張孟周，賈宇晴，于天水，侯偉良，鄂曉霏，劉冉，張海東

1.司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京 100088；2.中國政法大學(xué) 證據(jù)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100192；3.哈爾濱大工司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所，黑龍江 哈爾濱150000

1 案 例

1.1 簡要案情

某男，43 歲，2009 年被診斷為“慢性腎功能不全、高血壓病”，行血液透析及口服藥物治療。2015年5月行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后不久即出現(xiàn)排斥反應(yīng)，血清肌酐超過300 μmol/L（正常參考值62～106 μmol/L）。經(jīng)多次復(fù)診并調(diào)整抗排異治療方案，效果欠佳，血清肌酐進(jìn)行性上升，并出現(xiàn)眼瞼、雙下肢水腫，夜間胸痛伴憋氣，惡心，嘔吐，飲食差，睡眠差，小便量少。2018年3 月14 日—4 月2 日于某醫(yī)院行常規(guī)檢查示：血尿素氮由58.0 mmol/L 逐漸上升至99.3 mmol/L（正常參考值1.8～7.3 mmol/L），血清肌酐由844.4 μmol/L 逐漸上升至1 782.4 μmol/L，血紅蛋白由61 g/L 逐漸下降至37 g/L（正常參考值131～172 g/L）。因經(jīng)濟(jì)原因，未行系統(tǒng)性治療。2018 年4 月6 日，患者突發(fā)呼吸驟停、意識喪失，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：血尿素氮112.3 mmol/L，血清肌酐2 455.0 μmol/L，血紅蛋白33 g/L，氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）＞45 000 pg/mL（正常參考值＜300 pg/mL），血糖2.5 mmol/L（正常參考值3.9～6.1 mmol/L），K+濃度6.4 mmol/L（正常參考值3.5～5.5 mmol/L）。經(jīng)積極搶救無效宣布臨床死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

于-20 ℃冰凍保存尸體，死后5 d 行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：右下腹見斜行瘢痕，其下可觸及一包塊（移植腎）。左前臂上段前側(cè)及外側(cè)分別見3.5 cm×2.0 cm、3.8 cm×2.5 cm 靜脈造瘺瘢痕。

尸體解剖：心臟質(zhì)量651 g，左心室壁厚1.7 cm，右心室壁厚0.3 cm，室間隔厚1.9 cm。左腎質(zhì)量84 g，大小為10.0 cm×5.8 cm×4.6 cm；右腎質(zhì)量79 g，大小為9.7 cm×6.0 cm×4.0 cm；雙腎表面及切面見彌漫性大小不一的囊腫，表面凹凸不平，皮髓質(zhì)變薄、界限不清（圖1A～B）。右側(cè)腹膜外見一11.5 cm×8.0 cm 包塊，其內(nèi)包裹一移植腎，移植腎質(zhì)量165 g，大小為11.5 cm×7.5 cm×4.6 cm，表面見散在點(diǎn)灶狀白色斑片病灶，切面皮髓質(zhì)界限欠清楚（圖1C～D）。余未見明顯異常。

圖1 自體雙腎和移植腎表面及切面大體所見Fig.1 Gross findings of the surfaces and sections of autologous and transplanted kidneys

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：左冠狀動脈前降支、左旋支及右冠狀動脈粥樣硬化，管腔狹窄Ⅰ～Ⅱ級；部分心肌細(xì)胞肥大，少數(shù)心肌纖維斷裂，局部心肌細(xì)胞排列紊亂；部分心肌嗜伊紅染色增強(qiáng)，肌質(zhì)凝聚，橫紋不清，可見心肌波浪樣變，間質(zhì)散在少量炎癥細(xì)胞浸潤，散在片灶狀纖維瘢痕（圖2A）。多數(shù)肺泡腔內(nèi)見均質(zhì)粉染水腫液，間質(zhì)血管擴(kuò)張、淤血。自體腎組織內(nèi)可見彌漫性大小不等的囊腔，囊壁被覆立方上皮并脫落入囊腔內(nèi)，部分囊腔內(nèi)充滿均質(zhì)粉染液；大部分腎實(shí)質(zhì)消失，囊腔之間的腎實(shí)質(zhì)內(nèi)未見腎小球結(jié)構(gòu)，多數(shù)腎小管萎縮、基底膜增厚（圖2B）。移植腎組織內(nèi)可見部分腎小球玻璃樣變和纖維化，部分毛細(xì)血管球萎縮，包曼氏囊增厚；部分腎小管變性壞死，上皮脫落，基底膜增厚，少數(shù)腎小管內(nèi)可見管型；間質(zhì)內(nèi)散在灶性淋巴細(xì)胞浸潤，小動脈管壁增厚，可見蔥皮樣改變（圖2C～D）。腦、心、脾、腎等器官小動脈硬化。

圖2 心臟、自體腎和移植腎的組織病理學(xué)改變（HE×100）Fig.2 Histopathological changes of the heart，autologous and transplanted kidneys（HE×100）

法醫(yī)病理學(xué)診斷：多囊腎，腎移植術(shù)后，腎移植排斥反應(yīng)；尿毒癥心肌病，冠狀動脈粥樣硬化（Ⅰ～Ⅱ級），急、慢性心肌缺血；全身多器官小動脈硬化；肺淤血、水腫。

1.3 鑒定意見

該男符合多囊腎病腎移植術(shù)后，因移植腎發(fā)生排斥反應(yīng)致慢性腎衰竭并急性進(jìn)展，同時出現(xiàn)尿毒癥心肌病、貧血、高鉀血癥等并發(fā)癥，終因多器官功能衰竭而死亡。

2 討論

多囊腎病是指以腎多發(fā)性囊腫為特征的一組疾病，是一種常見的遺傳相關(guān)性疾病，分為常染色體顯性遺傳多囊腎?。╝utosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）和常染色體隱性遺傳多囊腎?。╝utosomal recessive polycystic kidney disease，ARPKD），其中ADPKD 較多見，是一種潛在的致死性單基因疾病，人群患病率為1/1 000～1/400，多見于成人[1-2]。本例尸體檢驗(yàn)見死者雙腎表面及切面彌漫性大小不一的囊腫，表面凹凸不平，腎組織內(nèi)可見彌漫性大小不等的囊腔，囊壁被覆立方上皮并脫落入囊腔內(nèi)，部分囊腔內(nèi)充滿均質(zhì)粉染液，大部分腎實(shí)質(zhì)消失，囊腔之間的腎實(shí)質(zhì)內(nèi)未見腎小球結(jié)構(gòu)，多數(shù)腎小管萎縮、基底膜增厚，符合多囊腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

多囊腎病發(fā)病率高，預(yù)后差，危害極大，約有50%的患者在60 歲以后會發(fā)展至尿毒癥期，引起終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）[1，3]。腎替代治療是目前臨床常用的改善尿毒癥患者癥狀的治療方法，包括同種異體腎移植、血液透析和腹膜透析，其中同種異體腎移植是目前治療尿毒癥最有效的方法，但腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)是影響移植腎長期存活的首要獨(dú)立危險因素[4-5]。尤其是慢性排斥反應(yīng)，會導(dǎo)致慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF），嚴(yán)重?fù)p害移植腎的功能和受者的生活質(zhì)量[5]。根據(jù)臨床資料記載，本例中該男腎移植術(shù)后存在排斥反應(yīng)，血清肌酐進(jìn)行性上升，并出現(xiàn)眼瞼、雙下肢水腫，夜間胸痛伴憋氣，惡心，嘔吐，飲食差，睡眠差，小便量少，提示其移植腎可能存在慢性腎衰竭并發(fā)尿毒癥癥狀。尸體檢驗(yàn)見死者移植腎部分腎小球玻璃樣變和纖維化，部分毛細(xì)血管球萎縮，包曼氏囊增厚，部分腎小管變性壞死，上皮脫落，基底膜增厚，少數(shù)腎小管內(nèi)可見管型，間質(zhì)內(nèi)散在灶性淋巴細(xì)胞浸潤，小動脈管壁增厚，可見蔥皮樣改變，符合移植腎出現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)的病理學(xué)改變特征[5]。當(dāng)慢性腎衰竭患者受到某些因素刺激時可導(dǎo)致腎功能突然惡化。慢性腎衰竭急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]包括：（1）原患有慢性腎衰竭；（2）數(shù)日或數(shù)周內(nèi)血清肌酐較原基礎(chǔ)值升高50%和（或）肌酐清除率較前下降15%；（3）有明確的加重因素；（4）經(jīng)積極治療后，血清肌酐下降50%或肌酐清除率上升15%。結(jié)合本例病程具體情況，被鑒定人3 月14 日肌酐844.4 μmol/L，此后逐漸上升至死亡當(dāng)日達(dá)2 455.0 μmol/L，考慮移植腎存在急性腎損傷，但因缺乏輔助檢查，急性腎損傷的病因未明，可能與其沒有進(jìn)行有效的系統(tǒng)性治療導(dǎo)致體內(nèi)尿毒癥毒素蓄積有關(guān)。

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）常會引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括心血管疾病、高鉀血癥、貧血等，其中心血管疾病是最主要的并發(fā)癥，也是患者死亡的主要原因。尿毒癥心肌病是在慢性腎衰竭基礎(chǔ)上因血壓升高、容量負(fù)荷過重及內(nèi)毒素等因素導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂而出現(xiàn)的心肌病變，是CKD 患者心血管疾病并發(fā)癥病死率高的首要原因[4]。其病理特點(diǎn)主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大變性、心肌間質(zhì)纖維化、心室重塑，最終導(dǎo)致左心室肥厚、心臟功能失調(diào)，發(fā)生心力衰竭及心律失常[4，7]。本例死者心臟質(zhì)量651 g，左心室壁厚1.7 cm，右心室壁厚0.3 cm，室間隔厚1.9 cm，部分心肌細(xì)胞肥大，少數(shù)心肌纖維斷裂，局部心肌細(xì)胞排列紊亂，部分心肌嗜伊紅染色增強(qiáng)，肌質(zhì)凝聚，橫紋不清，可見心肌波浪樣變，間質(zhì)散在少量炎癥細(xì)胞浸潤，散在片灶狀纖維瘢痕。結(jié)合臨床病史，符合尿毒癥心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且出現(xiàn)了急性心肌缺血的改變[4]。另外，死者死亡當(dāng)日的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果示NT-proBNP＞45 000 pg/mL，血紅蛋白33 g/L，血糖2.5 mmol/L，K+濃度6.4 mmol/L，提示其存在心力衰竭[8]、重度貧血、低糖血癥、高鉀血癥，其中任何一種并發(fā)癥均可直接危及患者生命，同時重度貧血[9]、低糖血癥、高鉀血癥等會進(jìn)一步加重尿毒癥心肌病致急性心力衰竭，這些并發(fā)癥的出現(xiàn)更是加速了患者的死亡。