劉冬梅，汪茂文，夏文濤

司法鑒定科學研究院 上海市法醫(yī)學重點實驗室 司法部司法鑒定重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務平臺，上海200063

1 案 例

1.1 簡要案情

孫某，男，25 歲，某年3 月20 日因“頭痛伴耳鳴半年”至某市人民醫(yī)院就診，行腦血管造影后診斷為“左側(cè)多動脈供血動-靜脈瘺”，并于同年3 月27 日行左側(cè)動-靜脈瘺栓塞術(shù)，術(shù)中發(fā)生左側(cè)頸內(nèi)動脈遠端閉塞，術(shù)后發(fā)現(xiàn)左眼視物不能，醫(yī)院考慮系孫某對栓塞劑過敏引起眼內(nèi)炎所致，予激素沖擊等對癥治療后予以出院。

孫某認為經(jīng)治醫(yī)院在診療過程中存在醫(yī)療過錯，其左眼失明系醫(yī)方過錯行為直接導致，遂訴至當?shù)厝嗣穹ㄔ阂筚r償。為正確審理此案，法院委托本機構(gòu)對醫(yī)院在對孫某的診療過程中是否存在醫(yī)療過錯，如有過錯，該過錯與孫某左眼損害后果之間是否存在因果關(guān)系及原因力大小進行法醫(yī)學鑒定。

1.2 病史摘要

某年3 月20 日，孫某因“頭痛伴耳鳴半年”入住某市人民醫(yī)院。3 月22 日行腦血管造影示：左側(cè)椎動脈小腦下后動脈迂曲，向漏口供血，左側(cè)頸外動脈枕動脈向漏口供血明顯，診斷為“左側(cè)側(cè)竇區(qū)硬腦膜動-靜脈瘺”。3 月27 日行經(jīng)左側(cè)頸外動脈動-靜脈瘺栓塞術(shù)，術(shù)中再次造影明確枕動脈多支及腦膜中動脈供血動-靜脈瘺明顯，遂向瘺口處注入栓塞劑（Onyx 膠）。操作過程中發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動脈造影劑滯留，行右側(cè)頸內(nèi)動脈造影示：前交通支開放，血流供應左側(cè)大腦前、大腦中動脈，考慮左側(cè)頸內(nèi)動脈栓塞。再行左側(cè)頸內(nèi)動脈造影示：頸內(nèi)動脈遠端閉塞。立即予行微導管取栓，5 min 后拉出“血栓”。再次造影示：大腦中動脈分叉處似有“血栓”形成，較術(shù)前顯影差；遂再次微導管置入取栓。術(shù)畢造影顯示，95%瘺口阻塞，但椎動脈腦膜后動脈仍有瘺口，未做特殊處理。

術(shù)后孫某返回病房，訴左眼視物不能，查體發(fā)現(xiàn)“左眼瞳孔形態(tài)不規(guī)則、對光反射消失”等表現(xiàn)，眼科會診考慮為左眼動脈栓塞可能，分析系孫某對Onyx膠過敏致眼內(nèi)炎所致，予激素沖擊治療方案。

3 月29 日行CT 掃描示：左眶內(nèi)、眶上裂、視神經(jīng)管及海綿竇左側(cè)巖椎旁見多發(fā)線條樣金屬密度影。

4 月10 日眼科會診：左結(jié)膜中度充血，角膜水腫，前房可，房水閃輝陽性，虹膜紋理不清，晶體混濁，眼底視網(wǎng)膜水腫、淺脫離。B 超示：眼球內(nèi)異常回聲，性質(zhì)待定，視網(wǎng)膜淺脫離（左眼）。診斷：左眼球結(jié)膜炎，視神經(jīng)萎縮，視網(wǎng)膜脫離。

后孫某多次至外院就診，眼科檢查示“視力無光感、眼球固定、活動受限、視網(wǎng)膜缺血狀、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)萎縮”等，診斷為“眶尖綜合征、左眼外肌麻痹、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞”。

1.3 法醫(yī)學檢驗

1.3.1 眼科檢查

左眼視力無光感，睜閉眼自如，眼球向下方活動稍受限，余方向活動可，外斜25°（角膜映光法），角膜12 點鐘方向周邊見新生血管，瞳孔上移，形狀不規(guī)則，最大直徑4.0 mm，12 至3 點鐘方向虹膜后粘連，直接、間接對光反射均消失，玻璃體內(nèi)可見點狀棕色色素沉著，眼底視盤邊界模糊，色澤蒼白，杯盤比（cupdisc ratio，C/D）增大，視網(wǎng)膜呈萎縮改變。右眼無明顯異常改變。

1.3.2 閱片所見

3 月27 日某市人民醫(yī)院腦血管造影片（圖1）示：左側(cè)枕動脈分支、腦膜中動脈分支、椎動脈小腦下后動脈分支向左側(cè)側(cè)竇區(qū)硬腦膜動-靜脈瘺（lateral sinuses dural ateriovenous fistula，LSDAVF）供血，栓塞劑除向動-靜脈瘺區(qū)栓塞外，還向前方進入眼眶區(qū)，左側(cè)頸內(nèi)動脈造影顯示頸內(nèi)動脈栓塞，未見眼動脈顯影。

圖1 3 月27 日腦血管造影Fig.1 Cerebral angiography on March 27th

3 月29 日某市人民醫(yī)院頭顱CT（圖2）示：左眼眶內(nèi)區(qū)、眶上裂區(qū)、視神經(jīng)管處及海綿竇巖錐旁見多發(fā)線條樣高密度影，CT 值與骨質(zhì)密度基本相當，考慮為血管內(nèi)栓塞劑影。

圖2 3 月29 日頭顱CT 片F(xiàn)ig.2 CT image of the head on March 29th

1.3.3 鑒定意見

某市人民醫(yī)院在孫某的診療過程中存在醫(yī)療過錯，該過錯與孫某左眼視覺功能障礙之間存在因果關(guān)系（原因力大小考慮為主要原因）。

2 討論

硬腦膜動-靜脈瘺（dural ateriovenous fistula，DAVF）是指發(fā)生在硬腦膜及其附屬物的異常動-靜脈短路，其中發(fā)生于橫竇和乙狀竇的統(tǒng)稱為LSDAVF[1-2]。LSDAVF 的供血動脈主要為頸外動脈和（或）頸內(nèi)動脈的腦膜支，引流入單側(cè)或者雙側(cè)的橫竇和（或）乙狀竇，伴有或者不伴有皮層靜脈引流。其臨床表現(xiàn)復雜多樣，主要與靜脈引流的方向、流速、流量及瘺口所處的部位有關(guān)。常見癥狀有耳鳴、頭痛、顱內(nèi)壓升高、神經(jīng)功能障礙等。治療原則是永久、完全地閉塞瘺口，手術(shù)治療是安全有效的方法。近年來，隨著栓塞材料和技術(shù)的發(fā)展，介入栓塞治療越來越受到臨床青睞，被推崇為治療DAVF 的首選方案[3]。但同時也存在著栓塞程度不易掌握、誤栓后難以再通和費用昂貴等問題[4]。

顱內(nèi)血管網(wǎng)紛繁、復雜，血管之間存在大量的“危險吻合”，一旦介入手術(shù)操作不當，則可能造成誤栓[5]：（1）栓塞劑通過頸外動脈與頸內(nèi)動脈、椎動脈間“危險吻合”而引起相應的神經(jīng)功能缺失癥狀；（2）腦膜中動脈顳骨巖部后支參與同側(cè)面神經(jīng)血管供血，如誤栓可造成周圍性面神經(jīng)、動眼神經(jīng)麻痹；（3）栓塞劑通過頸外動脈與眼動脈間“危險吻合”，致眼動脈栓塞導致失明；（4）栓塞物通過動-靜脈瘺致引流靜脈栓塞，繼而發(fā)生梗死，如淺表的Sylvius 靜脈栓塞導致出血。臨床實踐中，腦血管病介入治療發(fā)生誤栓的報道[6-9]亦時有發(fā)生。

通常，該“危險吻合”在栓塞前不易在造影中發(fā)現(xiàn)，因而在栓塞過程中應注意觀察造影情況，尤其應注意頸外動脈與頸內(nèi)動脈、椎動脈之間存在的“危險吻合”，以免在栓塞頸外動脈分支時誤栓頸內(nèi)動脈或椎動脈重要分支，或者盡量將導管的頭端送至瘺口處再行超選擇性造影，注意調(diào)整微導管位置、進入供血動脈的深度，盡量避開正常血管分支，以免誤栓[10]。

本例中，根據(jù)孫某入院時的臨床表現(xiàn)和腦血管造影，其符合左側(cè)側(cè)竇區(qū)硬腦膜動-靜脈瘺的診斷，供血動脈主要為腦膜中動脈和枕動脈分支，醫(yī)方擬行介入栓塞治療符合診療原則。

孫某于栓塞術(shù)后即出現(xiàn)左眼視覺功能障礙的臨床表現(xiàn)，醫(yī)方在未行必要的鑒別診斷的情況下即考慮栓塞劑過敏所致眼內(nèi)炎缺乏依據(jù)。結(jié)合術(shù)后眼科表現(xiàn)及CT 結(jié)果，孫某符合DAVF 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)誤栓左眼動脈及其分支血管，引起眼球急性循環(huán)障礙，繼而導致視覺功能受損。分析誤栓發(fā)生的原因可能是：（1）腦動靜脈瘺為高血流的病變，術(shù)前血管造影時“危險吻合”難以顯影，且鑒定時復閱送檢的影像資料，術(shù)前造影確實未見“危險吻合”顯影；（2）醫(yī)方選取的操作角度不當，未將微導管的頭端盡量抵近瘺口，以致沒有避開造影時不能發(fā)現(xiàn)但實際存在的“危險吻合”；（3）在“危險吻合”已經(jīng)顯影的情況下，醫(yī)方疏于觀察且未能及時中止操作，而是繼續(xù)注入栓塞劑，使得大量栓塞劑通過“危險吻合”彌散到頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的分支血管，繼而進入頸內(nèi)動脈主干并發(fā)生閉塞。正是由于醫(yī)方存在術(shù)中觀察不仔細、操作不慎重、未盡到高度注意義務的過錯，導致誤栓了孫某的正常腦血管分支。雖然醫(yī)方盡量將彌散至頸內(nèi)動脈主干及大腦中動脈處的栓塞劑取出，避免了更為嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，但已經(jīng)彌散至眼動脈及其分支血管內(nèi)的栓塞劑則難以一一取出。因此認為，醫(yī)方的過錯與孫某左眼動脈誤栓并出現(xiàn)視覺功能障礙之間存在因果關(guān)系。

考慮到顱內(nèi)血管“危險吻合”客觀存在，有時也確實難以發(fā)現(xiàn)，且介入栓塞術(shù)本身固有技術(shù)上的困難和風險，即使醫(yī)方審慎操作，有時也難以完全避免誤栓后果的發(fā)生。故綜合分析，某市人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯系孫某視覺功能障礙的主要原因。