張盛宇，李豪喆，陳琛，張欽廷

司法鑒定科學(xué)研究院 司法部司法鑒定重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063

腦震蕩是指腦組織在生物機(jī)械力作用下發(fā)生的一系列復(fù)雜病理生理改變，即刻出現(xiàn)短暫且可恢復(fù)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，而常規(guī)影像學(xué)檢查沒有異常發(fā)現(xiàn)的一組臨床綜合征[1]。腦震蕩后綜合征繼發(fā)于腦震蕩，常見癥狀有頭痛、頭暈、疲乏、易激惹、失眠、注意力不集中、記憶損害等，癥狀可以持續(xù)幾個(gè)月甚至幾年，部分患者會遺留對大腦的持續(xù)性輕微損害和長期的認(rèn)知障礙而導(dǎo)致不良的預(yù)后[2]。在腦震蕩后綜合征的傷殘?jiān)u定中，因缺乏直接的腦影像學(xué)損傷證據(jù)，精神癥狀多為被鑒定人主觀陳述，以及賠償心理驅(qū)使下的夸大或偽裝癥狀行為，導(dǎo)致鑒定意見易受到各方詬病，對應(yīng)的重新鑒定案件亦呈明顯上升趨勢。本研究擬回顧司法鑒定科學(xué)研究院腦震蕩后綜合征的重新鑒定案例，分析鑒定意見不一致的原因，探討腦震蕩后綜合征評定要點(diǎn)和存在的分歧，以期提高鑒定意見的一致性，為司法鑒定實(shí)踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

2019年1月1日至2019年12月31日初次鑒定意見為“腦震蕩后綜合征”并在司法鑒定科學(xué)研究院進(jìn)行精神傷殘程度重新鑒定的案例合計(jì)77 例，排除既往有腦血管意外史或精神異常史以及傷后存在腦器質(zhì)性損害的情況2 例，入組分析合計(jì)75 例。

本研究通過司法鑒定科學(xué)研究院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用自制調(diào)查表對案例的鑒定信息進(jìn)行收集，內(nèi)容包括：（1）被鑒定人基本信息，如性別、年齡、民族、既往病史等；（2）病歷資料信息采集，如有無院前急救病歷、急診病歷、住院病歷、后續(xù)門診記錄，病歷中有無昏迷史、遺忘、頭皮血腫、腦震蕩診斷等；（3）鑒定中被鑒定人的主要癥狀表現(xiàn)；（4）相關(guān)輔助檢查結(jié)果；（5）重新鑒定申請?jiān)?、重新鑒定意見以及變更鑒定意見的理由等。

采用SPSS 22.0 軟件（美國IBM 公司）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以頻數(shù)及構(gòu)成比描述各項(xiàng)目分布情況。

2 結(jié)果

2.1 被鑒定人基本信息

75 例腦震蕩后綜合征重新鑒定案例的被鑒定人均為漢族。其中男性28 例，女性47 例，年齡最小者22 歲，最大者73 歲，平均年齡（49.38±12.46）歲。受傷至重新鑒定的平均時(shí)間為（538.21±126.32）d，兩次鑒定平均間隔時(shí)間為（295.90±106.23）d。

2.2 病歷資料信息

75 例腦震蕩后綜合征重新鑒定案例中，有院前急救病歷58 例（77.33%），有急診病歷74 例（98.67%），有住院病歷56 例（74.67%）。出院后因神經(jīng)癥樣癥狀而有后續(xù)醫(yī)療記錄者43 例（57.33%），其中有精神科復(fù)診史者24 例（32.00%），精神科平均復(fù)診次數(shù)（1.85±0.81）次。

病歷資料中有關(guān)昏迷史的記錄情況詳見表1。

表1 病歷資料中有關(guān)昏迷史的記錄情況Tab.1 Records about the history of coma in the medical document ［n（%）］

病歷資料中記載有逆行性遺忘者26 例，無逆行性遺忘者3 例，未記錄者46 例。有明確頭皮血腫記錄者56 例，無頭皮血腫者1 例，未記錄者18 例。有明確腦震蕩診斷者51 例，無腦震蕩診斷者24 例。

2.3 鑒定檢查主要癥狀表現(xiàn)及輔助檢查

鑒定檢查中被鑒定人主要癥狀有頭痛、頭暈、睡眠障礙、疲乏、煩躁易怒、記憶力減退和注意力不集中（表2）。

表2 被鑒定人鑒定檢查主要癥狀表現(xiàn)Tab.2 The main symptoms of appraisee in appraisal examination（N=75）

75例被鑒定人均接受腦電圖檢查，其中正常44例（58.67%），邊緣性異常[3]9例（12.00%），輕度異常[3]21例（28.00%），不配合1例（1.33%）。

事件相關(guān)電位檢查合計(jì)52 例，正常16 例（30.77%），邊緣性異常7 例（13.46%），輕度異常8 例（15.38%），中度異常7 例（13.46%），不配合12 例（23.08%），不能識別2 例（3.85%）。

2.4 重新鑒定申請?jiān)?/h3>

重新鑒定申請?jiān)蚣姺睆?fù)雜，且同一案件可有多種申請?jiān)?，?jīng)歸納概括后主要分為以下4 類：（1）對昏迷史認(rèn)定存疑共有46 例，包括院前急救病歷明確記載無昏迷、昏迷史疑似添加涂改、昏迷史記錄前后矛盾及旁證證明無昏迷史；（2）對精神癥狀可信度存疑合計(jì)18 例，其中包括癥狀多為自述主觀性過強(qiáng)、無后續(xù)復(fù)診記錄癥狀可信度欠佳、鑒定時(shí)缺乏輔助檢查；（3）認(rèn)為腦震蕩后綜合征不構(gòu)成傷殘22 例，其中包括影像學(xué)檢查未見顱內(nèi)器質(zhì)性損害、不符合《上海司法鑒定協(xié)會首屆法醫(yī)臨床專業(yè)委員會會議紀(jì)要》[4]；（4）對原鑒定程序或原鑒定機(jī)構(gòu)有異議15 例，包括原鑒定為單方面委托、原鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)存疑、原鑒定機(jī)構(gòu)因虛假鑒定被處罰。

2.5 重新鑒定意見及變更意見的理由

所有重新鑒定意見中，維持原鑒定意見28 例（37.33%），與原鑒定意見不一致47 例（62.67%）。其中不構(gòu)成精神傷殘7 例（9.33%），因委托方未就鑒定機(jī)構(gòu)要求對昏迷史進(jìn)行認(rèn)定，故出具重新鑒定意見為“若傷后有昏迷史則構(gòu)成十級傷殘；若傷后無昏迷史則不構(gòu)成傷殘”40 例（53.33%）。

維持原鑒定意見的28例案件中，病歷資料中26例明確記載有昏迷史，2 例昏迷史記錄前后不一致，但鑒定機(jī)構(gòu)要求委托方進(jìn)一步核實(shí)昏迷史情況后，經(jīng)委托方認(rèn)定有昏迷史。21例有明確頭皮血腫記錄，20例有腦震蕩診斷，25 例有后續(xù)復(fù)診記錄或精神科就診記錄。

不構(gòu)成精神傷殘的7 例案件中，變更鑒定意見的理由包括：病歷資料缺乏昏迷史記錄1 例；病歷資料明確記錄無昏迷史4 例；昏迷史記錄前后矛盾2 例，其中1 例有證人和視頻證明其無昏迷且鑒定檢查不配合，另1 例鑒定檢查時(shí)承認(rèn)事發(fā)時(shí)頭部未受傷。

需法院認(rèn)定昏迷史后方能認(rèn)定是否構(gòu)成十級傷殘的40例案件中，病歷資料有關(guān)昏迷史不一致者38例，昏迷史有涂改或添加者2 例。

3 討論

在人體損傷賠償糾紛中，由于腦震蕩后綜合征的癥狀表現(xiàn)主要來源于患者的主觀體驗(yàn)和暴露，現(xiàn)有的輔助檢查又難以提供客觀的診斷依據(jù)，使得其傷殘?jiān)u定在法醫(yī)精神病學(xué)行業(yè)中爭議較大，本研究中重新鑒定申請?jiān)蛞喽嗑劢褂诖?。雖然在2014 年頒布的《道路交通事故受傷人員精神傷殘?jiān)u定》（SF/Z JD0104004—2014）中明確了“腦震蕩后綜合征明顯影響日常生活、工作等，最高可評定為十級傷殘”，然而在鑒定實(shí)踐中該條款存在被濫用情形。各省市對上述情況的應(yīng)對各有不同，如江蘇省司法廳和湖北省司法鑒定協(xié)會均發(fā)文規(guī)定腦震蕩不予評定傷殘等級或腦震蕩后綜合征原則上不應(yīng)評殘[5-6]；上海市司法鑒定協(xié)會則發(fā)文列明了腦震蕩后綜合征傷殘?jiān)u定要求[4]，其中對于病歷資料中昏迷史記錄及后續(xù)復(fù)診記錄等情形均予以了更為明確且嚴(yán)格的限制。

在腦震蕩后綜合征傷殘?jiān)u定中，是否符合腦震蕩的診斷系評殘的先決條件，因此相關(guān)的病歷資料則顯得尤為關(guān)鍵。現(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）》和《ICD-10 精神與行為障礙分類》中對腦震蕩后綜合征的臨床表述均提及頭部外傷致不同程度的意識障礙。本研究發(fā)現(xiàn)，對于昏迷史的記載在不同的診療時(shí)期差異較為明顯。大部分院前急救病歷對昏迷史的有或無均有相應(yīng)記錄，其中明確記載無昏迷的比例更高達(dá)67.24%。院前急救病歷作為傷后第一手的病歷資料，受外界因素影響相對輕微，可靠性較高，然而在腦震蕩后綜合征傷殘?jiān)u定中往往被忽視。急診病歷則大相徑庭，明確記載有昏迷史比例達(dá)59.46%，另有13.51%是以“自述有昏迷史”的形式進(jìn)行記錄，由于急診病歷多為手寫的特殊性，還有少部分存在涂改添加的情況。以上情況需引起鑒定人足夠的重視和警惕。

本研究中被鑒定人對癥狀描述主要集中在煩躁易怒、自感記憶力下降、頭痛、頭暈、睡眠障礙上，基本符合現(xiàn)行有效的癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)。趙淑敏等[7]對精神?？漆t(yī)院就診的150 例腦震蕩后綜合征患者的癥狀表現(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)癥狀發(fā)生率較高的依次為頭痛、頭暈、精力下降、苦悶、惡心或胃部不適、睡眠不佳、對事物不感興趣、獨(dú)處時(shí)很緊張等，發(fā)生率在25%～57%。金鉑等[8]對神經(jīng)外科就診的腦震蕩后綜合征患者研究發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀發(fā)生率較高的依次為頭痛、健忘、眩暈和惡心，但癥狀多發(fā)生在傷后1 個(gè)月內(nèi)，后隨著時(shí)間延長而降低。牛越等[9]研究表明，腦震蕩后1個(gè)月、3個(gè)月和6 個(gè)月腦震蕩后綜合征發(fā)病率分別為57.1%、33.9%和8.93%，且隨著時(shí)間的延長發(fā)病率越來越低。國外亦有研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，50%以上的腦震蕩后綜合征患者，其大部分癥狀可在3 個(gè)月內(nèi)康復(fù)，僅有5%～15%的患者在傷后癥狀持續(xù)時(shí)間會超過18 個(gè)月。與國內(nèi)外研究相比，本研究的被鑒定人在受傷1年以上后主訴陽性癥狀百分比明顯較高，除了研究對象存在偏倚外，亦不能排除被鑒定人為達(dá)到評殘目的有意裝壞或夸大癥狀的可能。筆者在鑒定實(shí)踐中亦發(fā)現(xiàn)，部分腦震蕩后綜合征評殘案例中，被鑒定人多為機(jī)械式陳述和羅列癥狀，且有較為固定的模式，有甚者連舉例內(nèi)容均雷同，僅少數(shù)被鑒定人能夠深刻描述癥狀表現(xiàn)、內(nèi)心體驗(yàn)及對生活、工作的影響。對此，鑒定人在精神檢查時(shí)不能單純以結(jié)構(gòu)性訪談進(jìn)行癥狀挖掘，更多應(yīng)以半結(jié)構(gòu)化訪談方式進(jìn)行自由問詢，以期讓被鑒定人能夠主動(dòng)暴露癥狀并甄別其癥狀可信與否。此外，傷后的復(fù)診記錄或許能對癥狀的可信度提供一定參考，上海市司法鑒定協(xié)會要求傷后因癥狀復(fù)診達(dá)6 個(gè)月，且每月復(fù)診1 次的評定條件可能正基于此。本研究發(fā)現(xiàn)被鑒定人傷后因癥狀復(fù)診率僅為57.33%，其中精神科復(fù)診率僅為32.00%，平均復(fù)診次數(shù)低于2 次。上述數(shù)據(jù)可從側(cè)面反映出腦震蕩后綜合征癥狀嚴(yán)重程度不一，預(yù)后差異明顯，鑒定人在癥狀認(rèn)定時(shí)需結(jié)合其病歷資料綜合判斷。

面對以上情況，如何能客觀可靠地測量腦震蕩癥狀顯得尤為重要，ODDY 等[12]研究設(shè)計(jì)了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的腦震蕩癥狀問卷；GOUVIER 等[13]在該問卷的基礎(chǔ)上劃分了癥狀的等級評分和維度。KING 等[14]編制了一個(gè)精簡而有效的Rivermead 腦震蕩后綜合征問卷。遺憾的是，國內(nèi)相關(guān)研究仍相對較少，對于以上量表在鑒定實(shí)踐中的適用性值得進(jìn)一步研究和期待。

本研究發(fā)現(xiàn)，少部分被鑒定人的腦電生理檢查出現(xiàn)陽性結(jié)果，符合《ICD-10 精神與行為障礙分類》中腦震蕩后綜合征的相應(yīng)描述：“仔細(xì)評價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查（腦電圖、腦干誘發(fā)電位、腦影像、眼球震顫成像）有可能發(fā)現(xiàn)癥狀的客觀依據(jù)，但往往為陰性結(jié)果。”郭曉寧等[15]于2006 年在對120 例臨床診斷為腦震蕩患者腦電圖研究中發(fā)現(xiàn)異常率高達(dá)為82.5%，提示大部分腦震蕩患者腦功能狀態(tài)確有異常。近幾年來腦影像學(xué)及腦電生理技術(shù)在腦震蕩后綜合征的發(fā)生機(jī)制上取得了相當(dāng)?shù)某晒瑖鴥?nèi)通過靜息態(tài)功能磁共振研究[16-17]發(fā)現(xiàn)，腦震蕩后綜合征患者存在局部顱腦結(jié)構(gòu)功能紊亂，但整體腦網(wǎng)絡(luò)功能并未發(fā)生改變。李豪喆等[18]研究發(fā)現(xiàn)，腦震蕩后綜合征患者P300 的波幅與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。陶僅德等[19]發(fā)現(xiàn)P300 能客觀地反映腦震蕩患者的認(rèn)知功能受損程度。雖然腦震蕩后綜合征目前尚缺乏客觀腦損傷的常規(guī)直接影像學(xué)證據(jù)，但前述功能影像學(xué)和腦電生理學(xué)研究結(jié)果表明，此類患者的確存在腦器質(zhì)性損害，腦電生理和功能影像學(xué)檢查或能在今后傷殘?jiān)u定中提供更大的助力。

筆者認(rèn)為，腦震蕩后綜合征不予評殘雖有能杜絕此類案件的鑒定亂象，但并不利于保護(hù)真正患者的合法權(quán)益，規(guī)范和嚴(yán)格地把控評殘條件顯得更為科學(xué)。在此類案件傷殘?jiān)u定中，應(yīng)全面審查病歷資料，嚴(yán)格遵循腦震蕩后綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)心甄別癥狀的真?zhèn)?。此外，探索具有較高信效度的癥狀評定量表，并進(jìn)一步將腦影像學(xué)和腦電生理研究成果轉(zhuǎn)化成鑒定規(guī)范和方法，也有利于客觀、準(zhǔn)確地評價(jià)此類被鑒定人的傷殘程度。