劉夏，鄭吉龍

1.上海市公安局 青浦分局刑事偵查支隊(duì)，上海 201700；2.中國刑事警察學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，遼寧 沈陽110035

1 案 例

1.1 簡要案情

丁某，女，28 歲，行走時(shí)被一側(cè)翻車輛撞倒后昏迷。入醫(yī)院急診科，查體：格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)為3 分，脈搏消失，雙側(cè)瞳孔直徑3 mm，對(duì)光反射消失。右側(cè)腦脊液耳漏。頸椎外固定后行氣管插管術(shù)，心肺復(fù)蘇15 min 后，體溫36.7℃，心率130次/min，血壓12.7/6.7kPa（95/50mmHg），動(dòng)脈血氧飽和度87%。入院后3 h 再次出現(xiàn)心搏驟停，搶救無效死亡。頭顱CT 示：腦干周圍高密度影（圖1A），枕骨大孔前緣至右側(cè)乳突骨折（圖1B）。

圖1 頭顱CTFig.1 Head CT

1.2 尸體檢驗(yàn)

體表檢查：頭面部左前額、左面部、鼻背多處軟組織挫傷，面積從0.2 cm×0.2 cm 到9.0 cm×7.0 cm。右側(cè)外耳道溢血，口唇黏膜破損。右側(cè)肩背部輕度挫傷。

尸體解剖：左前額頭皮下血腫，大腦表面彌漫性水腫，腦橋基底部硬腦膜外、硬腦膜下可見出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，延髓腹側(cè)及小腦扁桃體可見枕骨大孔壓跡，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)未見損傷。顱后窩枕骨大孔周圍可見環(huán)狀骨折，枕骨大孔前緣至右側(cè)乳突見骨折線，伴硬腦膜撕裂。右側(cè)鎖骨外側(cè)段骨折，斷端移位明顯。余器官未見明顯異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：腦橋挫傷出血、水腫，神經(jīng)根未見明顯變化，蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2 討論

2.1 斜坡骨折損傷機(jī)制

Clivus 是拉丁語中的“斜坡”，位于中央顱底后部，由枕骨和蝶骨構(gòu)成，臨近腦橋、顱神經(jīng)、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，有助于保護(hù)腦干和為顱骨穹隆提供機(jī)械支撐。斜坡骨表面被硬腦膜覆蓋，展神經(jīng)在斜坡前通過硬腦膜下間隙進(jìn)入海綿竇[1]。盡管斜坡位置較深，但易受相關(guān)骨折的影響，導(dǎo)致死亡率較高及預(yù)后生存較差的后果。

斜坡骨折可分為縱、橫、斜3 種類型，導(dǎo)致斜坡骨折的主要生物力學(xué)因素是靜態(tài)載荷，而不是動(dòng)態(tài)載荷[2]。斜坡位于頭顱中央顱底位置，易受到任何方向的作用力影響，巨大的暴力沖擊、頭顱過度旋轉(zhuǎn)及頸部過度屈伸可導(dǎo)致斜坡碎裂。在正面的鈍性暴力撞擊中，顱骨瞬間發(fā)生形變，冠狀面尺寸增大，導(dǎo)致斜坡縱向骨折，伴有硬腦膜撕裂。當(dāng)身體垂直方向（顱頂或腳）受到外力作用時(shí)，軸向力的傳遞會(huì)壓縮顳骨巖部和椎體之間的斜坡，從而造成縱向骨折；橫向作用和橫向壓縮頭顱可引起斜坡橫向骨折[3]。1968 年SIGHTS 首次提出基底動(dòng)脈嵌頓機(jī)制，由于慣性基底動(dòng)脈向前移動(dòng)被嵌頓入骨折裂縫，腦干和小腦將基底動(dòng)脈壓入裂隙夾閉動(dòng)脈，從而阻塞動(dòng)脈及其分支，動(dòng)脈夾閉部位和解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、撞擊方向及斜坡骨折的位置有關(guān)[4]。枕部受到撞擊與額部受到撞擊類似，但斜坡縱向骨折應(yīng)與蝶-枕軟骨結(jié)合癥相區(qū)別，基底動(dòng)脈可被嵌頓入本就存在的骨皮質(zhì)缺損中[5]。

本案例死者行走時(shí)被側(cè)翻車輛撞倒，解剖見枕骨大孔周圍環(huán)狀骨折，顱底斜坡斜行骨折線，另左前額、左面部損傷，考慮顱后窩環(huán)狀骨折和斜坡骨折與死者被撞后頭部過度伸展及額面部鈍性暴力撞擊有關(guān)，伴腦橋損傷和枕骨大孔疝形成。

2.2 斜坡骨折的損傷特點(diǎn)

重型顱腦損傷者中，斜坡骨折發(fā)生率為0.21%～0.56%，兒童和成人中均可發(fā)生，最常見于交通及高墜事故中[6]。OCHALSKI 等[7]報(bào)道了41 例（死亡10 例）斜坡骨折案例，其中斜行骨折19例（46.3%）、橫向骨折6例（14.6%）、縱向骨折16例（39%），年齡分布為18～84歲，斜坡骨折在顱腦損傷者中發(fā)生率為0.21%，在顱骨骨折中占2.3%。CORRADINO 等[8]在對(duì)斜坡骨折的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，3 000例顱腦損傷者中診斷為斜坡骨折的有17 例（0.56%）。MENKU 等[9]對(duì)2 500 例顱腦損傷者研究發(fā)現(xiàn)，診斷為斜坡骨折9 例（0.36%）。JOSLYN等[10]在2 000 例顱腦損傷者中診斷斜坡骨折11 例（0.55%）。2015 年，據(jù)加拿大蒙特利爾總醫(yī)院創(chuàng)傷中心的報(bào)道[11]，斜坡骨折中60%為斜向骨折，26.1%為縱向骨折，13.8%為橫向骨折，按骨折類型發(fā)生率依次為斜向骨折、縱向骨折和橫向骨折，與OCHALSKI 等[7]報(bào)道的斜坡骨折發(fā)生率結(jié)果相似。

斜坡骨折常伴有嚴(yán)重的顱腦損傷，同時(shí)累及血管、腦干和顱神經(jīng)損傷，死亡率較高?？v向類型的死亡率最高（67%～80%），與腦干、腦神經(jīng)和椎基底動(dòng)脈損傷有關(guān)，受累動(dòng)脈可以是近基底動(dòng)脈、遠(yuǎn)基底動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈交界處或單側(cè)椎動(dòng)脈；斜坡斜行和橫行骨折常與頸動(dòng)脈損傷有關(guān)，橫向斜坡骨折可伴有顱神經(jīng)及大腦前循環(huán)血管損傷，斜行骨折線一般從一側(cè)的鞍背側(cè)面延伸至對(duì)側(cè)巖枕裂區(qū)。斜坡骨折的血管并發(fā)癥包括頸動(dòng)脈海綿竇瘺、動(dòng)脈瘤和椎基底動(dòng)脈閉塞及動(dòng)脈夾層形成，可繼發(fā)腦梗死，CT 和計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（computer tomography angiography，CTA）影像學(xué)檢查有助于輔助診斷[12]。

本案例死亡原因?yàn)槟X橋損傷伴枕骨大孔疝形成，分析枕骨大孔前緣斜坡至右側(cè)乳突斜行骨折機(jī)制與車輛撞擊后頸部過度背伸及左額面鈍性暴力作用顱骨瞬間形變有關(guān)。斜坡骨折是一種既罕見又嚴(yán)重的損傷，通?；颊咴诘竭_(dá)醫(yī)院前已死亡，由于高死亡率和影像學(xué)檢查的滯后性，斜坡骨折在早期很難診斷，因此，對(duì)斜坡骨折伴疑似血管損傷的病例，應(yīng)直接行腦血管造影或磁共振血管造影檢查。斜坡骨折通常伴有腦干、血管和顱神經(jīng)損傷，可導(dǎo)致傷者立即死亡，因此，骨折損傷的預(yù)防措施也至關(guān)重要，這需要法醫(yī)充分了解斜坡骨折的損傷機(jī)制，同時(shí)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)重建也具有指導(dǎo)意義。