的聲音嘶啞,說(shuō)話時(shí)間短,發(fā)音疲勞,聲音小,猶如耳語(yǔ),有漏氣感,無(wú)明顯呼吸困難。單側(cè)喉返神經(jīng)完全麻痹[2-3]時(shí),早期可出現(xiàn)氣息聲、雙音(發(fā)出的聲音在短時(shí)間內(nèi)可聽(tīng)到兩個(gè)音),后期發(fā)音又接近正常。喉上神經(jīng)麻痹最常見(jiàn)癥狀為聲音嘶啞伴氣息聲,音調(diào)降低(最為突出),音域變窄,音量變小,發(fā)音時(shí)間縮短。喉上神經(jīng)損傷會(huì)出現(xiàn)聲門上喉腔黏膜感覺(jué)消失、咽喉部感覺(jué)消失或異常。對(duì)于喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)的損傷可根據(jù)其病史、體格檢查、影像學(xué)資料、喉肌電圖檢查等明確診斷。
另外,“聲”和“音”兩個(gè)字通常被合在一起,實(shí)則兩者在產(chǎn)生的基礎(chǔ)上就有一定的區(qū)別。外傷后遺留構(gòu)音功能障礙是指構(gòu)音器官存在損傷基礎(chǔ),表現(xiàn)為發(fā)音不準(zhǔn)或不能發(fā)音等,應(yīng)與運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、自身中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病所引起的構(gòu)音障礙、顱腦損傷或重癥肌無(wú)力等疾病引起的語(yǔ)言功能障礙相鑒別。
2.2.1 發(fā)聲障礙分級(jí)
呼出的氣流振動(dòng)聲帶及共鳴系統(tǒng)產(chǎn)生嗓音,這一過(guò)程稱為“發(fā)聲”。發(fā)聲功能障礙主要表現(xiàn)為音量、音調(diào)、音質(zhì)的變化。呼吸系統(tǒng)和聲帶存在異常形態(tài)或功能障礙導(dǎo)致發(fā)聲障礙,主要表現(xiàn)為音量和音調(diào)降低、音質(zhì)粗糙、嘶??;而共鳴器官存在功能障礙或結(jié)構(gòu)異常時(shí),主要表現(xiàn)為嗓音的清晰度下降、節(jié)律和語(yǔ)調(diào)異常、發(fā)音不準(zhǔn)確(如難以發(fā)出爆破音)等。兩者有時(shí)難以準(zhǔn)確區(qū)分,也常有共存,在鑒定時(shí)關(guān)鍵要明確損傷基礎(chǔ),然后進(jìn)行針對(duì)性檢查。
根據(jù)《分級(jí)》中附錄B.23、B.24,發(fā)聲障礙可分為重度和輕度。前者為聲啞、不能出聲;后者為發(fā)音過(guò)弱、聲嘶、低調(diào)、粗糙、帶鼻音。根據(jù)《分級(jí)》第5.8.2.18、5.9.2.25 條之規(guī)定,重度、輕度發(fā)聲功能或構(gòu)音功能障礙分別評(píng)定為八級(jí)、九級(jí)殘疾。除此之外,《分級(jí)》第5.10.2.4 條規(guī)定器質(zhì)性聲音嘶啞評(píng)定為十級(jí)殘疾,但《分級(jí)》附錄及適用指南[4]對(duì)此并無(wú)詳細(xì)解釋。
2.2.2 主觀聽(tīng)覺(jué)評(píng)價(jià)方法
目前臨床上嗓音主觀聽(tīng)覺(jué)評(píng)價(jià)方法[3]主要包括日本言語(yǔ)語(yǔ)音學(xué)會(huì)制定的嗓音嘶啞GRBAS 法、美國(guó)言語(yǔ)及聽(tīng)力協(xié)會(huì)提出的嗓音聽(tīng)感知一致性評(píng)估(consensus auditory-perceptual evaluation of voice,CAPEV)分級(jí)、RBH 分級(jí)法、布法羅嗓音測(cè)驗(yàn)圖(Buffalo voice profile,BVP)、嗓音測(cè)驗(yàn)分析略圖(vocal profile analysis scheme,VPA)及斯德哥爾摩嗓音評(píng)估(Stockholm voice evaluation,SVE)等。上述方法可對(duì)發(fā)聲器官的功能進(jìn)行評(píng)估,同樣作為主觀檢測(cè)方法的言語(yǔ)清晰度評(píng)估方法,可對(duì)構(gòu)音器官進(jìn)行功能評(píng)估。
GRBAS 法能夠間接反映發(fā)音時(shí)聲帶的基本特征[3],即聲帶振動(dòng)程度、聲門閉合程度及聲帶肌的張力。李紅艷等[5]曾用此評(píng)估方法分析不同疾病導(dǎo)致的聲音嘶啞特點(diǎn)。此評(píng)估方法包括總嘶啞度(grade,G)、粗糙聲(rough,R)、氣息聲(breathy,B)、無(wú)力嗓音(asthenic,A)和緊張嗓音(strained,S)5 個(gè)描述參數(shù)。使用方法分為2 種:(1)在環(huán)境噪聲<45 dB 的檢查室里詢問(wèn)被檢者,被檢者以最自然的音調(diào)和音量回答,由4~5 名從事嗓音醫(yī)療專業(yè)人員分別評(píng)分,最后進(jìn)行分級(jí)。(2)在專用檢查室內(nèi)通過(guò)單向電容式話筒,在距離被檢者口前下方約10 cm 處,采集患者的聲音樣本(被檢者以最舒適的語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)速和音強(qiáng)朗讀一段內(nèi)容相同的文字,約15 s),再轉(zhuǎn)錄到計(jì)算機(jī),由專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估。檢查結(jié)果分為正常(0 級(jí))、輕度異常(1 級(jí))、中度異常(2 級(jí))、重度異常(3 級(jí))4 個(gè)等級(jí)。此外,同樣作為主觀聽(tīng)覺(jué)評(píng)估方法的言語(yǔ)清晰度評(píng)估在臨床及各種殘級(jí)鑒定中因簡(jiǎn)單易行而廣泛采用,其主要根據(jù)聽(tīng)眾能準(zhǔn)確理解說(shuō)話者表達(dá)信息的程度分為4 級(jí)[4]:一級(jí)為極重度功能障礙,只能發(fā)簡(jiǎn)單音,語(yǔ)言能力喪失;二級(jí)為重度功能障礙,有一定發(fā)音能力,言語(yǔ)清晰度10%~30%;三級(jí)為中度功能障礙,具有發(fā)音能力,言語(yǔ)清晰度31%~50%;四級(jí)屬輕度功能障礙,具有發(fā)音能力,言語(yǔ)清晰度51%~70%。根據(jù)《分級(jí)》規(guī)定,三、四級(jí)評(píng)定為輕度功能障礙(未達(dá)重度范圍),一、二級(jí)評(píng)定為重度功能障礙。
本例聲學(xué)測(cè)試報(bào)告中的最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間、基頻微擾、振幅微擾、音強(qiáng)等均為嗓音分析參數(shù),其中最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間[3]是指深呼吸后舒適發(fā)音的最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間,正常成年男性平均持續(xù)20 s;基頻微擾反映粗糙聲程度、聲音嘶啞程度,正常值<0.5%;振幅微擾反映聲音嘶啞程度,正常值<3%,被檢者檢查結(jié)果均不在正常范圍內(nèi)。GRBAS 法結(jié)果顯示被檢者除緊張嗓音正常外,其余均為重度異常。主觀聽(tīng)覺(jué)評(píng)價(jià)方法已廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)發(fā)聲及構(gòu)音功能障礙,由于其在測(cè)量時(shí)具有一定的主觀性,所以不能完全依靠檢測(cè)結(jié)果予以評(píng)定,需要結(jié)合臨床病史、相應(yīng)影像學(xué)資料、自然狀態(tài)下的日常交流情況及客觀檢測(cè)等來(lái)綜合評(píng)定。
2.2.3 客觀檢測(cè)評(píng)價(jià)方法
客觀檢測(cè)評(píng)價(jià)方法[1]包括聲帶運(yùn)動(dòng)檢測(cè)、嗓音學(xué)檢測(cè)、空氣動(dòng)力學(xué)檢測(cè)、喉肌電圖檢查等。聲帶運(yùn)動(dòng)檢測(cè)可觀察聲帶振動(dòng)頻率、對(duì)稱性、周期性、幅度、聲帶黏膜波及聲門閉合形態(tài)。嗓音聲學(xué)檢測(cè),可為嗓音質(zhì)量提供客觀定量依據(jù)??諝鈩?dòng)力學(xué)檢測(cè)可間接推測(cè)聲門閉合狀態(tài)、聲帶張力情況及質(zhì)量改變。喉肌電圖檢查可區(qū)分聲帶運(yùn)動(dòng)障礙來(lái)自神經(jīng)麻痹、功能性障礙還是杓狀軟骨固定。
發(fā)聲和構(gòu)音障礙在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中屬于比較疑難的問(wèn)題,損傷機(jī)制千變?nèi)f化,并且缺乏成熟的客觀檢查方法。經(jīng)過(guò)對(duì)本案例進(jìn)行分析討論,筆者認(rèn)為,對(duì)于外傷導(dǎo)致聲音嘶啞的法醫(yī)學(xué)鑒定,主要圍繞“三定”原則(定性、定位、定量),高東等[6]在《肢體周圍神經(jīng)損傷法醫(yī)學(xué)鑒定和檢驗(yàn)》中也運(yùn)用“三定”原則進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。定性是指是否存在引起發(fā)聲器官的損傷,損傷的程度與傷后臨床表現(xiàn)及后期遺留功能障礙是否符合;定位是指明確損傷部位,不同部位損傷出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn);定量是指損傷的程度及可能出現(xiàn)的功能障礙程度,損傷與功能障礙之間的因果關(guān)系。從“三定”原則出發(fā),結(jié)合相關(guān)輔助檢查及鑒定時(shí)查體所見(jiàn),可以幫助鑒定人判斷遭受的損傷是否能夠引起相應(yīng)的損害后果。仍需注意的是,目前雖有一定的主客觀檢查方法,但是在司法鑒定中,大部分患者并不配合;雖然“三定”原則可以在一定程度上幫助鑒定人在鑒定過(guò)程中判斷被檢者是否存在偽裝的情況,但是有時(shí)想要得到較為真實(shí)的損傷后果還是存在一定難度。